27 березня, 2015
Сезонные аллергические риноконъюнктивиты: распространенность, методы диагностики и лечения
Актуальность заболеваний для здравоохранения и общества определяется в основном их распространенностью, возможностями диагностики и лечения, влиянием на качество жизни больных, а также социальными последствиями – трудопотерями, смертностью, наносимым материальным ущербом. Если с этих позиций рассмотреть сезонные аллергические риноконъюнктивиты (САРК), которые являются основным проявлением поллинозов, то можно утверждать, что эта группа заболеваний является весьма актуальной для мирового сообщества, хотя, к сожалению, вспоминают о них обычно только в сезон пыления растений.
Поллинозом (сенной лихорадкой) издавна называли сезонное заболевание, поражающее главным образом верхние дыхательные пути и орган зрения (преимущественно слизистую оболочку носа и конъюнктивы глаза).
В настоящее время в большинстве стран аллергенами при поллинозе считают уже не только пыльцу растений, но и споры грибов. Это дополнение является недостаточно известным и используемым, потому что далеко не во всех странах имеются грибковые аллергены (т. е. возможность идентификации их как аллергена), известен календарь спорообразования грибов, типичный для конкретной местности спектр микрогрибов и пр. В Украине есть семь аллергенов наиболее распространенных грибов, что открывает возможности для изучения распространенности САРК грибковой этиологии.
В последние десятилетия появились работы, свидетельствующие об изменениях растительной пыльцы под влиянием антропогенных факторов. Имеются сведения о возможности существования комплексных аллергенов, представляющих собой сочетание зерен пыльцы и химических веществ. Появляются гипотезы об обмене генами растительной пыльцы и клещей домашней пыли и пр. То есть не исключено, что в скором будущем представление об этиологических факторах поллиноза еще больше изменится.
Кроме того, термин «сезонные» в связи с тем, что размножение грибов с выбросом их спор может происходить 4-6 раз и более в году (а для тропических стран присуще и неоднократное в течение года цветение одних и тех же растений), лучше заменить термином «интермиттирующие».
Если рассмотреть поллиноз через призму его наиболее яркого проявления – интермиттирующего аллергического ринита (АР), то, по мнению международной ассоциации, занимающейся вопросами АР (ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), как представлено в разработанном ей совместно с ВОЗ документе АР является глобальной проблемой здравоохранения. Это обусловлено:
– высокой распространенностью (поражает 20-40% населения);
– существенным снижением качества жизни больных, включая работоспособность, способность к обучению, отдых;
– наносимым экономическим ущербом;
– связью с синуситами, конъюнктивитом и пр.;
– трансформацией у значительной части больных в бронхиальную астму.
ІІ Международный симпозиум по лечению аллергии (Канны, 2000) обратил особое внимание на социальное значение проблемы АР. Было отмечено, что АР в отдельных странах поражает до 40% населения. Это заболевание, по мнению ученых, ухудшает качество жизни даже больше, нежели бронхиальная астма.
Документ ВОЗ, о котором упоминалось выше, рекомендует классификацию АР, представленную в таблице 1.
Мы считаем проблему АР центральной для аллергологии. На наш взгляд, помимо вышеприведенного, это связано и с тем, что:
– в значительной части случаев АР бывает первым клиническим проявлением атопии;
– эта патология – наиболее удобный объект для аллергодиагностики;
– применение основных аллергологических подходов (элиминации и специфической иммунотерапии) при АР является весьма эффективным.
АР (в т. ч. и интермиттирующий) может быть неосложненным и осложненным. Среди осложнений выделяют: полисенсибилизацию (в случае гиперчувствительности к аллергенам разных групп), неспецифическую гиперреактивность, синусит, полипоз носа, острый и хронический средний отит. Последнее заболевание возникает, главным образом, за счет нарушения функции евстахиевой трубы.
Сезонный АР (САР) характеризуется ринореей, чиханием, нарушением носового дыхания, зудом носа, неба. Hазальный секрет, содержащий значительное количество эозинофилов, по утрам может быть вязким. Hасморк становится профузным, возникают пароксизмы чиханья, носовое дыхание практически отсутствует. Hочью явления ринита еще более выражены.
Вторым по частоте клиническим проявлением поллиноза является аллергический конъюнктивит (АК). Примерно у 70-90% больных с САР развивается пыльцевой конъюнктивит, характеризующийся зудом глаз, век, их покраснением, светобоязнью, слезотечением. Иногда явления конъюнктивита даже более выражены, нежели симптомы ринита, и являются более значимым фактором снижения качества жизни больных. Описанная симптоматика составляет так называемый риноконъюнктивальный синдром, являющийся основным при поллинозе.
