27 березня, 2015
Актуальные проблемы дерматовенерологии и эстетическойм медицины глазами украинских и российских ученых
Тематика конференции основывалась на наиболее актуальных и нерешенных вопросах дерматовенерологии и косметологии, а доклады участников отвечали современным научно-практическим требованиям.
Значительное внимание выступающие уделили обсуждению нормативных и правовых документов, которые на современном этапе реформирования системы здравоохранения Украины должны стать практическим руководством, регламентирующим порядок оказания специализированной медицинской помощи нашим согражданам, и способствовать улучшению деяльности дерматовенерологической службы страны.
Для подготовки Постановления конференции была избрана комиссия в составе президента Украинской ассоциации врачей-дерматовенерологов и косметологов (УАВДВК) В.Г. Коляденко и вице-президентов этой организации – В.И. Степаненко, П.П. Рыжко, Б.Т. Глухенького и Т.В. Проценко. Комиссия одобрила решение обратиться к Министерству здравоохранения Украины с ходатайством о рассмотрении ряда актуальных вопросов реформирования дерматовенерологической службы на аппаратном совещании, которое планируется провести в июне текущего года.
В частности, в связи с окончанием срока действия Постановления Кабинета Министров Украины от 23.03.1998 г. № 357 «О комплексных мерах предупреждения распространения болезней, передающихся половым путем» и учитывая нынешнюю сложную эпидемическую ситуацию с уровнем заболеваемости половыми инфекциями, решено поручить президии УАВДВК вместе с МЗ Украины подготовить и утвердить новое Постановление Кабинета Министров по соответствующему вопросу.
На рассмотрение выносятся вопросы об активном привлечении дерматовенерологической службы к выявлению ВИЧ-инфицированных лиц и обеспечении клинических лабораторий областных и городских дерматовенерологических учреждений диагностическими тест-системами для лабораторного тестирования на ВИЧ-инфекцию пациентов, которые пребывают на стационарном и амбулаторном лечении (при их письменном согласии), а также всех граждан, выявляющих желание пройти диагностический тест анонимно. В областях с относительно небольшим количеством населения, где действуют центры СПИДа без стационарных коек для профильных больных, предлагается объединить дерматовенерологическую службу с существующими центрами СПИДа, которые действуют в г. Киеве и областных центрах.
Кроме того, на рассмотрение в МЗ Украины выносятся острые вопросы организации при дерматовенерологических диспансерах патогистологических лабораторий, обеспечения их современным диагностическим оборудованием и организации на базе Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика курсов специализации и повышения квалификации врачей-лаборантов по патогистологической диагностике заболеваний кожи.
Отдельным пунктом предлагается рассмотреть вопрос о завершении разработки национальных стандартов и протоколов дерматовенерологической практики.
В рамках конференции состоялась научно-практическая сессия «Акне и урогенитальные инфекции» при поддержке представительства в Украине фармацевтической компании «Астеллас», посвященный практическим аспектам современной дерматовенерологии и эстетической медицины.
Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Витальевна Проценко (Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького) рассказала о необходимости взаимодействия врачей разных специальностей в лечении угревой сыпи (акне).
– Проблема акне – одна из многих, требующих междисциплинарного подхода и глубокого понимания сути заболевания не только дерматологами, но и эндокринологами, урологами, гинекологами, гастроэнтерологами и другими специалистами. В практике любого врача могут быть пациенты с ранними, поздними акне, или розовыми угрями (акне розацеа).
Три основные направления системного лечения акне включают антибиотикотерапию, стандартами которой остаются доксициклина моногидрат и макролиды, гестагенную контрацепцию у женщин и применение ароматических ретиноидов в тяжелых случаях. При этом назначать те или иные антибиотики и гормональные контрацептивы дерматолог должен совместно с гинекологом и эндокринологом.
