27 березня, 2015
Несахарный диабет
Поскольку организм человека содержит очень большое количество воды, регуляция водного обмена имеет чрезвычайно большое значение, а ее нарушение ведет к очень серьезным заболеваниям. Организм мужчины содержит 60% воды, женщины – 50%, т.е. на 10% меньше, из-за преобладания у них жировой ткани, включающей приблизительно 10% воды, тогда как мышечная ткань, более развитая у мужчин, содержит до 75% воды.
Общее содержание воды в организме человека обеспечивается балансом ее поступления и выведения. В среднем человек с питьем, продуктами питания и в результате окисления углеводов и жиров получает примерно 2,5 л воды в сутки и столько же выводит с мочой, калом, за счет испарения, потоотделения, дыхания.
Ответственным за регуляцию этого баланса является антидиуретический гормон (АДГ), который вырабатывается в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамической области головного мозга, связывается со специфическим белком нейрофизином и в составе нейросекреторных гранул по аксонам спускается через срединное возвышение в заднюю долю гипофиза, где и хранится, выделяясь по мере необходимости в кровоток. Максимальное количество этого гормона содержится в крови человека ранним утром, минимальное – в послеобеденное время.
АДГ в норме и патологии
Рецепторы антидиуретического гормона V1 и V2 находятся в почечных канальцах. Воздействуя на V2-рецепторы, АДГ активирует цАМФ и протеинкиназу, что повышает гидроосмотический ток воды из просвета канальцев через клетки собирательных трубочек в интерстициальное пространство мозгового слоя почек, т. е. обеспечивает ее реабсорбцию.
V1-рецепторы реагируют только на очень большое содержание АДГ в крови и через активацию простагландина Е2 и простациклина, обладающих противоположным антидиуретическим эффектам АДГ действием, уменьшают его активность, но вызывают резкое сужение сосудов, о чем надо помнить при использовании этого гормона в качестве лечебного средства.
Основным регулятором секреции АДГ являются осморецепторы, реагирующие на колебания эффективной осмолярности плазмы (осмотического давления). Повышение осмотического давления стимулирует осморецепторы сосудистого сплетения гипоталамуса, меняя объем осморецепторных клеток и электрическую активность нейронов, аксоны которых достигают супраоптических и паравентрикулярных ядер, секретирующих АДГ, возбуждая жажду. При адипсии (утрата чувства жажды) повышение уровня АДГ в крови не препятствует неконтролируемой потере жидкости и гипернатриемии. Порог осмотического давления, превышение которого стимулирует секрецию АДГ, составляет 280 мосм/кг.
Кроме того, секреция АДГ регулируется объемом крови, колебания которого изменяют растяжение волюморецепторов легочных вен, нервные импульсы от которых через блуждающие нервы и ретикулярную формацию головного мозга достаточно эффективно влияют на степень активности выделения АДГ ядрами гипоталамуса. Секреция АДГ повышается уже при падении внутрисосудистого объема на 10%, при этом снижается и осмотический порог секреции АДГ, а при возрастании внутрисосудистого объема осмотический порог секреции АДГ также повышается.
В регуляции секреции АДГ принимают активное участие барорецепторы каротидного синуса и дуги аорты, реагируя на изменение кровяного давления. Так, острая кровопотеря резко повышает секрецию АДГ, что является одним из факторов, способствующих нормализации гемодинамических нарушений.
Стимулируют выработку АДГ ядрами гипоталамуса ацетилхолин, ангиотензин II, β-адренергические агонисты, никотин, барбитураты, наркотические вещества, а ингибируют – α-адренергические агонисты, этанол, сосудосуживающие средства, литий, демеклоциклин, винбластин, простагландин Е2, простациклин, предсердный натрийуретический пептид, антагонисты наркотиков.
Несахарный диабет – заболевание, характеризующееся нарушением водного обмена, основными признаками которого являются полиурия, жажда, полидипсия, гипернатриемия (симптомы – слабость, сонливость, спутанность сознания, угнетение дыхания, судороги), гиперосмолярность плазмы, гипоосмолярность мочи, потеря массы тела, отсутствие потливости, уменьшение слюноотделения, головные боли, эмоциональная неуравновешенность.
