27 березня, 2015
Беклометазон Эко Легкое Дыхание – золотой стандарт базисной терапии бронхиальной астмы
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) уже более 30 лет по праву занимают ведущее место в лечении больных бронхиальной астмой (БА). Фармакологии и фармакоэкономике этих лекарственных средств посвящены многочисленные исследования [1, 2]. ИГКС обладают выраженной противовоспалительной активностью. Важно отметить основные механизмы действия ИГКС:
• значительное уменьшение в бронхиальном эпителии и подслизистом слое бронхов числа тучных клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов, эозинофилов;
• восстановление бронхиального эпителия;
• обратное развитие бокаловидно-клеточной метаплазии;
• снижение чувствительности дыхательных путей к гистамину, аллергенам, физической нагрузке, холодному воздуху и другим триггерам;
• уменьшение структурных изменений в стенке бронхов;
• увеличение плотности b2-адренорецепторов на гладкомышечных клетках дыхательных путей;
• уменьшение гиперсекреции бронхиальной слизи;
• снижение сосудистой проницаемости, экссудации плазмы крови и отека стенок бронхов.
За счет этого уменьшается выраженность клинических симптомов БА, улучшается бронхиальная проходимость, предупреждается развитие необратимых изменений дыхательных путей (ремоделирование). Применение ИГКС снижает частоту обострений БА и госпитализаций, уменьшает смертность от БА. В отличие от системных ГКС для ИГКС характерно высокое сродство к рецепторам, более низкие терапевтические дозы (в 20 раз по сравнению с приемом внутрь), редкое возникновение побочных эффектов.
К осложнениям местного характера при длительном приеме ИГКС относятся орофарингеальный кандидоз и дисфония. При высокой степени их выраженности показано снижение дозы, что может привести к обострению БА. Иногда требуется и полная отмена ИГКС с переходом на пероральный прием ГКС.
Системные осложнения при приеме ИГКС связаны с абсорбцией препарата из легких и желудочно-кишечного тракта. Риск развития их имеется у пациентов, длительно получающих ИГКС в суточной дозе более 1500 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат.
У детей и пожилых людей угнетение функции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники может развиться при регулярном приеме более низких доз ИГКС.
Эффективность и безопасность ИГКС зависят от их химической структуры, дозы, типа устройств для доставки в дыхательные пути, техники ингаляции и дисциплины пациента [3-5].
С появления первого дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в 1950-х годах постоянно ведутся работы по усовершенствованию устройств для ингаляции, так как их эффективность и техника выполнения ингаляций признаны факторами, влияющими на стоимость ингаляционной терапии, а удобство применения портативного устройства расценивается пациентом как улучшение качества жизни [6, 7].
55% больных БА отдают предпочтение ДАИ. Однако наряду с достоинствами (простота в обращении, гигиеничность, портативность, дешевизна) обычные ДАИ имеют целый ряд серьезных недостатков, главный из которых – наличие в них пропеллента фреона, или хлорфторуглерода (СFС).
Высокая скорость движения фреона вызывает холодовой эффект, что может проявляться кашлем, бронхоспазмом, удушьем. Кроме того, фреон вызывает повреждение озонового слоя атмосферы Земли (парниковый эффект). В соответствии с международным соглашением «Субстанции, вызывающие истощение озонового слоя Земли» (Монреаль, 1987), в 1996 г. прекращено производство фреонсодержащих ингаляторов общего потребления, в 1998 г. принята стратегия постепенного прекращения использования фреона в дозирующих ингаляторах, а к 2005 г. планировался полный отказ от фреона.
Другой существенный недостаток ДАИ – необходимость по технике ингаляции координировать вдох и нажатие на баллончик. Трудность координации этих двух активов, особенно часто встречающаяся у детей и пожилых пациентов, приводит к нарушению техники ингаляции у 33-75% больных. В связи с перечисленными недостатками ДАИ снижается эффективность препарата и возрастает риск развития побочных эффектов. Таким образом, самый доступный по стоимости ингалятор может оказаться самым дорогим при неправильном использовании.
В соответствии с международным соглашением «Субстанции, вызывающие истощение озонового слоя Земли» (Монреаль, 1987), найдены новые пропелленты – гидрофлюоралканы (НFA), созданы ДАИ с норфлураном – НFА-134а.
