27 березня, 2015
Тромболизис и интервенционные методы лечения при инфаркте миокарда: на пути к новым результатам в неотложной кардиологии
Проведение реперфузии коронарных артерий с применением тромболитической терапии (ТЛТ), в том числе на догоспитальном этапе, входит в перечень медицинских услуг обязательного ассортимента согласно Протоколу оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС), сопровождающимся элевацией сегмента ST (инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q). Протокол утвержден Приказом МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 и уже активно внедряется в широкую клиническую практику. Однако в большинстве регионов нашей страны ТЛТ, задекларированная как высокоэффективный способ восстановления коронарной проходимости, все еще остается невоплощенным идеалом. Тем не менее, в отдельных центрах благодаря усилиям руководителей кардиологической службы уже достигнуты значительные успехи в лечении коронарной патологии. Проблемы и достижения в лечении ОКС, связанные с применением тромболизиса и интервенционных методов, обсуждали представители украинских кардиологических центров и фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм» в рамках круглого стола, который состоялся 19 марта в Вене (Австрия).
С приветственным словом к участникам круглого стола обратился маркетинг-менеджер компании «Берингер Ингельхайм» в странах Восточной Европы Павел Доброцкий, который отметил, что маркетинговая служба компании гибко реагирует на насущные потребности европейской неотложной кардиологии. Это отражается и на структуре клинического использования тромболитических средств, в которой лидирующие позиции занимают препараты Актилизе® и Метализе®. Однако внедрение тромболитической терапии в клиническую практику проходит не так просто, как можно было бы представить исходя из впечатляющих показателей ее результативности.
– В Европе по-прежнему наблюдается неравнозначность применения методов реперфузии. Так, в скандинавских странах, Бельгии, Франции, Германии, Италии, Великобритании и некоторых странах Восточной Европы (Сербии, Литве, Венгрии, Польше) первичные коронарные вмешательства (ПКВ) при ИМ с элевацией сегмента ST проводятся значительно чаще, чем тромболитическая терапия. А в Словении и Чехии помощь больным с ИМ оказывается почти исключительно интервенционными методами. В то же время в России, Украине, Румынии, Болгарии, Словакии и Латвии тромболизис преобладает над ПКВ по частоте применения в неотложной кардиологии. Существенно разнятся и показатели охвата пациентов с ИМ реперфузионным лечением: от 8% в России и Украине до 95% в Латвии. Причины такого расхождения разнообразны: это существенные различия в транспортной доступности (например, между Скандинавией и небольшими по территории густонаселенными странами), в возрастном составе больных, в экономических возможностях.
Медицинский советник регионального центра компании «Берингер Ингельхайм» в г. Вене Гули Киттел представила интересные статистические данные по результативности применения системного тромболизиса и интервенционных методов возобновления коронарного кровотока в некоторых странах Европы.
– На примере г. Вены можно увидеть, как внедрение золотого стандарта терапевтического лечения ИМ – системного тромболизиса – позволило снизить госпитальную смертность и увеличить охват больных реперфузионной терапией. При населении 1,8 млн жителей в Вене работает пять центров, в которых выполняются ПКВ при ИМ. Служба скорой медицинской помощи насчитывает 70 врачей, которые с марта 2004 г. проводят догоспитальный тромболизис препаратом Метализе®. В 2003-2004 г. процент охвата больных ИМ реперфузионными методами вырос по сравнению с 2002 г. на 21%. При этом чаще выполняются ПКВ (60% больных), но опыт работы кардиологической службы и «скорой помощи» показал, что в первые 2 ч от момента возникновения симптомов ИМ тромболизис может быть проведен у 50,5% больных, в то время как ПКВ – только у 14,6%. Кроме того, именно в двухчасовом интервале летальность в группе ТЛТ была меньшей по сравнению с группой ПКВ (5,1% против 7,8% соответственно). При анализе возрастного состава пациентов существенных различий летальности в группах ТЛТ и ПКВ не отмечено, зато смертность среди пациентов, которым реперфузия не проводилась, была значительно выше. Сравнение данных Венского регистра с результатами исследований CAPTIM и PRAGUE-2 показало превосходство тромболизиса над ПКВ в первые 2 ч у больных ИМ с элевацией сегмента ST в плане предупреждения летальных случаев.
Шведский регистр RIKS-HIA охватил 39 192 больных ИМ, пролеченных в 75 госпиталях за 1999-2004 г. Госпитальный тромболизис применялся у 41%, а догоспитальный у 8% больных, но при этом сокращал время до проведения лечения ИМ в среднем на 1 час и снижал долгосрочную смертность на 30%.