Поллинозные конъюнктивиты занимают главное место в группе заболеваний, объединенной под общим названием «синдром красного глаза» (Ю.Ф. Майчук, 2000).
Поллинозный конъюнктивит может иметь острое начало: нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица утопает в окружающей хемотичной конъюнктиве. В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, как правило, в области глазной щели. Чаще всего поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, периодически возникающим зудом век.
Распространенность САРК
Мировая статистика располагает данными о распространенности САР, которые условно можно считать как распространенность поллинозов (табл. 2). По сведениям ВОЗ, распространенность поллиноза в разных странах мира колеблется от 1 до 20%.
Отечественная статистика не имеет сведений о распространенности поллинозов. Проведение активных скрининговых акций в разных регионах Украины показало, что от 70 до 90% выявленных нами больных с САР не были ранее зарегистрированы учреждениями здравоохранения.
Таким образом, есть все основания считать, что большинство больных с САРК в нашей стране неизвестны учреждениям здравоохранения или выявляются несвоевременно, а значит, не получают адекватной помощи, что чревато негативными не только медицинскими, но и социальными последствиями.
Очень важным является своевременность выявления САРК. По данным А.С. Лопатина (2000), в России только 18% пациентов с АР направляется к специалистам на протяжении первого года заболевания, у 30% – интервал между появлением симптомов и их выявлением составляет 2 года, у 43% – 3 года, у 10% – более 4 лет.
Поскольку целенаправленных исследований, посвященных распространенности АК, в доступной литературе нам найти не удалось, мы считаем вполне уместным руководствоваться мнением Ю.Ф. Майчука (1983), что 91,2% людей, страдающих поллинозом, имеют поражения глаз. Согласно последним данным, АК отмечаются примерно у 15% населения земного шара (в России – 16,5%) и являются актуальной проблемой офтальмологии и общей медицинской практики. В Украине, по нашим расчетам, около 3 млн людей страдают сезонным АК.
Этиология САРК
Этиологическими факторами САРК, как мы указывали, являются пыльца растений и споры микрогрибов. Пыление и тех, и других имеет определенную сезонность, значительно менее изученную для грибов.
Пыльцевые аллергены
Cуществует более 700 аллергенов растений и их пыльцы. Как указывает В.А. Фрадкин (1990), наиболее выраженными аллергенными свойствами обладает пыльца, содержащая сапонины, простые амины, простые алкалоиды (маревые, амарантовые), эфирные масла (розовые, астровые), большое количество белка (бобовые, мятликовые).
Наиболее выраженное сенсибилизирующее действие выявлено у следующих растений:
– злаковых трав (тимофеевки, овсяницы, райграсса, ежи сборной, лисохвоста, пырея, мятлика и пр.);
– культурных злаков (ржи, пшеницы, овса, кукурузы);
– сорных трав (амброзии, полыни, лебеды, подорожника, крапивы и др.);
– деревьев (березы, ольхи, лещины, дуба, тополя, ясеня и пр.).
Важной проблемой в настоящее время является изменение природных экзоаллергенов под влиянием факторов окружающей среды. Установлена возможность усиления пыльцевой аллергии под воздействием веществ, содержащихся в атмосферном воздухе: аммиака, хлора, фтора, кислородных радикалов, сульфитов, нитратов, продуктов сгорания дизельного топлива и др. Сейчас все большее внимание обращают на резиновую пыль от шин огромного количества автомобилей, содержащую не только латекс, но и многочисленные ксенобиотики и канцерогены.
Загрязнение окружающей среды продлевает сроки палинации растений и изменяет антигенную структуру пыльцы, способствуя повышению ее аллергенности. Доказана повышенная способность загрязненной пыльцы индуцировать сенсибилизацию и повышать реактивность слизистой оболочки носа и бронхов. Фитотоксиканты также увеличивают жизнеспособность пыльцы сорных трав и при сочетании с повышенной концентрацией ее в атмосфере способствуют росту заболеваемости поллинозом у населения промышленных регионов (Р.М. Алешина, 1995).
Хозяйственное освоение новых территорий привело к нарушению естественных ландшафтов, сокращению ареалов обитавших там видов и широкому распространению сопутствующих человеку растений: сорняков и рудеральных (мусорных) трав. К рудеральным растениям относят марь, лебеду, полынь и пр., известные своими аллергенными свойствами. Появились также исследования о повышенной чувствительности к тем растениям, к которым ранее она не отмечалась. Так, С.H. Беляева (1994) отмечает САР на пыльцу кипариса, который был завезен в Крым и широко используется для озеленения территорий лечебно-оздоровительных учреждений г. Ялты.
