27 березня, 2015
Диагностика и лечение узловых форм зоба
Пожалуй, ни одна из проблем современной медицины не вызывала столько споров и дискуссий, как заболевания щитовидной железы. Актуальность этого вопроса в Украине повысилась после аварии на Чернобыльской АЭС. В настоящее время количество операций на щитовидной железе достигает
10-12 тысяч в год. Около 80-85% этих операций проводится по поводу узловых форм зоба. Несомненно, что выполнение любого оперативного вмешательства имеет свои положительные и отрицательные стороны, которые требуют всесторонней оценки и обсуждения.
Заболевания щитовидной железы впервые описаны знаменитым римским врачом Галеном во ІІ веке до нашей эры. О важной роли этого органа в жизнедеятельности человека догадывались еще в глубокой древности. Ему приписывали способность устанавливать телесное равновесие. Не случайно скульпторы Эллады изображали богиню плодородия Геру с зобом на шее, т. е. увеличенной щитовидной железой.
Узловой зоб является весьма распространенным заболеванием щитовидной железы. Вероятность развития данной патологии в течение жизни в среднем составляет 5-10%, а заболеваемость – 30-40 на 100 тыс. населения.
Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы, включающее такие заболевания, как узловой коллоидный зоб, аденома, хронический тиреоидит, киста, рак, дермоид, туберкулез, метастазы рака другой локализации. Понятие «многоузловой зоб» целесообразно использовать при выявлении в щитовидной железе двух и более узлов. Наиболее частым заболеванием, при котором формируются узловые образования, является коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб (до 90%), который не относится к опухолям щитовидной железы.
Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация щитовидной железы. Пальпируемые тиреоидные узлы определяют у 5% женщин и 1% мужчин, проживающих в йододефицитных регионах мира. Выявляемость узлов щитовидной железы при ультразвуковом исследовании среди всего населения у женщин и лиц пожилого возраста составляет 19-67%, при этом среди всех клинически значимых образований тиреоидный рак может быть обнаружен в 5-10% наблюдений.
Использование современных методов визуализации значительно повысило количество выявляемых очаговых органических изменений щитовидной железы. Почти у 1/3 женщин в возрасте старше 30 лет могут отмечаться те или иные очаговые изменения тиреоидной ткани при ультразвуковом исследовании. Частота выявления узлового зоба у женщин в возрасте старше 50 лет по данным пальпации составляет 21%, ультразвукового исследования – 67%, аутопсии – 50%.
Патогенетические факторы узлового коллоидного зоба
Клиническую картину заболеваний щитовидной железы во многом определяют изменения ее структуры. Значительная морфологическая перестройка железистой ткани происходит при йодной недостаточности. Йод необходим для образования тиреоидных гормонов. При снижении их секреции в результате недостатка йода по системе обратной связи повышается продукция тиреотропного гормона, что и приводит к объемному увеличению щитовидной железы. Структурные изменения могут вызываться и другими специфическими и неспецифическими струмогенами, соединениями, повреждающими ткань железы и нарушающими ее функцию. Тиреоидная трансформация часто обусловлена техногенным загрязнением атмосферы. К струмогенам относят ряд химических элементов и соединений: марганец, хлор, цинк, окись углерода, бензол. Струмогенное влияние оказывают некоторые лекарственные средства, провоцирующие развитие истинной патологии щитовидной железы; к ним относятся β-адреноблокаторы, кордарон, литий, сульфаниламидные препараты.
Хронический йодный дефицит, приводящий к снижению интратиреоидной концентрации йода, является одной из причин развития узлового коллоидного зоба. В патогенезе формирования зоба важную роль играет аутокринная продукция факторов роста и активация ангиогенеза, в результате чего происходит гиперплазия тиреоцитов. При этом часть клеток, обладающих высокой пролиферативной активностью, спустя годы могут превращаться в узловое образование, окруженное собственной капсулой. Процесс узлообразования, как правило, не ограничивается одним участком щитовидной железы или долей, вследствие чего возникает многоузловой зоб.
