27 березня, 2015
Ранняя диагностика и профилактика сахарного диабета
Болезнь легче предупредить, чем лечить
КРИТЕРИИ
Потенциальный диабет или предиабет (достоверные группы риска):
- отсутствуют клинические проявления заболевания;
- нормальный уровень сахара в крови;
- нормальная сахарная кривая при проведении пробы на толерантность к глюкозе;
- отсутствует глюкозурия;
- НО выявляется гиперинсулинемия и компенсаторная гиперплазия b-клеток поджелудочной железы..
Нарушение толерантности к глюкозе (латентный сахарный диабет):
- отсутствуют клинические проявления сахарного диабета;
- нет глюкозурии;
- содержание сахара в крови натощак остается нормальным, но после избыточного употребления сладостей, при различных стрессорных состояниях повышается гликемия и появляется сахар в моче;
- отмечается диабетический тип сахарной кривой при проведении пробы на толерантность к глюкозе.
Клинический сахарный диабет
- Характеризуется диабетическим синдромом
и гипергликемией натощак
Осложнения сахарного диабета
- Ранние:
• гипергликемия, кетоацидоз
- Поздние:
• микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия)
• макроангипатии (поражение сосудов нижних конечностей, ИБС)
• полинейропатия
Инвалидизация и смертность больных диабетом
65% больных СД 2 типа умирает от сердечно-сосудистых осложнений
Показания к проведению ГТТ
Глюкозотолерантный тест (нагрузочная проба с глюкозой) проводится
для выявления скрытого сахарного диабета и определения пациентов группы риска.
В группу людей с риском развития СД 2 типа, требующих обследования и обязательного проведения теста на толерантность к глюкозе, входят:
1. Близкие родственники больных диабетом.
2. Лица с избыточной массой тела (ИМТ >27 кг/м2).
3. Женщины, у которых были выкидыши, преждевременные роды, роды мертвым или крупным плодом (свыше 4,5 кг).
4. Матери детей с пороками развития.
5. Женщины, у которых в период беременности был гестационный СД.
6. Люди, страдающие артериальной гипертензией (>140/90 мм рт. ст.).
7. Лица с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности > 0,91 ммоль/л.
8. Люди, у которых уровень триглицеридов достигает 2,8 ммоль/л.
9. Лица с атеросклерозом, подагрой и гиперурикемией.
10. Лица с эпизодической глюкозурией и гипергликемией, выявляемой в стрессовых ситуациях (операции, травмы, заболевания).
11. Люди с хроническими заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
12. Люди с проявлениями метаболического синдрома (инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперурикемия, повышенная агрегация тромбоцитов, андрогенное ожирение, поликистоз яичников).
13. Больные с хроническими пародонтозом и фурункулезом.
14. Лица с нейропатиями неясной этиологии.
15. Люди со спонтанными гипогликемиями.
16. Больные, длительно получающие диабетогенные препараты (синтетические эстрогены, диуретики, кортикостероиды и др.).
17. Здоровые люди в возрасте старше 45 лет (им целесообразно обследоваться минимум один раз в два года).
Всем людям, которые входят в перечисленные группы риска, необходимо определять толерантность
к глюкозе, даже если показатели содержания глюкозы в крови натощак находятся в пределах нормы.
Во избежание ошибки исследование должно быть двукратным.
В сомнительных случаях требуется проведение теста на толерантность к глюкозе с внутривенным введением глюкозы.
Условия проведения ГТТ
При проведении глюкозотолерантного теста необходимо соблюдать следующие условия:
- обследуемые в течение не менее трех дней до пробы должны соблюдать обычный режим питания (с содержанием углеводов
> 125-150 г в сутки) и придерживаться привычных физических нагрузок;
- исследование проводят утром натощак после ночного голодания в течение 10-14 часов (в это время нельзя курить и принимать алкоголь);
- во время проведения пробы пациент должен спокойно лежать или сидеть, не курить, не переохлаждаться и не заниматься физической работой;
- тест не рекомендуется проводить после и во время стрессовых воздействий, истощающих заболеваний, после операций и родов, при воспалительных процессах, алкогольном циррозе печени, гепатитах, во время менструаций, при заболеваниях ЖКТ с нарушением всасывания глюкозы;
- перед проведением теста необходимо исключить лечебные процедуры и прием лекарств (адреналина, глюкокортикоидов, контрацептивов, кофеина, мочегонных тиазидного ряда, психотропных средств и антидепрессантов);
- ложнопозитивные результаты наблюдаются при гипокалиемии, дисфункции печени, эндокринопатиях.
Методика проведения ГТТ
После первого взятия крови из пальца обследуемый принимает внутрь 75 г глюкозы в 250 мл воды в течение 5 минут (дети – 1,75 г на 1 кг массы тела). При проведении пробы у тучных лиц глюкозу добавляют из расчета 1 г на 1 кг массы тела, но не более 100 г. Для предупреждения тошноты к раствору глюкозы желательно добавить лимонную кислоту. После приема глюкозы производят забор капиллярной крови через 1 и 2 часа, так как эти периоды наиболее показательны для характеристики функционального состояния инсулярного аппарата. Классический глюкозотолерантный тест предполагает исследование проб крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после приема глюкозы.
Крупнейшее многоцентровое проспективное исследование по сахарному диабету UKPDS (UK Рrospective Diabetes Study) установило, что к моменту клинического дебюта СД 2 типа только 50-60% от всей массы
β-клеток поджелудочной железы продолжают активно секретировать инсулин.