В тяжелых случаях объем выделяемой за сутки мочи может достигать 40 л, при этом цвет мочи почти не отличается от воды.
Типы несахарного диабета
Выделяют три разновидности несахарного диабета, в основе которых лежат разные патогенетические механизмы, что, естественно, влечет за собой необходимость использования различных лечебных подходов при ведении больных в медицинских учреждениях.
Несахарный диабет, обусловленный снижением или прекращением секреции АДГ, называется центральным, или нейрогенным. Наиболее частой причиной его возникновения являются патологические процессы в головном мозге, напрямую поражающие гипоталамическую область или нарушающие целостность гипоталамо-гипофизарного тракта. Это могут быть опухоли гипоталамуса, гипофиза (при условии их супраселлярного роста) и парагипофизарной области (чаще краниофарингиомы), хирургические операции на этих областях головного мозга, инфекции (менингоэнцефалит, энцефалит), синдром «пустого турецкого седла».
Причиной несахарного диабета центрального типа могут быть сосудистые изменения в головном мозге (аневризмы) или некроз гипофиза и его воронки вследствие обильного кровотечения во время родов (синдром Шихана).
Иногда причиной такого типа несахарного диабета могут быть аутоиммунные факторы (наличие антител к нейронам гипоталамуса, реже – к АДГ) или генетические дефекты, существование которых подтверждается наличием семейных форм этого заболевания, а также синдрома Вольфрама – сочетания сахарного и несахарного диабетов, глухоты и атрофии зрительного нерва.
Несахарный диабет, вызванный снижением или отсутствием чувствительности почечных канальцев к нормальному по качеству и количеству АДГ, называется «нефрогенным». Он может носить наследственный характер: описано около 60 мутаций V2-рецепторного гена, вследствие чего V2-рецептор не способен реагировать выработкой цАМФ на воздействие даже высокого уровня АДГ крови; существует также генетически обусловленное отсутствие чувствительности к АДГ апикальных мембран водных каналов собирательных трубочек почек. Нефрогенный несахарный диабет также может быть обусловлен хроническими заболеваниями почек (пиелонефрит, амилоидоз, хроническая почечная недостаточность различного генеза), приемом препаратов лития, демеклоциклина, фуросемида, метаболическими нарушениями (гипокалиемия, гиперкальциурия, глюкозурия).
При вышеописанных типах несахарного диабета первичной является полиурия, а жажда и полидипсия вторичны.
Третий тип несахарного диабета – дипсогенный – развивается вследствие селективного раздражения центров жажды обычно опухолями гипоталамуса или вследствие хирургического вмешательства, при этом секреция АДГ может быть ненарушенной, жажда и полидипсия первичны, а полиурия вторична.
Дифференциальная диагностика
Многообразие этиологических причин несахарного диабета и особенности патогенеза его различных форм, диктующие необходимость различного подхода к лечебным мероприятиям при этой патологии, требуют проведения тщательной дифференциальной диагностики. Известно, например, что препараты АДГ показаны при центральном характере несахарного диабета, но не эффективны при нефрогенной и противопоказаны из-за риска отека мозга при дипсогенной форме заболевания.
В качестве дифференциально-диагностического теста в клинической практике наиболее успешно используется так называемый дегидратационный тест, который позволяет дифференцировать нефрогенный и центральный несахарный диабет от дипсогенного и психогенной полидипсии, т. е. повышенной жажды, полидипсии и полиурии у больных с психическими нарушениями, у которых изменений секреции АДГ и чувствительности к нему нет.
Проба заключается в том, что больные под обязательным постоянным наблюдением (во избежание приема жидкости тайком) лишаются любой жидкости на 6-18 ч. У больных с резко повышенным диурезом для оценки результата пробы требуется меньше времени, поэтому ее начинают обычно в 6 ч утра. Если же диурез менее 10 л в сутки или подозревается наличие психогенной полидипсии, то пробу начинают с вечера, так как стимуляция секреции АДГ у таких больных может наступить только через 15-18 ч. Во время проведения дегидратационного теста каждый час измеряются масса тела, осмотическое давление плазмы и мочи, объем мочи, содержание натрия в плазме и моче.