Диагностика узловых форм зоба
Основной вопрос, который стоит перед хирургом-эндокринологом при обследовании больного с узловым зобом, – это определить показания к выполнению оперативного вмешательства либо консервативного лечения и наблюдения. Принятие решения основывается на трех основных диагностических критериях, определяющих выбор метода лечения:
• объективная оценка возможности малигнизации;
• наличие местных компрессионных осложнений и косметических изменений;
• оценка клинических и субклинических нарушений тиреоидной функции.
К сожалению, некоторые врачи по-прежнему придерживаются чрезмерно активной тактики в отношении больных с узловым зобом, рекомендуя практически всем пациентам хирургическое лечение. Другой крайностью является излишнее количество малоинформативных исследований, нередко назначаемых без достаточных оснований, что обусловливает сложность и высокую стоимость обследования больного.
Необходимо подчеркнуть, что анамнез и данные физикального исследования имеют большое значение при обследовании пациента. Важна информация о наличии заболеваний щитовидной железы у родственников, отмечались ли в прошлом у пациента какие-либо другие заболевания шеи, какое лечение назначалось. Необходимо оценивать размеры шеи, обращать внимание на осиплость голоса, дисфонию, дисфагию, одышку. При пальпации щитовидной железы следует учитывать расположение, плотность, размеры узлового образования, болезненность в области шеи, наличие шейной лимфоаденопатии. Необходимо обращать внимание на наличие симптомов гипер- или гипотиреоза.
В общей популяции населения Украины ультразвуковой метод исследования (УЗИ) щитовидной железы является основным скрининговым тестом. УЗИ – наиболее объективный метод оценки числа и размеров узлов в щитовидной железе. Метод позволяет с большой долей вероятности уточнить субъективные данные пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента очаговых поражений. При квалифицированном исполнении результаты УЗИ позволяют не только установить диагноз, но и в дальнейшем осуществлять контроль эффективности лечения. Применение УЗИ абсолютно безвредно для больного, персонала и окружающей среды, широко доступно и достаточно экономично.
Протокол УЗИ должен содержать информацию о топографии щитовидной железы, размерах, структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях с описанием их расположения, эхоструктуры, а также размеров и эхоструктуры регионарных лимфатических узлов. Заключение УЗИ не тождественно клиническому или морфологическому диагнозу и, несомненно, должно быть интерпретировано эндокринологом и хирургом, т. к. вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разными специалистами составляет 10-30%. Информативность и воспроизводимость метода в значительной степени зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача.
При большинстве образований щитовидной железы клинические симптомы отсутствуют, однако это не исключает их злокачественности, а риск наличия рака одинаков при как солитарном узловом образовании, так и многоузловом зобе. В настоящее время золотым стандартом обследования больных с узловыми формами зоба, позволяющим определить их онкологическую опасность, является тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ. Это единственный дооперационный метод прямой оценки структурных изменений в железе. Биопсия дает возможность подтверить или опровергнуть диагноз опухоли щитовидной железы, в т. ч. и злокачественной, морфологические изменения в ткани узла, осуществить дифференциальную диагностику между аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом. Правомочен принцип: все солитарные тиреоидные и доминантные узлы в многоузловом зобе, которые доступны для проведения пункции, должны быть подвергнуты этой процедуре.
Высокая частота выявляемости узлов ставит перед врачами вопрос: в какие сроки необходимо проводить их биопсию? Да и не все пациенты охотно соглашаются на инвазивное исследование, если их ничего не беспокоит. Современное ультразвуковое исследование щитовидной железы опытным специалистом в определенной мере позволяет оценить риск злокачественности узлового образования по характерным признакам: расположение узла, его форма, размеры, контуры, структура, эхогенность, васкуляризация. На высокую возможность малигнизации указывают такие сонографические характеристики, как наличие микрокальцификатов, гипоэхогенность узла (ткань образования темнее, чем окружающая тиреоидная паренхима), его неправильная форма и неровные контуры, наличие солидного компонента, хаотичная интранодулярная гиперваскуляризация. При наличии этих эхографических признаков врач должен настаивать на проведении тонкоигольной аспирационной биопсии узла.
