27 березня, 2015
VII съезд Ассоциации эндокринологов Украины
15-18 мая в Киеве состоялся VII съезд Ассоциации эндокринологов Украины, посвященный 100-летию со дня рождения академика В.П. Комиссаренко, организованный совместно с МЗ Украины и Академией медицинских наук Украины.
Съезд Ассоциации эндокринологов Украины проводится примерно раз в 7 лет, а поскольку за такой срок происходит немало знаменательных событий, накапливается много новых знаний, порой кардинально меняются подходы к диагностике и лечению, то съезд неизменно становится большим событием для медицинской общественности нашей страны. Участникам съезда следовало обсудить множество вопросов: современные научные представления об этиопатогенезе заболеваний, результаты последних клинических исследований и метаанализов, важнейшие аспекты диагностики, лечения и профилактики, проблемы и перспективы развития эндокринологии в целом и эндокринологической службы в Украине в частности…
Четырех дней для этого мало, однако организаторы съезда сделали все возможное, чтобы заседания были как можно более информативными и интересными.
На съезде присутствовало несколько сотен делегатов: практические врачи, ученые, главные эндокринологи разных областей Украины, гости из ближнего и дальнего зарубежья (России, Молдовы, Грузии, Болгарии, Германии, Франции, США и др.). Участники обсуждали вопросы фундаментальной эндокринологии (патофизиологию и экспериментальную терапию основных эндокринных заболеваний, аспекты нейроэндокринной регуляции обмена веществ, роль иммунной системы в патогенезе эндокринных заболеваний), общей эндокринной патологии (диагностику и лечение сахарного диабета (СД), нарушений функции щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарно-адреналовой и репродуктивной систем, эпифиза, паращитовидных желез и др.), актуальные проблемы эндокринологии детского и подросткового возраста.
Обзору отдельных симпозиумов и докладов, прозвучавших на съезде, мы посвящаем несколько публикаций. В этой статье кратко представлены наиболее важные сообщения этой большой научно-практической конференции.
В своем программном докладе президент Ассоциации эндокринологов Украины, член-корреспондент НАН и АМН Украины, директор Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Николай Дмитриевич Тронько представил современные данные о состоянии и перспективах развития фундаментальной и клинической эндокринологии в Украине. Доклад был посвящен приоритетным направлениям работы отечественной эндокринологической науки и практики, оценке комплексной программы «Сахарный диабет», состоянию других актуальных проблем службы, основные подходы к разрешению ключевых проблемных вопросов. Полностью этот доклад читайте в отдельной публикации на страницах нашей газеты.
Известный ученый, академик НАН и АМН Украины, академик РАМН, заместитель директора Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, руководитель диабетологической клиники, доктор медицинских наук, профессор Андрей Семенович Ефимов рассказал о некоторых результатах работы целой группы авторов по изучению патогенеза СД и разработке патогенетически обоснованных методов его лечения. В частности, особое внимание было уделено хроническим осложнениям СД, предупреждение которых является одним из важнейших приоритетов диабетологии. Хронические осложнения СД оказывают фатальное влияние на судьбы больных, их трудоспособность, инвалидизацию и высокую смертность. Так, согласно данным обследования населения 19 областей Украины при СД 1 типа нефропатия встречается в 21% случаев, ретинопатия – в 52%, нейропатия – у 55%, ангиопатия нижних конечностей – в 41%, диабетическая стопа – в 10%; при СД 2 типа частота этих осложнений несколько меньше, что связано, скорее всего, с меньшей обращаемостью этих больных к врачу.
