27 березня, 2015
Актуальные аспекты диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений
16 марта в актовом зале больницы № 12 состоялся симпозиум, посвященный 25-летию основания Киевского городского центра по оказанию медицинской помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями. Этотдень был ознаменован юбилеем выдающегося хирурга, организатора здравоохранения Украины, члена-корреспондента НАН и АМН Украины Василия Дмитриевича Братуся. Поздравить именинника с 90-летием пришло огромное количество людей, в зале не было свободных мест. Среди приглашенных – хирурги, врачи-эндоскописты со всех регионов Украины, соратники и ученики профессора. Пришли также пациенты, которым Василий Дмитриевич спас жизнь. В зале царила атмосфера праздника: было много цветов, звучали слова благодарности.
Словами поздравления открыл симпозиум член-корреспондент АМН Украины, профессор П.Д. Фомин. Он отметил актуальность темы диагностики и лечения ЖКК. Ежегодно во всем мире на 100 тыс. населения госпитализируется около 150-170 больных с ЖКК. В Украине ежедневно в среднем 100 человек с этой патологией нуждаются в неотложной терапии, а около 4 – умирают от различных осложнений ЖКК, – рассказал выступающий. Он также акцентировал внимание присутствующих на экономических вопросах оказания квалифицированной помощи пациентам с ЖКК, отмечая при этом несовершенство системы финансирования здравоохранения в нашей стране и невозможность на данном этапе говорить о мировых стандартах качества в этой области.
Исходя из многолетнего опыта лечения больных с ЖКК, П.Д. Фомин предложил классификацию операций, используемых для лечения больных с ЖКК.
· Экстренное оперативное вмешательство – выполняется в течение одного часа после госпитализации больного в стационар при явных признаках продолжающегося кровотечения и невозможности его остановить.
· Неотложное оперативное вмешательство – выполняется у пациентов с высоким риском рецидивов кровотечения на протяжении 6-12 ч с момента поступления больного в стационар.
· Раннее отсроченное оперативное вмешательство – выполняется через неделю после госпитализации пациента.
· Плановое оперативное вмешательство – выполняется позже чем через неделю после поступления больного в стационар.
Метод оперативного вмешательства зависит от тяжести состояния пациента, вида осложнений, длительности кровотечения и предполагаемой операции, а также, конечно, от квалификации хирурга. Профессор Фомин твердо уверен, что квалифицированную помощь больному с язвенным кровотечением может оказать хирург, который прооперировал не менее 100 пациентов с подобной патологией. Статистические данные ведущих клиник Великобритании свидетельствуют, что летальность у больных, прооперированных бригадами хирургов, работающих ночью, оказалась почти в 2-2,5 раза выше по сравнению с летальностью после подобных операций, проводимых «дневными» бригадами.
Профессор отметил, что выбор вида оперативного вмешательства, конечно, определяет хирург, опираясь на свой опыт и умение работать с пациентами. Безусловно, предпочтение отдается органосохраняющим операциям.
Еще одним немаловажным фактором достижения хороших результатов лечения больных с ЖКК является слаженная работа хирургов и гастроэнтерологов. Ведь все пациенты, прооперированные по поводу этой патологии, должны проходить диспансерное наблюдение. Однако в сегодняшних условиях это пока только теория. Докладчик, ссылаясь на слова известного ученого Юдина, отметил, что в медицине существует мало пограничных вопросов, в которых взаимное понимание хирургов и терапевтов давалось бы с таким трудом, как относительно лечения ЖКК. Он отметил необходимость реформирования структуры оказания медицинской помощи больным с такой патологией, которое заключалось бы в организации центров ЖКК в многопрофильных городских и районных больницах, где хирурги и гастроэнтерологи предоставляли бы квалифицированную помощь больным с язвенными кровотечениями. Такие центры должны быть оснащены современным оборудованием и аппаратурой для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств.
Следует отметить, что эндоскопический мониторинг в 80% случаев позволяет определить рецидив кровотечения до появления клинических симптомов у больных и способствует достоверному снижению частоты оперативных вмешательств на высоте кровотечения, а также его рецидива. Благодаря этому достоверно снижается общая летальность при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Во второй части симпозиума обсуждались вопросы эндоскопической диагностики и лечения острых ЖКК. Прозвучало много докладов о результатах исследований, проводимых на базе клиник Киева, Одессы, Ужгорода. Выступающие делились собственным опытом, предлагали новые методики, обсуждали преимущества и недостатки применяемых способов эндоскопической диагностики и лечения острых ЖКК.
