27 березня, 2015
Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов группы риска
Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной патологией в нашей стране. В настоящее время эти болезни – основная причина заболеваемости и смертности среди лиц пожилого и старческого возраста и стойкой утраты трудоспособности у работоспособного населения. Это обусловливает повышенное внимание со стороны терапевтов и кардиологов к решению вопросов лечения и профилактики сердечно-сосудистой патологии.
В рамках научно-практической конференции, которая проходила 28 марта в г. Харькове на базе Института терапии им. Л.Т. Малой, «Ежегодные терапевтические чтения: роль медицинской науки в решении проблем внутренних болезней» был проведен круглый стол с участием ведущих специалистов в области кардиологии, посвященный профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
О значении статинов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией (АГ) участникам конференции рассказал
ректор Днепропетровской государственной медицинской академии, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Георгий Викторович Дзяк.
– Основой успешной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является своевременное выявление факторов риска их развития. Чем раньше мы определяем факторы риска, тем успешнее будет наше влияние с целью их коррекции.
Одним из наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений является АГ. У пациентов с АГ значительно возрастает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсультов, заболеваний периферических артерий и сердечной недостаточности.
При ведении больного с АГ в условиях поликлиники и стационара обязательным является определение у него факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений с внесением полученных данных в амбулаторную карту или историю болезни. Важно не только определить факторы риска у больного с АГ, но и на основании этих данных рассчитать прогноз фатальных сосудистых осложнений на ближайшие 10 лет, что позволит более эффективно проводить профилактику данных событий у пациента. Как правило, у большинства больных имеется сочетание нескольких факторов риска, наиболее часто это АГ и сахарный диабет (СД) или АГ, СД и атеросклероз, что существенно ухудшает прогноз в плане развития ИБС и фатальных сосудистых событий.
В настоящее время с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений осуществляется комплексное лечение пациентов с АГ с применением немедикаментозных (коррекция образа жизни и т. д.) и медикаментозных (антигипертензивные, гиполипидемические и другие препараты) методов воздействия на все имеющиеся факторы риска. Из антигипертензивных препаратов наиболее часто назначают ингибиторы АПФ (у 47% больных), несколько реже – β-блокаторы и антагонисты кальция.
Основной проблемой современного предупреждения сердечно-сосудистых осложнений у больных с факторами риска является редкое назначение гиполипидемических препаратов, в первую очередь статинов, несмотря на то что в ряде крупных исследований достоверно доказана их эффективность в плане первичной и вторичной профилактики. Так, в исследовании 4S сравнивали эффективность применения симвастатина и плацебо. Установлено, что назначение симвастатина способствовало снижению риска общей смерти у пациентов на 30%, сердечно-сосудистой смерти – на 42%, больших коронарных событий (внезапная коронарная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, остановка сердца с последующей успешной реанимацией) – на 34%, проведения реваскуляризации путем аортокоронарного шунтирования или ангиопластики коронарных артерий – на 37%, частоты госпитализации – на 32%. То есть достоверно доказана эффективность назначения симвастатина с целью лечения и профилактики ИБС.
В исследовании HPS при применении симвастатина у больных с высоким риском коронарной смерти (острый инфаркт миокарда в анамнезе, АГ, атеросклероз, высокий уровень холестерина) было выявлено снижение общей смертности на 12%, сердечно-сосудистой смертности – на 17%, смертности от несосудистых причин – на 5%, частоты всех сосудистых событий – на 24%, частоты инсультов – на 25%. Причем эфект симвастатина на снижение частоты сосудистых событий не зависел от уровня холестерина, пола, возраста пациентов и применения других препаратов. Это исследование стало основанием для рекомендации назначения статинов всем больным с риском развития сердечно-сосудистых событий независимо от уровня общего холестерина.
В метаанализе, посвященном изучению эффективности статинов (Lancet, 2005), показано снижение общей смертности на фоне приема статинов на 12%, сердечно-сосудистой смертности – на 17%, частоты развития инфаркта миокарда – на 26%, потребности в проведении хирургической реваскуляризации – на 24%, частоты развития инсультов – на 17%. Таким образом, назначение статинов в клинической практике показано с целью первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Доклад руководителя отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Михаила Илларионовича Лутая был посвящен вопросам профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов группы высокого риска.
– Для выделения группы пациентов высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний применяют различные схемы, таблицы оценки этого риска, которые базируются на разных подходах к определению значимости факторов риска в развитии сердечно-сосудистой патологии.
В первую очередь необходимо выделять группу пациентов с асимптомной патологией, т. е. не имеющих признаков ИБС, но с наличием факторов риска развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений. Этим больным требуется проведение первичной профилактики, цель которой – выявление модифицируемых факторов риска и их коррекция.
Для оценки риска развития ИБС используют шкалу оценки риска SCORE, учитывающую такие факторы, как пол, возраст, уровень холестерина и систолического артериального давления, курение. При определении у пациента трех и более факторов он относится к группе лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Следует подчеркнуть, что наличие у человека АГ или СД также является основанием для включения его в группу пациентов высокого риска.