В Украине, к сожалению, практически не развита такая важная для аллергологии наука, как аэропаллинология (В.Д. Савицкий, 1998, В.В. Родинкова, 2002). Во всем мире с ее помощью изучают характер, сроки и массивность пыления растений, что дает возможность создавать нужный спектр аллергенов, включая краевые; предупреждать через средства массовой информации больных поллинозом о соответствующих кризисных для них периодах. В Украине такие исследования проводятся лишь в 2 городах (Киев, Винница), хотя есть информация, что 60 лет назад проводились серьезные аэропалинологические исследования под руководством профессора Д.К. Зерова. Для нашей страны проведение аэропалинологических исследований важно еще и потому, что Украина имеет ряд климато-географических зон с существенно отличающейся растительностью (северная, центральная, южная и Крымский полуостров – субтропики). Вследствие этого желательно иметь сведения о региональных модификациях пыльцевых аллергенов, ибо существуют многочисленные разновидности одних и тех же растений с определенными отличиями в антигенном отношении.
Главными причинами поллиноза в разных странах, судя по доступным литературным данным, является пыльца следующих растений:
• деревьев – в Испании, Италии, Франции, Финляндии, Японии, Грузии, Азербайджане, Прибалтийских странах;
• сорняков – в США, Туркменистане, Казахстане, Киргизстане;
• луговых трав – в Чехии, Беларуси.
В Украине, по данным наших исследований и немногочисленным литературным данным, наиболее частой причиной поллиноза является (по мере убывания) пыльца сорных трав (амброзии, полыни, лебеды), деревьев (березы, тополя, лещины), злаковых (тимофеевки, ежи сборной, ржи).
Аллергологи в зависимости от сроков пыления растений выделяют три вида поллиноза: весенне-летний, летний и летне-осенний. Для разных стран или разных географических зон одной крупной страны (сюда относится и Украина) сроки клинических проявлений поллиноза, обусловленных пылением различных растений, могут изменяться (табл. 3).
Данные об этиологической структуре поллинозов в ряде регионов Украины, которые получены от аллергологов этих областей и городов, приведены в таблице 4. Однако эти сведения, естественно, нуждаются в верификации при помощи многолетнего мониторинга.
Как мы указывали, причиной САРК являются и аллергены грибов. Их можно выявить в земле, воде, помещениях, а их споры и гифы – практически везде. Концентрация спор грибов в воздухе до 1000 раз превышает концентрацию пыльцы. Реально человек контактирует примерно со 100 видами микрогрибов. Среди них основными являются аллергены плесневых грибов рода Mucor, Penіcіllіum, Rhizopus, Aspergіllus, Alternarіa, Cladosporіum, Candіda.
Источником плесневых грибов является гниющее сено, компостные кучи, сырые помещения в домах – ванны и душевые комнаты, заплесневелые стены, протекающая кровля, земля комнатных растений, влажность в подвалах и др. Известно свыше 300 видов грибов, способных сенсибилизировать человека.
Продолжая мысль о необходимости развития аэропалинологии, следует отметить, что с ее помощью изучают также и концентрацию, структуру спор различных микрогрибов. Есть данные, что содержание спор грибов родов Cladosporіum (3000 спор/м3) и Alternarіa могут вызывать клинические проявления аллергии при наличии склонности к ней. Так, в Москве в апреле-сентябре доля спор грибов рода Cladosporіum составляет 66% в структуре всех спор (Д.В. Рыжкин и др., 2002). Известно, что Cladosporіum являются наиболее распространенным грибковым аллергеном в странах Северной Европы, Alternarіa – в районе Средиземноморья. В то же время в помещениях могут преобладать споры других плесневых грибов – Aspergіllus, Penіcillіum и др.
Таким образом, с учетом данных из цитируемых и других литературных источников, можно ожидать, что в Украине наиболее распространены в качестве сенсибилизирующих агентов следующие роды грибов: Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus, Fusarium, Botrytis, Candida, Cryptococcus, Rhizopus. Наверное, с этих видов нужно начинать клинические исследования в сфере инфекционной (микологической) аллергологии в нашей стране.