НFА-134а не содержит атома хлора, не вызывает нарушения озонового слоя, химически малореактивен, не токсичен, плохо растворяется в воде и липидах [8]. Применение НFA-134а позволяет снизить скорость высвобождения лекарства из ингалятора, образующееся при этом низкоскоростное облако уменьшает эффект «холодного фреона» [9].
Первым препаратом ИГКС был беклометазона дипропионат (БДП).
В настоящее время БДП применяется в виде обычного ДАИ (Беклазон Эко 100 и 250 мкг), ДАИ, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание 50, 100 и 250 мкг/доза), ДПИ (бекодиск 100 и 240 мкг/доза, ингалятор Дискхалер), Бекломет 200 мкг/доза, мультидозового ингалятора изихалера.
Переход на НFA-134а в качестве пропеллента дал преимущества препаратам ИГКС по сравнению с их «фреоновыми» предшественниками.
Препараты флутиказона пропионата с НFA – это суспензии, а препараты БДП и флунизолида после замены фреонового пропеллента на НFA стали возможны и в виде раствора. В результате перехода от суспензии к раствору уменьшился размер частиц образующегося при распылении аэрозоля – от 3,5-4 мкм до 0,9-1,1 мкм. Аэрозоль с большим содержанием частиц размером 1,1мкм называют новым термином «extrafine aerosol» (ультрамелкодисперсный аэрозоль). Фактически получилась новая субстанция, которая в России представлена препаратами Беклазон Эко (обычный ДАИ) и Беклазон Эко Легкое Дыхание, активируемый вдохом (ДАИ-АВ).
Одним из главных показателей эффективности препарата является депозиция, т. е. отложение его в дыхательных путях.
Уменьшение размера вдыхаемых частиц и снижение скорости потока аэрозоля из ингалятора приводит к повышению легочной депозиции (от 4-7 до 53-60%) и снижению ротоглоточной депозиции (от 80-90 до 29%) препарата в бесфреоновых ингаляторах, содержащих ультрамелкодисперсный беклометазон в форме доставки Легкое Дыхание. Этому способствует также отсутствие необходимости координации вдоха и нажатия на баллончик.
Исследования с радиоактивной меткой доказали, что ультрамелкодисперсный БДП распределяется равномерно, а БДП-Ф – преимущественно в крупных бронхах.
Повышение легочной фракции и равномерное распределение препарата на практике дает новые возможности в достижении минимальной эффективной дозы и снижает риск развития осложнений [10, 11].
К очевидным вышеперечисленным преимуществам ультрамелкодисперсного бесфреонового беклометазона в ДАИ и ДАИ-АВ (Легкое Дыхание) следует также добавить удобства и надежность в применении: не требуется встряхивание ингалятора перед приемом препарата, возможно применение при низких температурах окружающего воздуха [10, 11].
Как уже говорилось, увеличение легочной депозиции препарата позволяет снизить дозу ультрамелкодисперсного БДП при смене ингалятора [12,13].
Эквивалентность доз ИГКС при использовании СFС-содержащих и ДАИ с норфлураном изучалась во многих исследованиях [10, 11, 13].
Было показано, что эффективность ультрамелкодисперсного ингалятора БДП (Беклазон Эко Легкое Дыхание) в дозах 400-800мкг/сут и СFС-БДП в дозах соответственно 800 и 1600мкг/сут, назначаемых в течение 10-12 недель, одинакова. Улучшение показателей бронхиальной проходимости (прирост ОФВ1) в течение 6 недель приема ультрамелкодисперсного БДП Легкое Дыхание в дозах 100, 400 и 800 мкг/сут было более значительным, чем при приеме СFС-БДП в аналогичных дозах.
В нескольких исследованиях показано, что при лечении пациентов со стабильной БА можно перейти на прием вдвое меньшей дозы ультрамелкодисперсного БДП (200-800 мкг/сут) по сравнению с CFC-БДП (400-1600 мкг/сут) без потери контроля над симптомами БА.
При переходе на другой препарат ИГКС необходимо учитывать расчетные эквипотентные дозы. В сравнительных исследованиях доказано, что эффективность 800 мкг/сут ультрамелкодисперсного БДП при БА средней тяжести эквивалентна 1600мкг/сут порошкового ингалятора будесонида (турбухалер) и 1000 мкг НFА – флутиказона пропионата.
В России ультрамелкодисперсный аэрозоль БДП-HFA представлен препаратом Беклазон Эко в двух формах – в виде обычного ДАИ и ДАИ-АВ (Беклазон Эко Легкое Дыхание) 50, 100 и 250 мкг/1 доза, 200 доз. Исследования показали, что большинство пациентов отдают предпочтение Беклазону Эко Легкое Дыхание.