Исследование PRAGUE-2 включало 850 пациентов, 7 центров интервенционной кардиологии и 41 госпиталь г. Праги (Чехия). При сравнении пятилетней выживаемости пациентов, перенесших ИМ (в период с сентября 1999 г. по январь 2002 г.), не отмечено различий показателя летальности между группами тромболизиса и ПКВ.
Таким образом, европейский опыт демонстрирует сравнимую эффективность тромболизиса и ПКВ в первые часы ИМ в плане повышения выживаемости больных. Однако бесспорно, что госпитальный тромболизис позволяет охватить реперфузионной терапией больше пациентов, которым она показана, а значит – сохранять больше жизней.
Догоспитальный тромболизис дает еще более существенное преимущество во времени, а во многих случаях, и это подтверждено данными доказательной медицины, останавливает развитие инфаркта.
Очевидно, идеальный вариант организации службы неотложной кардиологии в любой стране должен обеспечивать доступ каждого пациента к каждой терапевтической опции, чтобы врач мог выбрать наиболее оптимальную для данного больного в данное время.
Заведующий отделением интенсивной терапии кардиологического профиля клинической больницы № 3 г. Одессы, кандидат медицинских наук Борис Иванович Голобородько рассмотрел проблемные моменты лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) на догоспитальном и госпитальном этапах, а также продемонстрировал преимущества ТЛТ на примере результатов работы собственного отделения за последние несколько лет.
– Последние рекомендации Европейского общества кардиологов четко определяют тактику ведения пациентов с подозрением на ОКС. Диагноз ОИМ должен быть подтвержден данными электрокардиографии (ЭКГ), а при наличии стойкой элевации сегмента ST перед кардиологами встает непростой выбор: выполнение тромболизиса, ангиопластики или комбинация этих двух методов, которые призваны устранять морфологический субстрат развития ОКС – окклюзию коронарных сосудов. О конкуренции интервенционной кардиологии и медикаментозной реперфузии с применением фибринолитических препаратов речь не идет, во всем мире уже давно пришли к выводу, что вопрос применения передовых методов оказания помощи при ОИМ должен решаться в индивидуальном порядке, в зависимости от их доступности и клинической ситуации. В середине 90-х гг. прошлого века эра ТЛТ при ОИМ началась и в Украине. К сожалению, отечественная кардиология еще не может похвастаться широким внедрением интервенционных методик и тромболизиса в практику лечения ОКС. Если бы усилия отдельных энтузиастов украинской кардиологии в регионах поддержали руководители системы здравоохранения, процесс внедрения ТЛТ в широкую практику значительно бы ускорился.
В данном контексте имеет смысл напомнить основные организационные условия своевременного проведения ТЛТ у пациентов с ОКС. В первую очередь необходимы быстрая доставка больного в стационар, готовность медицинского персонала и аппаратуры, постоянное наличие тромболитика в клинике и его доступность с возможностью отсроченной оплаты стоимости препарата. Решение вопросов, связанных с обеспечением тромболитическими препаратами, должно осуществляться на уровне областных управлений здравоохранения при непосредственном участии руководителей кардиологической службы города (области). Еще более прогрессивный способ оказания помощи при ОИМ заключается во внедрении догоспитального тромболизиса с применением Метализе® (тенектеплаза, TNK-tPA) – единственного представителя третьей генерации тромболитиков, который может вводиться одномоментно болюсно на этапе работы «скорой помощи».
В г. Одессе, как и в остальных регионах Украины, не существует централизованного бюджетного обеспечения тромболитиками, поэтому нам пришлось искать нетрадиционные способы обеспечения постоянной возможности проводить ТЛТ. В настоящее время мы получаем тромболитические препараты в круглосуточной аптеке с условием отсроченной оплаты их стоимости родственниками больного.
В нашем отделении благодаря применению тромболизиса удалось более чем в 2 раза снизить частоту возникновения атриовентрикулярных блокад и фибрилляции желудочков у больных ИМ. У пациентов с ИМ, которые получили ТЛТ, впоследствии в 3 раза реже развивался кардиогенный шок, и более чем в 3 раза – острая сердечная недостаточность и рецидивы ИМ. Однако основной показатель успешной работы – это достоверно меньшая летальность среди 510 пациентов, которым был выполнен тромболизис, по сравнению с группой из 616 больных без проведения ТЛТ (табл.)
Снижение летальности от ИМ в период с 2000 по 2005 гг. в ОИТ ГКБ № 3 г. Одессы соответствует тенденции по Украине, но значительно опережает общенациональные показатели в абсолютном выражении. Так, за 5 лет летальность от ИМ в нашей клинике снизилась с 10 до 7,3%, а в Украине – с 17,5 до 13,57% (рис. 1).
