27 березня, 2015
Оптимальный подход к купированию болевого синдрома при геморрое
Геморрой является одним из наиболее распространенных заболеваний и встречается у 11-24% взрослого населения. Удельный вес геморроя среди патологии прямой кишки составляет 32,2-41% [1-3]. В оперативном лечении нуждаются до 20% пациентов с патологией геморроидальных узлов [3].
В нижней части прямой кишки, в области ануса, имеются 2 венозных сплетения – наружное и внутреннее, принимающее активное участие в герметичном закрытии анального канала, которое происходит в результате набухания сосудов венозных сплетений и образования своеобразных «подушечек» из имеющейся здесь кавернозной ткани. В большинстве случаев врожденное скопление кавернозных телец происходит в подслизистом слое на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату часов в положении больного лежа на спине. Это объясняет факт наиболее частого возникновения внутреннего геморроя в этих местах анального канала. Изменения в стенках кавернозных сосудов вызывают затруднение оттока крови из геморроидальных узлов. При дальнейшем прогрессировании заболевания нарушаются эластические свойства слизистой и подслизистой оболочек, связочного аппарата в области ануса, что приводит к смещению и выпадению геморроидальных узлов, травматизации артерий, кровоснабжающих узлы, и артериальным кровотечениям.
Сочетание внутреннего и наружного геморроя называется комбинированным геморроем. По выраженности воспалительного процесса различают острый (ОГ) и хронический (ХГ) геморрой.
В зависимости от размера и расширения узлов различают четыре степени ХГ:
· І ст. – внутренние геморроидальные узлы видны только с помощью введенных в прямую кишку аппаратов (ректальное зеркало, аноскоп, ректороманоскоп, фиброколоноскоп), симптоматика скудная;
· ІІ ст. – характерно выпадение узлов при напряжении во время дефекации и самостоятельное их втягивание обратно в анальный канал. Такие узлы уже обусловливают характерные для геморроя симптомы: боль, зуд, жжение, чувство инородного тела в анальном канале. Кровотечения из ануса возникают во время или сразу после акта дефекации, при физической нагрузке, повышении артериального давления. Кровь выделяется ярко-красная, алая, по каплям или струйками, без боли;
· ІІІ ст. – узлы выпадают при дефекации и физическом напряжении, самостоятельно не втягиваются в анальный канал, вызывают боли и дискомфорт в перианальной области. Выражены все симптомы заболевания;
· IV ст. – постоянное выпадение узлов, их изъязвление, тромбоз, сопровождаемые болью, мокнутием перианальной кожи, зудом. Отмечается выворачивание наружу вместе с геморроидальными узлами зубчатой линии анального канала (выпадение слизистой оболочки прямой кишки). Тонус анального сфинктера при этом понижен, имеется мацерация перианальной кожи в результате просачивания содержимого прямой кишки наружу, непроизвольное отхождение газов, а иногда – жидкого кала.
При тромбозе сосудов геморроидальных узлов и их сдавливании развивается ОГ, который также имеет четыре степени:
· І ст. – отмечается наличие небольших, слегка болезненных узлов тугоэластической консистенции, гиперемия перианальной кожи. Больные жалуются на боль, перианальный зуд, жжение, усиливающиеся при дефекации и после нее;
· ІІ ст. – имеется увеличение и отек геморроидальных узлов, их синюшность, гиперемия и уплотнение перианальной зоны. Из-за спазма анального сфинктера и болезненности пальцевое и инструментальное исследования не возможны, выражены боли в покое и при движении;
· ІІІ ст. – наличие синюшного, плотного воспалительного инфильтрата по всей окружности ануса, представленного отечными, изъязвленными узлами, которые не вправляются в анальное отверстие, с участками некротических изменений, затрудняют движения пациента. Выражены все симптомы ОГ, возможно расстройство мочеиспускания (острая задержка мочи, дизурия);
· IV ст. – характеризуется некрозом выпавших геморроидальных узлов и развитием воспалительных изменений параректальных клетчаточных пространств – формируется картина острого парапроктита с гиперемией кожи, размягчением над местом наибольшего поражения, болевым симптомокомплексом, гипертермией, дизурическими нарушениями.
Хроническое течение заболевания может длиться десятками лет, обострения наступают под воздействием провоцирующих факторов: сидячей работы, малой двигательной активности, чрезмерных физических нагрузок, злоупотребления алкоголем, специями, острыми блюдами, при запорах, во время беременности и родов. Группы высокого риска: «сидячие» профессии, хронические запоры, тяжелый физический труд.