Термин «пациент высокого риска» можно применять не только к здоровым лицам, но и к больным с ИБС. У пациентов с ИБС риск оценивается с помощью инвазивных методов исследования – коронароангиографии. Основными показателями риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС являются количество пораженных сосудов и величина фракции выброса левого желудочка. Известно, что у пациентов с атеросклеротическим поражением трех сосудов выживаемость на фоне медикаментозной терапии составляет 70% – это больные высокого риска. При поражении одного сосуда на фоне терапии выживаемость составляет 90%, т. е. это больные с низким уровнем риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Дополнительные факторы риска в данном случае не учитываются.
Важным фактором, способствующим развитию кардиоваскулярных заболеваний, является дислипидемия, которая требует обязательной коррекции при проведении как первичной, так и вторичной профилактики. Основными препаратами, которые применяются у пациентов с дислипидемией, являются статины. Наиболее часто для первичной профилактики назначают симвастатин (Вазилип), а при вторичной – аторвастатин (Аторис), эффективность которых достоверно доказана в клинических исследованиях.
Заведующий отделением атеросклероза и ишемической болезни сердца Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Волков
в своем выступлении обратил внимание на роль СД в развитии сердечно-сосудистой патологии.
– СД – один из наиболее важных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие СД 2 типа у пациента значительно повышает у него риск развития ИБС. У больных с СД 2 типа риск смерти от ИБС в 2-4 раза выше, чем у лиц без СД (M. Jaakso et al., 1997). Возможность коронарной смерти у пациентов с СД 2 типа без инфаркта миокарда в анамнезе аналогична риску коронарной смерти у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе без СД (S. Haffner et al.).
Благодаря эффективной терапии в Европе за последние годы у больных с ИБС смертность снизилась на 55%, однако при этом летальность среди пациентов с ИБС на фоне СД снизилась только на 15%. Это объясняется более ранним по сравнению с общей популяцией развитием атеросклероза у больных с СД, более агрессивным его течением, мультифокальным поражением и ранними клиническими проявлениями атеротромбоза.
В патогенезе развития атеросклероза при СД выделяют следующие механизмы:
· метаболические (гипергликемия, свободные жирные кислоты, инсулинорезистентность, диабетическая дислипидемия);
· окислительные (увеличенное образование свободных радикалов и уменьшение антиоксидантной защиты);
· тромботические: повышение концентрации фибриногена, гиперэкспрессия ингибитора активатора плазминогена-1, активация тромбоцитов;
· эндотелиальная дисфункция (нарушение синтеза и биодоступности оксида азота, связанное с гипергликемией, инсулинорезистентностью, оксидативным стрессом);
· воспаление (повышенная экспрессия цитокинов, образование растворимых липопротеинсодержащих иммунных комплексов в избыточном количестве).
Наличием этих механизмов объясняется более агрессивное течение атеросклероза у больных с СД.
Комплексная антиатеросклеротическая терапия у пациентов с СД включает: прием гиполипидемических (статины, фибраты), антигипертензивных (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики) лекарственных средств, препаратов, влияющих на гипергликемию и инсулинорезистентность, а также на реологические свойства крови.
Важная роль в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД отводится гиполипидемической терапии. В настоящее время всем пациентам с СД показано назначение статинов. Наибольшая доказательная база накоплена по двум препаратам – симвастатину (Вазилип) и аторвастатину (Аторис).
Эффективность применения симвастатина с целью первичной профилактики ИБС у больных с СД доказана в исследовании HPS. В результате приема симвастатина у участников с СД отмечалось снижение риска развития ИБС на 27% по сравнению с плацебо.
В исследованиях HPS, 4S, 4S extended доказана эффективность симвастатина в плане вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД. Так, в исследовании 4S применение симвастатина обусловило снижение риска больших коронарных событий на 55% по сравнению с плацебо.
Способность аторвастатина предупреждать развитие ИБС у больных с СД подтверждена в исследовании ASCOT-LLA, в котором зафиксировано снижение риска развития ИБС на 16%.
Эффективность назначения аторвастатина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений подтверждена в клиническом испытании TNT, где отмечено снижение на 22% частоты их развития.
Влияние статинов на большие коронарные события у больных с СД изучали в исследовании ASPEN: сравнивали применение аторвастатина в дозе 10 мг/сут и плацебо. В результате зафиксировано достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности под влиянием этого препарата.
При выборе статина с целью назначения пациенту с СД следует учитывать, что Вазилип показан при дислипидемии с умеренным повышением уровня холестерина, нормальным содержанием триглицеридов, а также если ранее статины не применялись. Минимальная длительность курса терапии данным препаратом – 3 месяца. При дислипидемии с высоким уровнем холестерина, повышенной концентрацией триглицеридов, а также при сочетании повышенного уровня триглицеридов, диабетической кардиопатии и метаболического синдрома препаратом выбора у больных с СД является Аторис (В.И. Волков и соавт.).
В перспективе необходимо широкое внедрение в практику наиболее изученных, эффективных и безопасных препаратов группы статинов – аторвастатина (Аторис) и симвастатина (Вазилип) для применения в составе комплексной терапии у больных с ИБС в сочетании с СД и без него, а также для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа.
Подготовила Наталия Овсиенко