Важным компонентом лечения акне остается локальная терапия, которая при легкой степени выраженности патологии позволяет добиться желаемого косметического эффекта даже без системного лечения. В настоящее время пора полностью отказаться от взбалтываемых спиртовых растворов для внешнего применения в пользу специальных комплексных препаратов. Так, эритромицин-цинковый комплекс Зинерит компании «Астеллас» обеспечивает быстрый клинический эффект, поскольку оказывает двойное действие, направленное на устранение бактериального воспаления и себореи – одного из основных эндогенных факторов развития угревой сыпи. При легкой степени тяжести акне Зинерит эффективен в качестве монотерапии, а при средней и тяжелой формах угревой сыпи применение этого наружного средства повышает эффективность системного лечения.
Сферой деятельности косметологов остается выполнение чисток, пиллинга, мезотерапии, инъекционных манипуляций и других дерматокосметических процедур, каждая из которых имеет определенные точки приложения. Однако кажущаяся простота косметических методов ведет к тому, что их начинают практиковать лица без медицинского образования. К сожалению, в своей практике мы часто сталкиваемся с осложнениями косметических вмешательств, в т. ч. необратимыми, которые развиваются вследствие незнания косметологами основных противопоказаний и лекарственных взаимодействий. Такие случаи компрометируют косметологию, хотя ее современные возможности при условии правильного применения позволяют достигать впечатляющих результатов. Следует помнить о несовместимости большинства косметических процедур с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, склеродермия, аллергозы, контагиозный моллюск, а также кожными проявлениями герпетической инфекции в острой стадии. Нередко пациенты, особенно женщины, обращаются к косметологу по поводу кожных проявлений сифилиса и СПИДа, о существовании которых у себя даже не подозревают.
Таким образом, в украинской дерматовенерологии и эстетической медицине назрела необходимость поиска новых консенсусов между специалистами разных отраслей и уровней подготовки с целью выработки единого правового поля и четких алгоритмов ведения пациентов с акне и другими междисциплинарными проблемами.
Доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Андрашко (Ужгородский национальный университет) осветил вопросы патогенеза и комплексной терапии угревой сыпи.
– Проблема ранних акне характерна для 60-95% подростков. Заболевание может протекать от 4-5 лет при легкой степени тяжести до десятилетий при тяжелых формах, оставляя необратимые косметические дефекты и приводя к психосоциальной дезадаптации больных. Поздние акне чаще манифестируют у женщин в перименопаузальный период.
Больные акне нередко безуспешно лечатся у разных специалистов и нетрадиционными методами, теряя время, что оборачивается развитием тяжелых обезображивающих изменений, заставляющих в конечном итоге обращаться к помощи пластических хирургов или прибегать к дорогостоящим косметологическим методикам. Наиболее разрушительными последствиями тяжелых форм угревой сыпи следует признать психосоматические и психические расстройства, вплоть до депрессии с суицидальными намерениями, особенно частой среди подростков. Именно наличие психосоциальной дезадаптации больного должно служить предпосылкой к назначению системной терапии даже при легкой форме акне.
Тактика ведения конкретного больного должна определяться в зависимости от степени тяжести акне, с учетом ведущих патогенетических механизмов и наличия сопутствующих заболеваний, особенно урогенитальной сферы и эндокринных органов.
При легкой форме угревой сыпи в большинстве случаев к системной терапии не прибегают, поскольку остановить воспалительный процесс и гиперпродукцию кожного жира позволяет адекватно подобранное местное лечение. Средняя степень тяжести акне чаще требует назначения антибиотиков, особенно при наличии папуло-пустуллезных и абсцедирующих элементов сыпи, очагов хронической инфекции, при сочетании акне с урогенитальными инфекциями.
При условии согласования с гинекологом, для лечения акне у женщин могут также назначаться оральные контрацептивы, однако их применение ограничено широким спектром противопоказаний и необходимостью постоянного контроля гормонального статуса.
Согласно рекомендациям европейских экспертов, вопрос назначения ретиноидов как средств патогенетической терапии с доказанной способностью уменьшать выраженность себореи и гипертрофии сальных желез следует рассматривать только при неэффективности антибиотикотерапии, проведенной стандартными препаратами в адекватных дозировках в течение 3 мес.