Отмечено, что обострения учащаются после праздничных дней, а также у лиц определенных профессий (грузчики, водители, бухгалтера). Хронические кровотечения приводят к развитию вторичной железодефицитной анемии, значительному ухудшению общего состояния больных, снижению работоспособности. При прогрессировании выпадения внутренних геморроидальных узлов у пациентов усиливается боль, возникает необходимость вправления узлов руками. Постоянная травматизация слизистой оболочки анального канала сопровождается развитием сопутствующей патологии – анальной трещины, воспалительных поражений (сфинктерит, проктит, проктосигмоидит), полипов анального канала, выпадения прямой кишки.
Несвоевременная диагностика и неправильное лечение приводят к грозным осложнениям и заболеваниям, в том числе онкопатологии. В ряде случаев так называемый вторичный геморрой является проявлением других заболеваний, локализующихся в отдаленных регионах организма, например цирроза печени, опухоли брюшной полости. В связи с этим большое значение имеет своевременное обращение пациентов за медицинской помощью, а не самолечение. Только врач, проведя необходимые обследования, может определить истинную причину заболевания, сопровождающегося характерными для геморроя болевым синдромом, кровотечением, тромбозом, воспалением узлов, и наметить пути ликвидации патологии.
Известно, что правильная диагностика способствует хорошему лечению. Диагностика комбинированного геморроя при наличии соответствующих жалоб, анамнеза заболевания и данных обследования не представляет трудностей. В арсенале традиционных методов диагностики при строгом соблюдении последовательности методов применяются осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр ректальным зеркалом (аноскопом), ректороманоскопия. Данный объем исследований позволяет определить локализацию, размеры и состояние геморроидальных узлов, установить степень заболевания, исключить или подтвердить сопутствующую патологию прямой кишки. При малейшем подозрении на наличие других заболеваний врач обязан применить рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, биохимические и другие методы исследования, позволяющие подтвердить или исключить предположения специалиста. Наиболее часто в колопроктологии используются ирригография, фиброколоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, для проведения которых необходима подготовка толстой кишки. Для женщин обязательна консультация гинеколога.
После всестороннего обследования и исключения тяжелых сопутствующих заболеваний врач может говорить о геморрое как о первичном заболевании и назначать соответствующее лечение, без которого данная патология при длительном течении может привести к тяжелым последствиям. К сожалению, появившись однажды, симптомы геморроя могут в дальнейшем постоянно тревожить человека. В связи с этим чрезвычайно большое внимание отводится своевременной профилактике заболевания и его осложнений.
Современная медицина располагает большим комплексом методов лечения геморроя. В зависимости от клинических особенностей течения заболевания применяют консервативные и оперативные методики. Системное лечение геморроя возможно на всех стадиях заболевания. Оно предусматривает использование кровоостанавливающих, обезболивающих, противовоспалительных препаратов, улучшающих трофику тканей, реологические свойства крови, а также антиоксидантов и антитромботических средств. Основными лекарственными формами для местного воздействия на патологический процесс являются мази, свечи и примочки.
Цели местного лечения геморроя:
· ликвидация болевого синдрома;
· устранение тромбоза;
· снятие воспаления геморроидальных узлов;
· устранение кровотечения.
Существует большое количество мазевых прописей, применяемых при колопроктологических заболеваниях. Исходя из того, что при геморрое необходимы комбинированные препараты, содержащие обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, проанализировав составы разных мазей и данные литературы, мы обоснованно сконцентрировали свое внимание на лекарственных препаратах Проктоседил и Проктоседил М, производства компании Sanofi-Аventis. Препараты выпускаются в виде мази (10 г/туба) и ректальных капсул (20 штук в упаковке), содержат 5 активных компонентов для многофакторного влияния на весь симптомокомплекс геморроя.
В состав препаратов входят два местных анестетика – этиламинобензоат (анестезин) и бутиламинобензоат (бутамбен).
Анестезин/бутамбен содержатся в мази и ректальных капсулах в дозах 10 мг/г и 5,0 мг/г соответственно, что обеспечивает быстрое (через несколько минут) длительное устранение боли и зуда в аноректальной области, а также спазма анального сфинктера.