В условиях, сложившихся в Украине после аварии на Чернобыльской АЭС, в группе лиц высокого радиационного риска необходимо проведение тонкоигольной аспирационной биопсии всех узлов щитовидной железы независимо от размера. Можно воздержаться от проведения биопсии узловых образований размером менее 10 мм при отсутствии подозрительных эхографических данных, высокого риска по данным анамнеза и при обязательном ультразвуковом контроле 1-2 раза в год.
Цитологическая диагностика патологического процесса в щитовидной железе базируется на совокупности определенных признаков. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы: квалификация врача, производящего пункцию, соблюдение правильной техники мазков, количество полученного материала, квалификация цитолога. В среднем ложноотрицательные результаты при оценке злокачественности процесса составляют менее 5%, а ложноположительные – до 1%. Суммарный диагностический потенциал эхографии и пункционной биопсии превышает 99%, поэтому в современной мировой практике ключевая роль в дооперационной дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы отводится исключительно этим двум методам, именно на их результатах основаны показания к оперативному лечению.
Заключение морфолога должно содержать описательную часть и цитологический диагноз. Результаты цитологического исследования принято описывать в виде 4 стандартизированных вариантов заключений, что значительно облегчает принятие решения в отношении каждого конкретного пациента:
• доброкачественные опухоли;
• злокачественные опухоли (папиллярные, анапластические, метастатические; предположение злокачественности);
• «серая зона» неопределенных заключений (фолликулярные и В-клеточные неоплазии);
• неинформативные мазки.
Использование неизвестных широкому кругу клиницистов-эндокринологов формулировок, заключений, содержащих только описательную часть, а также заключений без конкретного цитологического диагноза («атипичных клеток не обнаружено», «данных, указывающих на наличие рака, нет») существенно затрудняет установление клинического диагноза и, как правило, требует пересмотра препаратов или повторной биопсии. Любые описательные результаты цитологического обследования рассматриваются как неинформативные.
Радиоизотопная диагностика
За последние годы информативный цитологический метод значительно потеснил применявшееся ранее радионуклидное исследование щитовидной железы. В настоящее время сцинтиграфия щитовидной железы препаратами
I131 и Tc99m не утратила своего диагностического значения при исследовании токсических аденом щитовидной железы, когда уровень тиреотропного гормона (ТТГ) находится на нижней границе нормы или ниже нормы, а также для топической диагностики загрудинного, рецидивного зоба, эктопированной тиреоидной ткани. Следует принять во внимание, что наибольший риск наличия функциональной автономии ЩЖ имеют пациенты с многоузловым зобом.
Одним из важных диагностических вопросов является определение степени выраженности осложнений, обусловленных компрессией анатомических структур и органов шеи зобом, индивидуальной у каждого пациента. Поэтому при определении показаний для хирургического лечения зоба большого размера, внутригрудного зоба необходима объективная оценка нарушений легочной вентиляции и степени обструкции аэродигестивного тракта. В этих случаях показаны такие исследования, как стандартная рентгенография грудной клетки, компьютерная томография шеи и области средостения, ларинготрахеоскопия, эзофагоскопия, статическая и динамическая спирометрия.
Лабораторная диагностика
Важным этапом диагностики является оценка функционального состояния щитовидной железы, позволяющая определить направленность консервативного лечения. Скрининговым тестом первого уровня является определение содержания ТТГ крови. Низкое содержание ТТГ (<0,5 мЕд/л) позволяет предположить наличие гипертиреоза, и в этом случае следует определить содержание в крови Т4 и Т3. Рутинное определение тиреоглобулина при наличии у больного узлового зоба не имеет диагностической значимости. В случае предположения наличия медуллярной карциномы показано определение уровня кальцитонина в крови.