В настоящее время золотым стандартом антибактериальной терапии при акне остаются тетрациклины (доксициклин), но все шире начинают применять препараты класса макролидов, в частности природный 16-членный макролид джозамицин (Вильпрафен). К преимуществам джозамицина можно отнести высокую бактериостатическую активность в отношении большинства возбудителей, не чувствительных к другим макролидам вследствие перекрестной внутриклассовой резистентности. Джозамицин рекомендован экспертами ВОЗ как безопасный антибиотик для назначения беременным и детям, он характеризуется хорошим профилем переносимости и отсутствием фототоксичности, в то время как препараты тетрациклинового ряда противопоказаны при беременности, у детей до 12 лет, кроме того, их применение ограничено в период интенсивной инсоляции. Джозамицин эффективно санирует очаг бактериального воспаления при урогенитальных инфекциях, а продление терапии обеспечивает желаемый регресс воспалительного компонента акне, благодаря чему у данной категории пациентов стало возможным проведение антибактериальной терапии без смены препарата.
Клиническая эффективность джозамицина в лечении средней и тяжелой степени акне подтверждена результатами многочисленных исследований. Согласно их совокупному анализу, положительный эффект отмечен в 92% случаев после применения препарата в дозе 500 мг 1 раз сутки в течение 2 мес (в качестве стартовой терапии при тяжелых формах акне рекомендовано назначение джозамицина в суточной дозе 1000 мг на протяжении 20 дней). 95% больных оценили джозамицин как более эффективный препарат по сравнению с назначаемыми ранее. Анализ доказательной базы по применению джозамицина подтверждает высокую эффективность этого антибиотика при целом ряде воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей – пиодермии, фолликулите, акне, фурункулезе, карбункулах, гнойных атеромах, панарициях, флегмонах и абсцессах.
Доктор медицинских наук Борис Григорьевич Коган (Центральная городская клиническая больница, г. Киев) в своем докладе прокомментировал особенности антибиотикотерапии при лечении розацеа.
– Розацеа (розовые угри) – это хроническое рецидивирующее заболевание кожи лица полиэтиологической природы. Оно характеризуется стадийным течением с появлением транзиторной или персистирующей эритемы, телеангиэктазий, папул, пустул и узлов.
Как и при других формах угревой сыпи, для достижения максимального косметического и противорецидивного эффекта больным розацеа назначают местную и системную терапию, включающую антисептические растворы и антибиотики. Из средств наружной терапии, рекомендованных для лечения розацеа, следует выделить эритромицин-цинковый комлекс Зинерит, ввиду его выраженной антимикробной и противовоспалительной активности. Препаратами выбора для системной терапии остаются доксициклин и макролиды.
Преимущества макролидов при лечении розацеа обусловлены их способностью создавать высокие концентрации в пораженных тканях (в 6 раз выше, чем в крови) и в значительной мере подавлять рост практически всех патогенных микроорганизмов, имеющих отношение к развитию угревой сыпи, в частности Propionibacterium аcne. Кроме того, макролиды в адекватной дозе обеспечивают эрадикацию Helicobacter pylori, вызывающую воспаление органов желудочно-кишечного тракта, которое играет немаловажную роль в патогенезе кожных заболеваний.
В последнее время активно обсуждаются и неантибактериальные свойства макролидов. Прямое противовоспалительное действие этих препаратов реализуется через подавление миграции нейтрофилов и продукции бактериями Propionibacterium acne хемотаксического фактора, а также снижение содержания коллагеназы в тканях кожи. Иммуномодулирующее действие макролидов связано с их влиянием на уровень цитокиновой активности тканей кожи.
16-членный макролид джозамицин (Вильпрафен), кроме перечисленных полезных свойств, обладает уникальным для мощного антибиотика профилем безопасности. Он практически не вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, а также в отличие от других макролидов не связывается с цитохромом Р 450 и НАДФ-цитохром-С-редуктазой – важными звеньями метаболического аппарата печени. Для курсового лечения папуло-пустулезного, пустулезно-узлового и комбинированного вариантов розацеа в сочетании с наружными средствами Вильпрафен рекомендуется применять в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 28-90 дней.