Среди основных патогенетических механизмов развития хронических осложнений СД, помимо описанных в литературе (активация полиолового пути обмена глюкозы, повышенное образование продуктов неферментативного гликозилирования белков, оксидативный стресс, повышение активности протеинкиназы С и гексозаминового пути обмена глюкозы), целесообразно выделять еще один – гиперкоагуляцию, или аутокоагуляционный стресс. Повышение количества гликозилированного фибриногена является ранним предиктором сосудистых поражений при СД, которые лежат в основе нефропатии, ретинопатии и других осложнений. Кроме того, особого внимания заслуживают механизмы активации полиолового пути обмена глюкозы и повышенного образования продуктов неферментативного гликозилирования белков. Итогом изучения первого из этих механизмов был предложенный еще в 1980-х гг. ингибитор альдозоредуктазы (сорбитолового пути обмена глюкозы) изодибут, который до сих пор является единственным в Украине препаратом такого рода и широко используется для профилактики и лечения ангиопатий.
Для успешного предупреждения хронических осложнений СД необходимо не только компенсировать заболевание, но и как можно раньше подобрать комплексную индивидуализированную терапию. Основная часть доклада была посвящена патогенетическим подходам к предупреждению и лечению хронических осложнений СД, основанных на глубоких фундаментальных исследованиях. Особое внимание было уделено кардиомиопатии, нефропатии, артро- и остеопатиям при СД, поражениям центральной, периферической, вегетативной нервной систем, возможностям коррекции иммунного статуса при СД, эндотелиальной дисфункции, артериальной гипертензии в комплексной терапии диабета. В заключение доклада прозвучал тезис о том, что для успешной профилактики и лечения хронических осложнений СД необходимы три главных условия: тщательная компенсация СД, назначение комплексной терапии в зависимости от локализации и степени тяжести поражения, а также обучение и самоконтроль пациентов.
С интересным докладом о перспективах и проблемах диабетологии выступил
заведующий отделом клинической фармакологии и фармакотерапии эндокринных заболеваний Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Вадим Валериевич Корпачев. Он обратил внимание на основные «невостребованные» проблемы эндокринологии, которые отражают возможные перспективы дальнейшего развития дисциплины.
Особое значение имеет такой аспект, как гетерогенность СД, поскольку СД – это собирательное название разнородных нарушений углеводного обмена. Помимо СД 1 и 2 типов, существуют и другие разновидности этой патологии, например LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых), которую можно диагностировать с помощью несложных иммунологических тестов. Важно различать такие нарушения, как постпрандиальная гипергликемия и гипергликемия натощак, за которые отвечают разные механизмы и которые требуют разных лечебных подходов. Выраженная склонность к гипогликемии часто сигнализирует о повышенной активности симпатоадреналовой системы и также требует особой терапевтической тактики. То же касается и выраженной склонности к кетоацидозу, механизмы которой не ясны. Активно изучаются такие составляющие СД, как инсулинорезистентность и инсулинодефицит, однако возможным вариантам сочетания этих нарушений у больных СД уделяется незаслуженно мало внимания.
На сегодня мало данных о роли половых гормонов в развитии СД, хотя есть основания предполагать, что СД 2 типа – это заболевание, связанное с инволюционными изменениями, в том числе и репродуктивной системы. Необходимо также более глубоко изучать роль паравентрикулярного ядра, эндосульфинов, калиевых каналов, черной субстанции, инсулиноподобных факторов роста, контринсулярных гормонов, аутоиммунных и генетических механизмов, вирусной теории развития СД и т. д.
К сожалению, современная фармакотерапия диабета сопряжена с рядом парадоксов. Так, патогенетическое лечение симптоматических проявлений СД практически не влияет на этиопатогенез заболевания: в очень низкой степени возможно воздействие на инсулинорезистентность, не проводится коррекция инволюционных гормональных изменений. Глюконеогенез подавляется с помощью единственного препарата – метформина.
Для диагностики и оценки эффективности лечения редко используется такой показатель, как содержание С-пептида; мы ориентируемся преимущественно на уровни глюкозы плазмы крови и гликозилированного гемоглобина, которые не объясняют, как именно изменяется обмен углеводов, а лишь констатируют повышение или снижение содержания глюкозы в крови. С-пептид характеризует функцию поджелудочной железы и позволяет определиться с необходимостью начала проведения инсулинотерапии.