Консервативное лечение узловых форм зоба
Учитывая, что большинство коллоидных пролиферирующих узловых образований без нарушения функции щитовидной железы имеют небольшой размер, не представляющий угрозы компрессии или косметической проблемы, их патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Поэтому при выявлении узлового (многоузлового) пролиферирующего зоба активное медикаментозное и, тем более, инвазивное вмешательство (операция, склеротерапия) в большинстве случаев не являются обязательными.
Динамическое наблюдение – предпочтительная тактика при узловом коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения функции щитовидной железы, поскольку на сегодняшний день отсутствуют данные высокого уровня доказательности, что в этом случае активное хирургическое или медикаментозное вмешательство имеет очевидное преимущество в плане увеличения продолжительности и повышения качества жизни пациентов. Динамическое наблюдение включает периодическую оценку функции щитовидной железы и размеров узловых образований. При отсутствии увеличения размера узловых образований, как правило, нет необходимости в проведении повторной биопсии. В целом следует иметь в виду, что постепенный, медленный рост характерен, но не обязателен для большинства случаев коллоидного пролиферирующего зоба и сам по себе еще не свидетельствует о злокачественности узлового образования.
Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов, целью которой является подавление секреции ТТГ, более эффективна в плане уменьшения объема щитовидной железы при диффузном зобе. Мнение относительно возможностей эффективной супрессивной терапии тиреоидными препаратами у пациентов с узловыми формами зоба со временем пересматривается, и ее применение стало более ограниченным. Опыт применения препаратов L-тироксина свидетельствует о клинически значимом уменьшении размеров узлового образования у очень небольшого количества пациентов. Следует учитывать, что хороший терапевтический эффект при лечении узлового или многоузлового зоба может быть получен при назначении тиреоидных препаратов при явном клиническом и субклиническом гипотиреозе. В других случаях такое лечение может оказаться неэффективным.
Супрессивная терапия L-тироксином обоснована и может иметь эффект у молодых пациентов с небольшими узловыми образованиями, проживающих в районах дефицита йода при уровне ТТГ 2,5 мЕд/л и выше без признаков функциональной автономии. При супрессивной терапии узловых форм зоба следует избегать подавления секреции ТТГ менее <0,1 мЕд/л. При отсутствии эффекта в течение 6-12 мес лечение можно прекратить, а при уменьшении размеров узлового образования терапию желательно продолжить.
Супрессивная терапия тиреоидными препаратами малоэффективна и неоправдана в случаях крупных узловых образований, особенно при их функциональной автономии, при цитологически подозрительных и неоднозначных опухолях. Учитывая такие побочные эффекты супрессивного лечения, как потеря костной массы, возможность развития аритмий и других нарушений сердечной деятельности, следует избегать его назначения пациенткам в период постменопаузы, мужчинам в возрасте старше 60 лет, при наличии сердечно-сосудистых изменений, остеопороза или системных заболеваний.
Одним из методов лечения зоба является использование препаратов йода, т. к. в большинстве случаев увеличение щитовидной железы расценивается как йододефицитное состояние. В последнее время широко рекламируются пищевые добавки, содержащие йод, без которых, как указывается в информации, задерживаются рост и развитие ребенка, снижается работоспособность у взрослых. Это привлекает внимание многих потенциальных потребителей, не знающих, что избыточное поступление йода в организм может быть так же вредно, как и его недостаток. Бесспорно, профилактические меры по предупреждению развития зоба должны проводиться, они необходимы, но с учетом определенного региона, степени тяжести дефицита йода, экологической обстановки.
Необходимо отметить, что к вопросу назначения препаратов, содержащих йод, надо подходить очень взвешенно. Если у пациента действительно имеется йодная недостаточность, то рекомендуется в качестве средств индивидуальной профилактики под контролем врача принимать препараты йодида калия. Самостоятельный, бесконтрольный прием йодсодержащих препаратов может принести вред, избыток этого элемента гораздо опаснее, чем дефицит. Передозировка йода может быстро спровоцировать развитие заболеваний щитовидной железы.
Оперативное лечение узловых форм зоба
Вопрос определения показаний для хирургического лечения узловых форм зоба является актуальным не только в Украине, но и во всем мире. В настоящее временя объективными показаниями к оперативному лечению узловых форм зоба должны быть результаты цитологического исследования всех очаговых поражений щитовидной железы и их реальная онкологическая опасность.