Доказано, что при применении Беклазона Эко Легкое Дыхание достоверно снижается частота использования антибиотиков и кандидоза полости рта (рис. 1, 2).
Установлено, что использование ингалятора Беклазон Эко Легкое Дыхание существенно снижает стоимость лечения больных БА, что особенно актуально при длительном приеме препарата [11].
Какую же тактику должен выбрать врач при переводе пациента на другой ингалятор? Рекомендации по использованию ультрамелкодисперсного БДП при смене системы доставки представлены на рисунке 3. У больных с хорошим контролем бронхиальной астмы, вероятно, можно использовать более низкую (в 1,5-2 раза) дозу при замене ДАИ БДП (альдецин) с CFC и немелкодисперсного БДП (беклоджет) и будесонида в порошковом ингаляторе на ультрамелкодисперсный ингалятор (Беклазон Эко Легкое Дыхание). У больных с плохо контролируемой БА целесообразно сохранить прежнюю дозу БДП на 3 месяца. В дальнейшем при стабилизации состояния возможно ее снижение до минимально необходимой.
Таким образом, применение ультрамелкодисперсной субстанции БДП в виде препаратов Беклазон Эко и Беклазон Эко Легкое Дыхание повышает эффективность и безопасность лечения больных БА, особенно сложных категорий пациентов и детей. Простота техники ингаляции, хорошая переносимость, снижение стоимости лечения, уменьшение побочных эффектов повышают качество жизни пациентов. Дальнейшее более широкое применение Беклазона Эко и Беклазона Эко Легкое Дыхание позволит существенно улучшить контроль бронхиальной астмы у различных категорий пациентов.
Литература
1. Ильина Н.И. Ингаляционные глюкокортикостероиды. Астма.ru.2001; вып. №0: 10-4.
2. Цой А.Н. Сравнительная фармакокинетика ингаляционных глюкокортикостероидов. Аллергология, 1999; (3), с. 25-33.
3. Емельянов А.В. Эффективность и безопасность ингаляционных глюкокортикостероидов. Рос. аллергол. журн., 2005; (2): 5-20.
4. Ханова Ф.М. Значение систем ингаляционной доставки препаратов в базисной терапии бронхиальной астмы. Дис. к. м. н., М., 2003, 161 с.
5. Авдеев С.Н. Беклоджет: новые технологии доставки ингаляционных глюкокортикостероидов. Пульмонология, 2003; (3):115-9.
6. Cochrane M.G., Bala M.V., Downs K.E. et al. Inhaled corticosteroids for asthma therapy. Patient compliance, devices and inhalation technique. Chest 2000; 117: 542-50.
7. Вылегжанина Т. Г. Выбор средств доставки ингаляционных глюкокортикостероидов для лечения бронхиальной астмы. Беклоджет как система безопасности и клинической эффективности терапии. Рос. аллергол. журн., 2005; (4): 77-83.
8. Ganderton D., Lewis D., Davies R. et al. Modulite T: means of designing the aerosols generated by pressurized metered dose inhalers. Respir Med 2002; 96 (Suppl. D): 3-8.
9. Емельянов А.В. Эффективность и безопасность ультрамелкодисперсного беклометазона дипропионата у больных бронхиальной астмой. Пульмонология, 2004; (4): 23-7.
10. Вознесенский Н.А. Особенности перехода на бесфреоновые формы ингаляционных глюкокортикостероидов. Атмосфера. Аллергология и пульмонология, 2004; (4): 5-9.
11. Haycox A., Mitchel G., Nizol C. et al. Cost-effectivness of asthma treatment with breath-actuated pressurized metered dose inhaler (BAI) – a prescribing claim study of 1856 patients using a traditional pressurized metered dose inhaler (MDI) or breath-actuated device. J Med Econom. 2002; 5 (1): 65-77.
12. Вознесенский Н.А. Дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом. Атмосфера. Аллергология и пульмонология, 2005; (3): 1-7.
13. Price D., Thomas M., Mitchell G. et al. Imrovement of asthma control with breath-actuated pressurized metered dose inhaler (BAI); a prescribing claims study of 5556 patients using a traditional pressurized metered dose inhaler (MDI) or breath-actuated device. Respir.Med. 2003; 97 (1): 12-9.