Исследование UKPDS показало, что метаболические нарушения, ведущие к развитию СД 2 типа, реально развиваются задолго до клинического дебюта диабета. При этом за 5-6 лет до манифестации диабета можно диагностировать ранню стадию сахарного диабета – нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ).
Своевременная диагностика латентного сахарного диабета, модификация образа жизни и назначение адекватной фармакотерапии позволяют предотвратить дальнейшее развитие сахарного диабета.
Профилактика СД
Фармакоэкономическая эффективность профилактики СД 2
стоимость лечения 1 больного СД 2 типа длительностью более 10 лет составляет:
• без осложнений – 10 тыс. долларов США в год;
• при наличии макроангиопатий – 25 тыс. долларов США в год;
• при наличии микро- и макроангиопатий – 40 тыс. долларов США в год.
J. Caro (2002)
Международное проспективное испытание DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication):
– стартовало в июле 2001 года в 191 центре 21 страны;
– 5269 участников (средний возраст 54,7±10,9 лет; 59,2% женщин) без СД и установленной сердечно-сосудистой патологии, но имеющие нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и/или нарушенную гликемию натощак (НГН): 57% имели изолированную НТГ, 14% – изолированную НГН, 29% – оба нарушения. ИМТ (индекс массы тела) составил в среднем 31 кг/м2;
– рандомизация: группа розиглитазона (4 мг в сутки в первые 2 месяца, затем 8 мг в сутки) и группа плацебо;
– период наблюдения составил в среднем 3 года.
Методы исследования
– ГТТ (через 2 года испытания и в конце наблюдения, определение гликемии натощак и уровня гликозилированного гемоглобина (ежегодно).
– Первичной конечной точкой испытания была комбинация СД и общей смертности.
– Вторичными точками служили возвращение к нормальной гликемии натощак (<6,1 ммоль/л) и к нормальной гликемии через 2 часа после нагрузки (<7,8 ммоль/л), а также частота сердечно-сосудистых событий.
Результаты
– Только у 10,6% пациентов, принимавших розиглитазон, развился СД 2 типа в сравнении с 25% пациентов, принимавших плацебо. В отношении композитной первичной конечной точки исследования, включавшей развитие СД или смерть по любой причине, розиглитазон продемонстрировал снижение риска на 60% относительно плацебо (p<0,0001). На протяжении в среднем 3-летнего периода наблюдения у 51% пациентов, получавших розиглитазон, нормализовалась гликемия по сравнению с 30% пациентов, получавших плацебо. Эффект розиглитазона был примерно одинаков при различных типах нарушения гликемии.
– Профилактическая польза розиглитазона оказалась сопоставимой в различных регионах мира, этнических и возрастных группах, у мужчин и женщин. Эффект
препарата не зависел от исходной массы тела и характера распределения подкожного жира.
Выводы
- Розиглитазон 8 мг/сут вместе с модификацией образа жизни на 60% снижает риск развития СД среди лиц с высоким его риском.
- Для предотвращения одного случая развития СД в течение 3 лет требуется лечение 7 человек с НТГ и/или НГН.
- Прием препарата в большей степени (на 70-80% в сравнении с плацебо) увеличивает вероятность возвращения к нормогликемии.
Методы профилактики сахарного диабета
Модификация образа жизни
– Соблюдение низкокалорийной диеты, содержащей < 30% жиров, < 10% насыщенных жиров.
– Регулярный режим физических нагрузок до 30 мин в день (или 3 ч в неделю).
Применение метформина
В крупнейшем исследовании DPP (Diabetes Prevention Program, 2002) было показано, что терапия метформином может эффективно и безопасно предотвращать развитие СД 2 типа у пациентов с НТГ, особенно у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 25 и имеющих высокий риск развития СД. Так, у пациентов с НТГ и избыточной массой тела, получавших метформин в дозе 850 мг дважды в сутки, отмечалось снижение риска развития СД 2 типа на 31% по сравнению с группой пациентов, не получавших медикаментозной терапии. Метформин подавляет продукцию глюкозы в печени, снижая препрандиальную гипергликемию; улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. Метформин является препаратом выбора при наличии абдоминального ожирения.
Применение тиазолидиндионов (глитазонов)
Воздействуя на специфические ядерные PPAR-рецепторы, расположенные в жировой, мышечной ткани и паренхиматозных органах, тиазолидиндионы устраняют инсулинорезистентность и оказывают регулирующее влияние на метаболизм глюкозы и липидов. Глитазоны:
– усиливают отложение глюкозы в скелетной мускулатуре и жировой ткани;
– уменьшают выброс глюкозы печенью;
– сохраняют функциональную активность β-клеток;
– повышают чувствительность адипоцитов к инсулину и их способность к захвату глюкозы и депонированию липидов;
– оказывают гиполипидемический эффект (повышение уровня липопротеидов высокой плотности, снижение уровня триглицеридов и изменение соотношения липопротеидов низкой плотности в сторону увеличения числа более крупных, менее атерогенных частиц);
– усиливают секрецию адипонектина, обладающего кардиопротективными свойствами, и снижают синтез ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1).
The DREAM Trial Investigators. Lancet. Sep. 23, 2006; 368:1096-1105.
The DREAM Trial Investigators. N Engl J Med. 2006;355 (early release).