Среди наиболее перспективных препаратов, которые обещают войти в арсенал противодиабетических средств в ближайшие годы, необходимо отметить глитазары, заместительную терапию амилином и его аналогами; применение лептина и лептиноподобных веществ; адипонектина и его аналогов; антагонистов резистина, фактора некроза опухоли a и глюкагона; использование супрессоров свободных жирных кислот; ингибиторов глюконеогенеза; глюкагоноподобного пептида и блокаторов его разрушения. Внушают надежды такие инновационные подходы, как протеомика, геномика, фармакогенетика, использование стволовых клеток, нанотехнологии, которые в долгосрочной перспективе могут породить принципиально новые методы лечения СД.
Член-корреспондент РАМН, директор Института клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН, профессор кафедры эндокринологии Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Галина Афанасьевна Мельниченко осветила итоги 25-летнего изучения гиперпролактинемии.
Большой блок обсуждаемых тем касался диабетологии. Так,
доктор медицинских наук, профессор Марина Владимировна Шестакова (Эндокринологический научный центр РАМН, Москва, Россия) представила результаты многолетнего изучения проблем диабетической нефропатии и наиболее перспективные методы борьбы с этим грозным осложнением СД, акцентируя внимание на его профилактике.
Руководитель клиники внутренней патологии беременных НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Исакович Медведь в своем докладе привел данные регистра беременных с СД как важный инструмент улучшения перинатальных показателей в Украине.
Заместитель директора по научной работе Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, руководитель отдела профилактической диабетологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский
представил данные исследования Диа Скрин 50, которые позволяют судить о несовершенстве диагностики СД в нашей стране, наличии огромной «подводной части айсберга» людей с нарушениями углеводного обмена.
Отдельная секция была посвящена тиреоидологии, прежде всего патологии щитовидной железы, ассоциированной с радиоактивным облучением, а также йододефицитным заболеваниям щитовидной железы. Гость из США,
профессор Морин Хатч (Maureen Hatch), представляющая отдел по изучению последствий чернобыльской аварии Национального института рака США (US National Cancer Institute Head, Chornobyl Research
Unit), осветила результаты исследований отдела по изучению рака щитовидной железы и нераковых эффектов у детей, пострадавших вследствие аварии на ЧАЭС. Один из ведущих тиреоидологов России –
заместитель директора по научной работе Эндокринологического научного центра Росздрава РФ, профессор кафедры эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Валентин Викторович Фадеев – прочел два очень интересных доклада: о спорных проблемах диагностики и лечения гипотиреоза и об особенностях течения заболеваний щитовидной железы у беременных и соответствующей тактике их ведения. Более подробный обзор этих докладов читайте в других публикациях этого номера.
Особо хотелось бы обратить внимание на обсуждение проблемы йододефицита в нашей стране и привести краткий обзор двух ключевых докладов по этой теме относительно ситуации в Украине и опыта ликвидации йододефицита в европейских странах.
Профессор Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук Виктор Иванович Кравченко осветил вопросы мониторинга йододефицита в Украине и поднял основные проблемы предупреждения йодозависимых заболеваний. В настоящее время проблема йододефицита широко обсуждается во всем мире. При этом в большинстве государств эта проблема успешно решается путем йодирования пищевой соли – самого эффективного, безопасного и дешевого способа борьбы с йододефицитом. На сегодня этот метод используется уже в 119 странах мира.
Как обстоит ситуация в Украине? С 1995 по 2000 год. было обследовано 14,5 тыс. детей в разных областях Украины, при этом обнаружилось, что йододефицит той или иной степени (от легкой до тяжелой) имеет место во всех регионах страны, то есть проблема йодной профилактики актуальна для всей страны, а не только западных регионов, как считалось раньше. При этом только незначительная часть населения употребляет йодсодержащие продукты или препараты (витамины, биодобавки). Так, по полученным на то время данным йодированную соль употребляли не более 0,5% населения.