Показания к оперативноеу лечению пациентов с узловым зобом являются:
• карциномы, подтвержденные результатами цитологического исследования;
• новообразования, злокачественный характер которых предполагается;
• случаи сложной цитоморфологической диагностики (фолликулярные и В-клеточные опухоли, частота злокачественности в этой группе достигает 30%);
• локальный компрессионный синдром органов шеи крупными доброкачественными новообразованиями;
• тиреотоксикоз при узловом и многоузловом зобе большого размера.
Методики и технологии оперативных вмешательств при узловых формах зоба постоянно совершенствуются и в настоящее время являются малотравматичными с хорошими косметическими результатами. Объем оперативного вмешательства при узловом или многоузловом зобе – предмет непрерывной дискуссии. Минимальным объемом оперативного вмешательства при поражении одной доли щитовидной железы является гемитиреоидэктомия. Целесообразность органосохраняющих операций в случае изменений в обеих долях щитовидной железы сомнительна и не оправдана патогенетически. При поражении всей тиреоидной ткани предпочтение отдается тиреоидэктомии.
Такие методы лечения, как алкогольная абляция (введение абсолютного этанола в ткань узла) и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований щитовидной железы, еще не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях.
Актуальной является проблема заместительной терапии тиреоидными препаратами у больных, которым частично или полностью удалили щитовидную железу. Наиболее широко на сегодня с этой целью используются синтетические препараты L-тироксина, назначаемые под контролем уровня тиреотропина в крови. Препараты хорошо зарекомендовали себя в практическом применении, легко дозируются, не вызывают аллергических реакций.
Необходимо сказать несколько слов о хирургическом лечении пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями щитовидной железы, а также больных с сопутствующей соматической патологией. Развитие современной анестезиологии и хирургии позволяет осуществлять вмешательства на щитовидной железе с минимальным риском для жизни пациента. В настоящее время противопоказания к операции на щитовидной железе в связи с сопутствующими заболеваниями почти отсутствуют или являются временными. Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь и атеросклероз), осложненные отеками, асцитом, подлежат предварительному лечению с целью компенсации. Не являются противопоказанием к операции бронхиальная астма, туберкулез легких, хроническая пневмония, а также заболевания печени и почек.
Следует отметить, что противопоказания к операции при зобе необходимо устанавливать в каждом случае индивидуально. При всех тяжелых сопутствующих заболеваниях требуется тщательная подготовка к вмешательству с максимально возможным устранением явлений декомпенсации или обострения процесса. Обострения заболеваний являются, естественно, временным противопоказанием. К ним же относятся острые инфекции (грипп, ангина, пневмония) и острые гнойные заболевания. После устранения воспалительных явлений операцию по поводу зоба следует предпринимать не ранее чем через 1-1,5 мес.
У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями надлежит взвесить все показания и противопоказания к хирургическому вмешательству, оценить операционный риск и в каждом случае решать вопрос индивидуально. Полагаем, что при абсолютных показаниях к операции отказ от нее должен быть редким исключением.
В заключение необходимо отметить, что кажущаяся относительная простота выполнения вмешательства при узловом зобе таит в себе много опасностей. Необоснованно выполненные и патогенетически неоправданные операции являются основной причиной большого количества рецидивов заболевания, что дискредитирует хирургический метод лечения зоба. Такие специфические для тиреоидной хирургии осложнения, как ларингеальный парез с нарушением функции гортани и стойкая паратиреоидная недостаточность, могут иметь более опасные инвалидизирующие последствия, чем наличие зоба. В связи с этим консервативное и хирургическое лечение больных с патологией щитовидной железы необходимо осуществлять в специализированных клиниках, оснащенных современным оборудованием и располагающих большим клиническим опытом. Формирование академической школы хирургов-эндокринологов позволит повысить квалификацию и обогатить опыт специалистов, снизить риск развития осложнений при выполнении операций на щитовидной железе.