Если за время проведения пробы больной потерял более 3% массы тела, осмотическое давление плазмы превысило 300 мосм/кг, осмотическое давление мочи не увеличивается более чем на 30 мосм/кг на протяжении 3 последующих часов, а ее объем существенно не уменьшается, пробу прекращают, а психогенную полидипсию и дипсогенный несахарный диабет исключают. Далее больному вводят подкожно 2 мкг десмопрессина или эндоназально 20 мкг этого же препарата в течение 2-3 дней. Если полиурия и полидипсия быстро уменьшаются, показатели осмолярности плазмы и содержания в ней натрия снижаются, а в моче увеличиваются, это свидетельствует о центральном типе несахарного диабета, если же эффект десмопрессина отсутствует – имеет место нефрогенный несахарный диабет.
Психогенная полидипсия отличается от дипсогенного несахарного диабета отсутствием ночных мочеиспусканий, наличием спонтанных ремиссий, значительным колебанием уровней полидипсии и полиурии в разные дни.
При центральном и дипсогенном несахарном диабете больному в обязательном порядке следует произвести компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга с целью выявления и последующего специализированного лечения патологии, являющейся причиной этих форм несахарного диабета.
При нефрогенном несахарном диабете необходима консультация квалифицированного нефролога, при выявлении патологии – соответствующее лечение.
Лечение дипсогенного несахарного диабета и психогенной полидипсии – только этиологическое, препараты АДГ, как и при нефрогенном несахарном диабете, не показаны.
Лечение
Лечение нефрогенного несахарного диабета заключается в назначении тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид до 0,2 г/сут в два приема после еды, при длительном лечении – 2-3 раза в неделю), которые при несахарном диабете обладают парадоксальным эффектом – усиливают реабсорбцию воды в проксимальной части нефрона и угнетают активность центра жажды. Тиазидные диуретики при нефрогенном несахарном диабете хорошо сочетать с калийсберегающими диуретиками, которые, действуя на дистальную часть почечных канальцев, усиливают выведение ионов натрия и уменьшают выведение ионов калия. Калийсберегающий диуретик амилорид назначают обычно по 4 таблетки (20 мг) в сутки; может быть использован амилозид (50 мг гидрохлортиазида и 5 мг амилорида в одной таблетке). Положительный эффект при нефрогенном несахарном диабете можно получить при назначении активных нестероидных противовоспалительных препаратов, которые, воздействуя на поступление солей в дистальные канальцы почек, уменьшают объем и увеличивают осмолярное давление мочи. Препаратами выбора в этих случаях могут быть индометацин по 100-150 мг в 3 приема после еды, запивать молоком, ибупрофен по 2 таблетки (0,2 г в 1 таблетке) 3 раза в день (первый прием до еды, запить чаем, следующие – после еды).
Лечение несахарного диабета центрального типа предусматривает постоянное использование аналогов АДГ или препаратов, усиливающих секрецию и активность эндогенного АДГ.
При легкой форме несахарного диабета лечение может начинаться с назначения хлорпропамида в дозе 0,1-0,4 г/сут, который повышает как секрецию, так и активность АДГ, или клофибрата в дозе 500 мг 4 раза в сутки, усиливающего секрецию АДГ. Указанные препараты можно комбинировать.
В более тяжелых случаях несахарного диабета центрального типа используются аналоги АДГ, действующим началом которых является десмопрессин.
В отличие от АДГ, его аналоги действуют только на V2-рецепторы почечных канальцев, т. е. даже при передозировке не вызывают сужения сосудов.
Положительный эффект аналогов АДГ при несахарном диабете центрального типа проявляется обычно очень быстро, уже через 15-30 мин после инъекции, закапывания в нос, приема капель сублингвально или проглатывании таблеток, действие длится примерно 8 ч, но чувствительность к этим препаратам, а значит, и необходимая суточная доза – индивидуальна. В среднем это 10-20 мкг десмопрессина в сутки для взрослых и 5-10 мкг для детей, которые вводятся в 2-3 приема.
Контроль эффективности лечения – объем и удельный вес мочи, осмолярность плазмы крови. При передозировке препарата отмечаются головные боли, задержка жидкости и гиперосмолярность плазмы крови.
Прогноз заболевания при условии своевременности и правильности установления диагноза, этиологичеки и патогенетически обоснованного лечения вполне удовлетворительный.