Доктор медицинских наук, профессор Владимир Витальевич Рафальский (Смоленская государственная медицинская академия, Россия) представил виденье проблемы антибиотикотерапии при инфекциях мочеполовой сферы с точки зрения клинического фармаколога.
– В настоящее время очевидна необходимость разграничения способов борьбы с разнообразными по морфологии и патогенным свойствам микроорганизмами, которые принято объединять термином «возбудителители урогенитальных инфекций», тем более, что современные диагностические возможности позволяют достаточно быстро и достоверно дифференцировать этиологию заболевания.
Наиболее распространенными атипичными возбудителями инфекционных заболеваний мочеполовых органов являются хламидии и микоплазмы. Chlamydia trachomatis – облигатный внутриклеточный паразит. Микоплазмы и уреаплазмы, традиционно относящиеся к внутриклеточным возбудителям, на самом деле таковыми не являются, это мембранотропные микроорганизмы, которые не проникают внутрь клетки. Эти различия являются ключевыми при выборе средств эффективной борьбы с указанными возбудителями и влияют на механизмы формирования антибиотикорезистентности.
Единственным способом определения клинической эффективности антибиотиков остается проведение рандомизированных клинических исследований. В отношении хламидийной инфекции к настоящему времени выполнено достаточно много подобных исследований, а сделать выводы высокого уровня доказательности позволяет их метаанализ. Так, при сравнении эффективности доксициклина и азитромицина в метаанализе 2002 года была отмечена равнозначность этих препаратов при хламидийном уретрите. Но при отдельном анализе по мужской и женской субпопуляциях больных оказалось, что у мужчин при этой патологии доксициклин более эффективен. Сегодня доксициклин остается эталонным антибиотиком, с которым сравнивают новые препараты.
Лишь в последние два года начали проводиться клинические исследования, посвященные оптимизации лечения негонококкового уретрита, вызванного Mycoplasma genitalium. При сравнении азитромицина и доксициклина выявлено преимущество макролида, но 84% эффективность азитромицина при однократном приеме нельзя считать высоким показателем. Все зарубежные руководства по лечению ИППП требуют эффективности, превышающей 95%. Увеличение кратности приема азитромицина не является оптимальным выходом, поскольку нивелирует преимущества препарата и ухудшает комплайенс. Поэтому в качестве альтернативы рассматривается применение некоторых фторхинолонов (моксифлоксацина) и джозамицина, который уже продемонстрировал высокую противомикоплазменную активность в исследованиях in vitro.
Еще один важный аспект оптимизации антибиотикотерапии – выбор конкретного препарата из множества представленных на рынке копий как доксициклина, так и макролидов, которые предлагаются в капсулах, таблетках, инъекционных и других формах. Эта дилемма становится порой более актуальной, чем выбор действующего вещества. Следует отметить, что наиболее безопасной формой доксициклина является доксициклина моногидрат в растворимой лекарственной форме Солютаб. Капсулированные препараты в наибольшей мере негативно влияют на слизистую оболочку пищеварительного тракта, кроме того, их проще всего подделать. В этой связи хочется упомянуть особую форму доксициклина – Юнидокс Солютаб производства компании «Астеллас». Уникальная технология формирования растворимых таблеток Солютаб придает новые качества традиционному действующему веществу – доксициклину, вследствие чего этот препарат по клиническим свойствам и профилю безопасности во многом превосходит обычный доксициклин. По этой же технологии созданы амоксициллин, амоксициллина/клавуланат и джозамицин – мощные и безопасные антибиотики для решения актуальных клинических проблем.
Подводя итоги научно-практической сессии, следует отметить возрастание интереса к проблеме оптимизации фармакотерапии акне и урогенитальных инфекций среди дерматовенерологов и косметологов. Фармацевтические производители, в свою очередь, находятся в постоянном поиске новых лекарственных форм, повышающих эффективность и безопасность действующих веществ.
Подготовил Дмитрий Молчанов