В связи с этим была разработана государственная программа по профилактике йодной недостаточности населения на 2002-2005 гг. Благодаря принятым мерам ситуация изменилась к лучшему: в разных регионах повысилась медиана йодурии, значительно увеличилась доля людей, употребляющих йодированную соль (в ряде регионов – до 60-90%). Это прежде всего относится к западным областям Украины, где работа по профилактике йододефицита проводилась особенно активно. Вместе с тем прием йодированной соли населением далеко не всегда регулярный, вследствие чего эффективность йодопрофилактики не достигает ожидаемых показателей: несмотря на увеличение медианы йодурии, частота зоба остается достаточно высокой. Причем с учетом обновленных критериев диагностики на сегодня частота зоба выше, чем в 2000 г. На сегодня в Украине йододефицит фактически остается неликвидированным, что обусловливает большие медицинские и социальные потери.
Таким образом, в настоящее время перед нами стоит задача более эффективной борьбы с йододефицитом, главным методом которой считается внедрение всеобщего йодирования соли. К сожалению, этот вопрос пока не решен. Из других методов йодопрофилактики следует назвать использование йодсодержащих препаратов у лиц с более высокими потребностями в йоде (например, у беременных женщин). Для контроля успешности профилактики очень важно также осуществлять постоянный мониторинг основных показателей йодной обеспеченности (йодурии, частоты зоба и других йодозависимых заболеваний).
Профессор Людмила Иванова (Болгария) от имени организации ЮНИСЕФ, которая принимает активное участие в ликвидации йододефицита в Украине, представила результаты успешной массовой йодной профилактики в европейских странах. Она подчеркнула, что йододефицит является глобальной проблемой общественного здравоохранения, тем самым обращая на себя внимание таких авторитетных организаций, как ЮНИСЕФ. Около 50% населения мира проживает на территориях с недостаточным содержанием йода в окружающей среде. Важно отметить, что зоб и явная умственная отсталость – это далеко не все последствия йодной недостаточности; дефицит йода во время беременности неизменно влияет на развитие мозга плода и обусловливает ту или иную степень нарушения нервно-психической деятельности у ребенка в последующем, причем эти изменения необратимы. Не обязательно у ребенка развивается кретинизм, однако йододефицит часто обусловливает ухудшение способностей к обучению и адаптации: дети плохо успевают в школе, не могут сконцентрироваться, принять решение, имеют неадекватные реакции на различные жизненные ситуации. В связи с этим очень важно организовать эффективную профилактику еще до беременности, то есть у женщин детородного возраста и населения в целом.
Ликвидация йододефицита – задача вполне реальная. Однако поскольку это проблема не индивидуальная, а глобальная, имеющая значение для развития общества в целом, борьба с йододефицитом должна носить всеобщий характер и проводиться на государственном уровне. Единственной приемлемой стратегией в этом отношении признано массовое йодирование пищевой соли. При этом важен не только сам факт йодирования соли, но и контроль качества продукта, адаптирование законодательства к защите потребителя от некачественной или нейодированной соли. К сожалению, в Украине значительная доля йодированной соли не соответствует необходимым стандартам.
Профессор Иванова продемонстрировала данные, свидетельствующие об успешности такой стратегии для профилактики йододефицита в европейских странах, в том числе Болгарии, Германии, Дании и др. Таким образом, Украине необходим консенсус эндокринологов о необходимости йодной профилактики, который станет основой для принятия закона о всеобщем йодировании соли. В реализации этой задачи международные организации открыты к сотрудничеству и готовы прийти на помощь странам, решающим вопрос о ликвидации йододефицита.
Эти и многие другие сообщения произвели очень большое впечатление на участников съезда, были выслушаны с огромным интересом и, несомненно, станут поводом для совершенствования лечебно-профилактической тактики и новых научных дискуссий. «Медична газета «Здоров’я України» поздравляет врачей Украины с состоявшимся VII съездом Ассоциации эндокринологов Украины и надеется, что подобный продуктивный обмен опытом продолжится и в дальнейшем.
Подготовила Ирина Старенькая