Кроме обезболивающих компонентов, в состав препаратов входят:
· гидрокортизон – глюкокортикостероид, оказывающий противовоспалительное и противозудное действие, уменьшающий серозные выделения;
· фрамицетин – антибиотик группы аминогликозидов для местного применения, оказывающий бактерицидное действие в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая штаммы, содержащиеся в прямой кишке;
· эскулозид – способствует уменьшению повышенной ломкости капилляров;
· гепарин – антикоагулянт, предупреждающий тромботические осложнения геморроя, входит в состав капсул Проктоседил.
По своим размерам, форме и внешнему виду небольшие ректальные капсулы удобны для введения в анальный канал и прямую кишку. При их применении не возникает неприятных ощущений, они легко проникают в ампулу прямой кишки даже у больных с острыми процессами в анальном канале. Учитывая отсутствие гепарина в мази, возможно ее применение у лиц с повышенной кровоточивостью и при больших по размерам перианальных ранах.
Кроме гидрокортизона, другие активные компоненты препаратов практически не всасываются и оказывают местное действие.
Материалы и методы
Для изучения эффективности Проктоседил (мазь) и Проктоседил М (ректальные капсулы) нами проведены клинические наблюдения за колопроктологическими пациентами, использовавшими данные препараты. Группу наблюдения составили 45 больных в возрасте от 28 до 72 лет (мужчин – 23, женщин – 22). 15 пациентов применяли препараты в амбулаторных условиях, 30 – в стационаре. Мазь использовалась у 22 больных, ректальные капсулы – у 23. По нозологиям больные распределились следующим образом:
· ХГ – 24 больных, в т. ч. 19 – после операции;
· ОГ – 12 больных;
· анальная трещина – 6 больных;
· анальный полип – 1 больная;
· острый проктит – 2 больных.
Проктоседил М (ректальные капсулы) применяли при внутреннем геморрое, проктите, послеродовом геморрое, трещинах в анальной области, в пред- и послеоперационном периодах. Капсулы применяли утром и вечером, а также после каждого акта дефекации. Их вводили в прямую кишку как можно глубже, обычно после водных процедур.
Проктоседил (мазь) использовали при наружном и внутреннем геморрое ІІ-IV ст. (без оперативного вмешательства и после операции), зуде в области заднего прохода, проктите. Мазь в небольшом количестве наносили пальцем или шпателем на наружные зудящие или болезненные участки утром и вечером, а также после каждого акта дефекации. Для ректального введения мази присоединенный к горловине тюбика аппликатор вводили в прямую кишку до упора, потом его извлекали, выдавливая мазь в просвет кишки и анального канала. При наличии послеоперационных ран после стандартной обработки раневой поверхности рыхло тампонировали рану салфетками с мазью. Во всех случаях применению мази предшествовала гидротерапия.
Продолжительность применения Проктоседил и Проктоседил М составляла не более 7 дней. Противопоказаниями к назначению препаратов считали поражения аноректальной области туберкулезной, вирусной или грибковой этиологии, повышенную чувствительность к компонентам препарата.
Результаты
У всех больных отмечены быстрое стихание болевого синдрома, ликвидация спазма анального сфинктера, что позволяло ургентным больным в первые 3-4 сут после купирования острого болевого синдрома выполнять дополнительные манипуляции – осмотр ректальным зеркалом и ректороманоскопию.
Особенно следует отметить высокую эффективность применения мази Проктоседил у больных ОГ. 2-3-кратное использование препарата после гидротерапии у больных с ІІ-ІІІ ст. ОГ на протяжении 2-3 сут значительно уменьшало болевой синдром и воспалительные явления, что позволяло выписать пациентов на 4-5 сут из стационара для дальнейшего амбулаторного лечения.
Применение мази в послеоперационном периоде (геморроидэктомия, иссечение анальной трещины, удаление анального полипа) способствовало быстрому заживлению ран перианальной области и зоны анального канала. Отмечено стихание болевого синдрома в течение 1-2 сут после вмешательства, благоприятное течение дальнейшего заживления ран анального канала и перианальной области. Ни в одном случае в наших наблюдениях не отмечено осложнений и побочных эффектов.
Выводы
1. Препараты Проктоседил и Проктоседил М являются патогенетически обоснованными средствами лечения различных заболеваний прямой кишки.
2. Многокомпонентные по своему составу лекарственные препараты Проктоседил и Проктоседил М эффективны при консервативном и оперативном лечении наиболее частых колопроктологических заболеваний, в первую очередь геморроя.
3. Использование препаратов Проктоседил и Проктоседил М в период обострения процесса при геморрое и анальной трещине приводит к быстрому купированию болевого синдрома и стиханию воспаления.
Список литературы находится в редакции.