Таблица 5. Варианты перекрестных реакций аллергенов растительной пыльцы, пищевых продуктов и фитопрепаратов (по Воронцову, Викулиной, 1998)
Патогенез САРК
К патогенетическим особенностям САРК следует отнести интенсивное, но чаще непродолжительное действие аллергенов. Гранулы пыльцы оседают преимущественно на слизистой оболочке носа, глотки, конъюнктивы (иммунокомпетентных клеток они могут достигать уже в течение 30 с). Под влиянием лизосомальных ферментов аллерген освобождается и запускает выработку против себя сенсибилизированных антител, преимущественно класса IgE (у части больных регистрируют выработку IgG и даже сенсибилизированных лимфоцитов). Доказано, что для достаточной продукции противопыльцевых антител (класса IgE) нужен длительный срок – 8-15 сезонов пыления. Этот срок зависит как от особенностей иммунной системы, органов и систем, которые могут элиминировать аллергены (мукоцилиарного клиренса, фагоцитарной активности и пр.), так и от аэропалинологических особенностей определенной местности. В последние годы мы постоянно видим «омоложение» САРК, выявляем его даже у детей дошкольного возраста.
Диагноз
Установить диагноз САРК в типичных случаях несложно. Для этого достаточно тщательно изучить аллергологический анамнез и выявить основные клинические симптомы (риноконъюнктивальный), установить связь с характерной сезонностью обострений, усилением их в сухую погоду и ослаблением во влажную, определить эффективность антигистаминных препаратов и пр.
Не следует забывать, что аллергены пыльцы имеют ряд общих антигенных детерминант с рядом пищевых аллергенов, что может обусловить появление клиники поллиноза не в сезон пыления растений.
Постановка прик-теста с пыльцевыми, грибковыми аллергенами и провокационных (назальная, глазная проба) тестов с пыльцевыми аллергенами позволяет не только убедиться в диагнозе САРК, но и выявить соответствующий «виновный» агент.
С 1994 года Украина имеет собственные пыльцевые (в настоящее время – 38 наименований), грибковые (7) и другие аллергены (всего – около 130). Важно, что в нашей стране создан не имеющий прямых аналогов набор для скрининга аллергических заболеваний, в который входит четыре так называемых пыльцевых микста (смеси наиболее распространенной на нашей территории пыльцы деревьев, луговых, злаковых трав и сорняков). Обученные нами и специалистами Центра аллергических заболеваний при Институте отоларингологии им. А.И. Коломийченко АМН Украины согласно приказу МЗ и АМН Украины № 127/18 от 02.04.2002 года врачи общей практики (краткосрочные курсы проведены в 14 областях Украины) могут даже в условиях районной поликлиники, используя указанные наборы, в течение 20 мин выявить у лиц с симптоматикой САРК гиперчувствительность к пыльце определенной группы растений и направить их для дополнительного обследования (идентификации конкретных пыльцевых аллергенов, назначения лечения) к специалисту-аллергологу. Это позволяет улучшить раннюю диагностику САРК, приблизить специализированную аллергологическую помощь к сельскому населению, избавить людей от излишних финансовых затрат. В будущем, с учетом стратегии МЗ Украины, скрининг аллергических заболеваний, включая поллиноз, смогут проводить семейные врачи.
Безусловно, в диагностике САРК должны использоваться и другие методы, однако это можно осуществить лишь на уровне многопрофильных консультативных поликлиник. При этом очень важно, чтобы больной с предполагаемым САРК был выявлен именно врачом, грамотно осуществляющим скрининг аллергических заболеваний, который сможет уже на уровне районной больницы «отсеять» лиц с аллергоподобной симптоматикой (неаллергические риниты, конъюнктивиты и пр.).
Профилактические мероприятия при поллинозе
В сезон пыления целесообразно:
· ограничить пребывание на воздухе;
· закрывать форточки мокрой марлей;
· не открывать окон в машине;
· ежедневно проводить влажную уборку в доме;
· исключить из рациона питания продукты, куда может входить пыльца или другие части соответствующих растений;
· носить солнцезащитные очки.
При аллергии к микрогрибам следует:
· избегать работы в саду, на даче осенью и весной (прелая трава – источник микрогрибов);
· весьма осторожно употреблять в пищу дрожжевое тесто, пиво, квас, шампанское;
· при наличии кондиционера в машине садиться в нее только через 5 мин после его включения (выброс спор грибов из системы);
· лечить грибковые заболевания кожи, ногтей, волос;
· не разводить комнатные растения, не ставить аквариум.
Следует помнить, что только современные кондиционеры могут снизить количество пыльцы в помещении. Существуют и специальные фильтры воздуха в помещении, полезные как для больных поллинозом, так и для лиц с бытовой аллергией.
Лечение САРК
Согласно документу ВОЗ (1997), лечение при аллергических заболеваниях, в т. ч. и САРК, должно включать четыре основных направления:
– образование больных;
– элиминационную терапию;
– фармакотерапию;
– специфическую иммунотерапию (СИТ) аллергенами.