Кроме высокой стоимости тромболитических препаратов, существуют и другие проблемы на пути широкого применения ТЛТ в ургентной кардиологии. В отношении первого (лимитирующего) условия успешной реперфузии ситуация по-прежнему не утешительна: более 60% лиц, переносящих ОКС, обращаются за помощью слишком поздно для проведения тромболизиса. В пределах до 6 ч после развития первых признаков ИМ в стационар поступают 22% больных, в интервале 6-12 ч, то есть в рамках терапевтического окна тромболизиса, госпитализируются еще 3% пациентов. Подавляющее большинство потенциальных кандидатов на проведение ТЛТ поступает в больницу слишком поздно (11% в пределах 12-24 ч и 64% позже первых суток). Как показывает клинический опыт, задержка начала проведения реперфузионной терапии в основном происходит по причине позднего обращения больных (66% случаев). 25% нереализованных терапевтических возможностей – это фактор стационара, и лишь 9% – вина службы скорой помощи.
Таким образом, шансы выживания больного с ОИМ прямо зависят от времени, прошедшего с момента начала симптоматики до обращения за помощью, местонахождения пациента, возможностей службы скорой медицинской помощи и лечебного учреждения, куда госпитализируется пациент. С этих позиций стоит рассмотреть существующую европейскую стратегию оказания помощи при ОИМ с подъемом сегмента ST на догоспитальном и госпитальном этапах и сравнить ее с «идеальной». Итак, после звонка больного в «скорую» бригада выезжает на вызов, устанавливает предварительный диагноз и как можно быстрее доставляет пациента в кардиологическое отделение стационара. По приезду в больницу пациент повторно осматривается кардиологом и дообследуется, после чего ставится окончательный диагноз и выносится решение о применении ТЛТ или ангиопластики. Однако имея в своих руках такой мощный фактор экономии времени, как препарат для догоспитального тромболизиса Метализе®, эту стратегию можно пересмотреть в следующем варианте. Бригады «скорой помощи» обеспечиваются Метализе® и при ЭКГ-подтверждении наличия ОИМ с подъемом сегмента ST вводят препарат «на месте», перед транспортировкой больного в стационар. При необходимости ТЛТ продолжается уже в отделении. Экономия времени и повышение шансов на выживание пациента при таком сценарии очевидны. Хотелось бы верить, что в украинских кардиологических центрах в ближайшем будущем будет реализован второй сценарий оказания помощи при ОКС.
Заведующий отделением неотложной кардиологии и тромболизиса Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины (г. Донецк) Олег Игоревич Столика представил результаты работы Донецкого центра ургентной кардиологии.
– Современная стратегия оказания неотложной помощи при ИМ заключается в восстановлении кровотока в коронарных артериях до наступления необратимых изменений миокарда. Во многих случаях это позволяет сохранить пациенту жизнь и трудоспособность.
ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины располагает всем необходимым (современным оборудованием и обученным персоналом) для диагностики и оказания специализированной квалифицированной помощи больным ОИМ.
Отдел неотложной и восстановительной сердечной хирургии имеет в своем составе несколько отделений, в том числе рентгенэндоваскулярной хирургии (8 коек) и неотложной кардиологии и тромболизиса (30 коек, 7 из которых – в блоке интенсивной терапии). В сочетании с диагностическим центром и клинической лабораторией, которые обеспеченны необходимым современным оборудованием, отдел имеет возможность оказывать высококвалифицированную помощь больным ишемической болезнью сердца на этапах диагностики, лечения и реабилитации.
Кратко напомним историю внедрения современных методов лечения ОКС в работу нашего центра. Отделение неотложной кардиологии и тромболизиса было организовано в 1999 г., а с 2004 г. в нем оказывается круглосуточная ургентная помощь жителям г. Донецка при ОИМ. В отделении рентгенэндоваскулярной хирургии с 2000 г. проводится внутрикоронарный тромболизис; в 2005 г. внедрены первичные коронарные вмешательства при ОИМ и организована единственная в Украине ургентная круглосуточная кардиологическая служба. В 2006 г. был выполнен первый догоспитальный тромболизис с последующим ургентным ПКВ. В 2007 г. начато применение внутриаортальной контрпульсации при кардиогенном шоке.
В первые 12 ч от момента начала заболевания применяются тромболизис и механическая реваскуляризация (ПКВ – ангиопластика и стентирование). Динамика частоты применения методов реваскуляризации миокарда у 407 больных Q-инфарктом за 2004-2007 гг. демонстрирует возрастание роли ТЛТ, в том числе на догоспитальном этапе.
Результаты работы отделения свидетельствуют о том, что мы находимся на правильном пути. В период с февраля 2004 по март 2007 года в отделении неотложной кардиологии и тромболизиса пролечено 490 больных ОИМ, при этом в динамике общей летальности прослеживается четкая тенденция к ее снижению: в 2004 г. этот показатель был на уровне 12,9%, а в 2006 г. составил 10,1%.