Первые три положения могут выполняться независимо от специальности врачей, четвертое направление терапии осуществляется исключительно аллергологами.
Лечение по поводу САРК делится на терапию острой фазы, т. е. периода, когда происходит пыление растений или выброс спор грибов, и терапию вне действия аллергенов.
В острой фазе поллиноза могут быть применены антигистаминные препараты системного или местного действия, в частности препарат Эриус (дезлоратадин) в отличии от других антигистаминных препаратов II поколения быстро и эффективно устраняет заложенность носа у пациентов с САРК. Эриус – единственный антигистаминный препарат, средний период полувыведения которого составляет 27 часов, что гарантирует после однократного приема стабильный терапевтический эффект на протяжении суток.
Вместе с тем возможности эффективной терапии пациентов с поллинозами существенно расширились с внедрением в клиническую практику ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Эти препараты оказывают более мощный терапевтический эффект и совершили, по сути, революцию в лечении аллергических заболеваний, в частности САРК. Применение современных препаратов этого класса позволяет достичь высокой концентрации активного вещества непосредственно у рецепторов слизистой оболочки носа с минимальным риском развития системных побочных эффектов. В этом контексте особого внимания заслуживает современный ИГКС мометазона фуроат (Назонекс), который характеризуется следующими свойствами:
– оказывает выраженное локальное противовоспалительное действие;
– имеет самую низкую биодоступность среди всех ИГКС;
– не вызывает системных побочных эффектов, характерных для ГКС, даже при длительном применении;
– не вызывает развития атрофии слизистой оболочки носа даже спустя 12 мес лечения (Minshall E et al., 1998);
– эффективен при однократном применении;
– в настоящее время является единственным назальным ГКС, разрешенным к применению у детей с двух лет;
– эффективно устраняет симптомы аллергических риноконъюнктивитов.
Благодаря столь высокому профилю безопасности Назонекс возможно и нужно более широко применять в терапии аллергического ринита, начиная уже со средней тяжести заболевания. Это соответствует и последним рекомендациям ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2002), согласно которым назальные ГКС целесообразно назначать практически при всех формах и степенях тяжести аллергического ринита (за исключением легкого интермиттирующего).
Вне действия аллергенов у больных с САРК в возрасте старше 5 лет (обычно САРК развивается не ранее 8-10-летнего возраста) до 50 лет при «стаже» заболевания менее 10 лет и при отсутствии известных аллергологам общих противопоказаний обязательно следует применить СИТ пыльцевыми аллергенами.
Фармапрепараты оказывают, в основном, симптоматический эффект и не имеют длительного последействия, т. е. не обеспечивают длительной ремиссии САРК. В настоящее время единственным методом, который может принципиально изменить состояние чувствительности больного к аллергенам и действует практически на все фазы аллергических реакций, является СИТ. Установлено, что проведение СИТ способствует увеличению количества розеткообразующих Т- и В-лимфоцитов, переключению CD4+ клеток с Th2- на Th1-фенотип, усилению функции лимфоцитов-хелперов Тh1 и снижению – Тh2, выработке блокирующих антител, уменьшению выделения медиаторов аллергии, повышению активности супрессорных клеток и механизмов, выделения местного интерферона и пр.
Поэтому СИТ характеризуется рядом существенных преимуществ:
– сохранение длительной (иногда – на десятки лет и даже на всю жизнь) ремиссии после завершения успешных курсов СИТ;
– предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;
– предотвращение ухудшения течения заболевания и перехода более легких проявлений аллергии в более тяжелые;
– уменьшение потребности в фармакологических препаратах.
На сегодняшний день в аллергологии большое внимание уделяется неинвазивным методам СИТ. Их преимуществами является большая безопасность (как с точки зрения парентеральных инфекций, так и анафилаксии), безболезненность, лучшее восприятие больными. Вследствие этого подобным лечением можно охватить большее число лиц, проживающих в отдалении от аллергологических кабинетов (под дистанционным контролем аллергологов), недисциплинированных пациентов, более реальными становятся длительные схемы проведения СИТ, удается ввести большее количество специфического белка, что обеспечивает лучший эффект лечения. В Украине выпускаются драже с включением пыльцевых АГ, не имеющие прямых аналогов.
Таким образом, САРК представляют актуальную проблему не только для здравоохранения, но и общества в целом. Сегодня существуют методы для раннего выявления САРК, рационального лечения как в острой фазе, так и вне ее, что может обеспечить многолетнюю ремиссию, т. е. практическое излечение от этого небезопасного заболевания.