Анализ 30-дневной летальности среди 293 пациентов с ОИМ, пролеченных в отделении за 2005-2006 гг., демонстрирует значительное снижение данного показателя в связи с внедрением ПКВ и тромболизиса (рис. 2). Так, в группе догоспитального тромболизиса летальность все время оставалась на нулевом уровне, в группе госпитальной ТЛТ она в среднем составила 8,9%, в то время как общая летальность достигала 11,9%, а среди больных, не получивших ТЛТ или ПКВ, – 15,3%. Применение ургентных ПКВ позволило снизить летальность от ИМ до 4,7%.
На основании последних данных можно заключить, что применение золотого стандарта неотложного лечения ОИМ (ТЛТ+ПКВ, в т. ч. ТЛТ на догоспитальном этапе) снижает 30-дневную летальность более чем в 3 раза – с 15,3 до 4,3%.
Определенные успехи имеются и в отношении ранней госпитализации при ОИМ. Если в 2004 г. пациентов, поступивших в отделение в течение первых 6 ч от начала ИМ, было менее 20%, то в 2006 г. таких больных было уже около 70% (рис. 3).
По данным 2004-2006 гг. удельный вес Q-инфарктов, диагностированных в отделении, составил 83%, или 407 больных, у 224 из которых применялись методы механической и фармакологической реваскуляризации миокарда. В 20 случаях был выполнен догоспитальный тромболизис с применением Метализе®, еще у 79 больных введение тромболитика осуществлялось в отделении, а у 125 пациентов были выполнены интервенционные вмешательства.
Европейский опыт показывает, что догоспитальный тромболизис позволяет выиграть во времени от 45 до 230 мин по сравнению с традиционной схемой, когда все вмешательства проводятся уже в стационаре (рис. 4).
Мы имеем опыт проведения догоспитального тромболизиса бригадами скорой медицинской помощи у 20 пациентов с ОИМ в возрасте 38-80 лет. Препарат Метализе® вводился в течение 1 ч 30 мин – 2 ч 40 мин после обращения больных за помощью. Во всех случаях отмечен выраженный клинический эффект в виде прекращения болей и уменьшения элевации сегмента ST на ЭКГ. Возобновление болей, сопровождающееся изменениями на ЭКГ, после госпитализации наблюдалось у 9 больных (45%), у которых при выполнении ургентной коронароангиографии был диагностирован кровоток TIMI 0-1 (окклюзия, или критический стеноз коронарных артерий), после чего была проведена эндоваскулярная реваскуляризация с последующей имплантацией стента.
По данным Chr. P. Cannon (1999), тромболизис, проведенный в первые 90 мин от момента начала симптоматики ОКС, увеличивает количество остановленных инфарктов: в 84% случаев удается достичь ранней реперфузии миокарда и предупредить необратимый некроз кардиомиоцитов, тогда как при продолжительности тромбоза коронарных артерий более 2 ч размер инфаркта достигает 40% и в дальнейшем увеличивается пропорционально времени, прошедшему до проведения ТЛТ. В ближайшем будущем мы намерены совершенствовать систему оказания помощи больным ОИМ с тем, чтобы тромболизис и ПКВ проводились как можно большему числу нуждающихся в них пациентов для достижения еще более высоких показателей выживаемости и восстановления трудоспособности при этой патологии.
Главный врач Запорожского областного кардиологического диспансера, доцент кафедры факультетской терапии Запорожского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук Оксана Владимировна Шершнева рассказала о путях финансирования ургентной помощи больным ИМ в своем регионе.
– За последние 6 мес в нашем кардиологическом диспансере проведено 26 тромболизисов, в том числе с применением Метализе® – 1, Актилизе® – 2, стрептокиназы – 16. Кроме того, мы имеем возможность проводить ургентную ангиопластику и стентирование – для этого на базе диспансера имеется необходимое оборудование.
В г. Запорожье, как и в других регионах Украины, централизованного бюджетного обеспечения тромболитическими препаратами не достаточно для оказания помощи всем нуждающимся в этом методе лечения ИМ. В связи с этим мы используем возможности страховых компаний. В частности, у нас заключен договор с рядом страховых компаний по VIP-страхованию в случаях острой коронарной недостаточности. В соответствии с этим договором все затраты на проведение тромболизиса и ургентного стентирования коронарных артерий компенсируются страховыми выплатами диспансеру. Ввиду того что в настоящее время сроки госпитализации больных не всегда позволяют провести адекватное лечение, направленное на быстрое восстановление кровотока в инфаркт-зависимой артерии, мы планируем включить в договор и оказание помощи на догоспитальном этапе, что позволит более широко применять догоспитальный тромболизис.
Подготовил Дмитрий Молчанов