В ходе обсуждения были выделены основные причины ЖКК:
· язвенная болезнь – 53,7%;
· эрозивный гастродуоденит – 14,4%;
· опухоли – 10,5%;
· цирроз печени – 6,1%;
· синдром Меллори-Вейса – 7,3%;
· диафрагмальная грыжа – 1,1%.
Отмечено, что в ведущих украинских клиниках сегодня используют одобренную Ассоциацией врачей-эндоскопистов классификацию ЖКК по Forrest.
І группа – продолжающееся кровотечение
· F IA – кровотечение из сосудов малого диметра.
· F IB – просачивание.
· FX – кровотечение из-под плотно фиксированного сгустка, когда невозможно верифицировать источник кровотечения.
ІІ группа – остановленное кровотечение
· F ІІА – тромбированный сосуд.
· F ІІВ – фиксированный сгусток (красный, черный, белый >2 мм в диаметре).
· F ІІС – мелкие тромбированные сосуды.
ІІІ группа – отсутствующие признаки кровотечения (дефект под фибрином).
Участники дискуссии выделили следующие эндоскопические методы воздействия на источник кровотечения с целью его остановки или профилактики рецидива кровотечения.
· Тепловая терапия – монополярная коагуляция в разных модификациях: биполярная, радиочастотная, аргоноплазменная коагуляция (АПК).
· Эндоскопическая инъекционная терапия, для которой применяют адреналин в разведении 1:10 000, изотонический раствор натрия хлорида, 0,25-0,5% новокаин и пр.
· Аппликационная терапия, для проведения которой используют раствор адреналина, аминокапроновой кислоты, хирургические клеи.
· Эндоскопическое клипирование, лигирование.
Участники симпозиума обсуждали ряд других вопросов. В частности, в какой срок после поступления больного в стационар с диагнозом ЖКК следует проводить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС)? Во многих европейских странах считается, что эту манипуляцию следует выполнять в течение первых суток. В нашей стране ЭГДС рекомендовано осуществлять пациентам с ЖКК в течение первого-второго часа после поступления в стационар. Кроме того, за 20-30 мин до манипуляции в обязательном порядке проводится премедикация.
Стоит ли промывать желудок водой перед эндоскопическим исследованием у больных с ЖКК? Как отметили участники симпозиума, многие специалисты поступают именно таким образом, хотя промывать желудок категорически запрещается. Практикующему врачу-эндоскописту нужно помнить о том, что промывание желудка водой перед ЭГДС не облегчает полноценный осмотр, часто приводит к смыванию фиксированных сгустков крови и развитию активно прогрессирующего кровотечения в момент осмотра. Вследствие такой манипуляции слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта может быть дополнительно травмирована, что усугубит и без того тяжелое состояния пациента.
Какой метод эндоскопического гемостаза – эндоскопическая инъекционная или тепловая терапия – является наиболее эффективным у пациентов с F IA, F IB?
При обсуждении этого вопроса хирурги были солидарны в том, что лучшим методом гемостаза у таких больных является тепловой.
Какой из методов термического гемостаза – электро-, радиочастотную коагуляцию или АПК – наиболее рационально применять при признаках F ІІА, F IIB и почему?
Использование АПК с целью гемостаза достоверно более оправдано по сравнению с другими методами у пациентов указанных групп, поскольку при АПК диатермический зонд не контактирует с тромбированными сосудами или сгустками крови, что предупреждает возобновление активного кровотечения. Докладчики также отметили, что для лечения язвы Дьелафуа наиболее целесообразно применение комбинированных методов, например эндоскопической инъекционной терапии и термических или механических методов. В таком случае эффективность лечения достигает 100%. При диффузных поверхностных поражениях слизистой оболочки – эрозивных, геморрагических, при аномалии сосудов, синдроме Меллори-Вейса – наиболее эффективными оказались термические методы гемостаза – радиочастотная коагуляция и АПК, поскольку они оказывают незначительное повреждающее действие. Кроме того, использование различных эндоскопических методов гемостаза у пациентов с опухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненными ЖКК, позволяет отсрочить проведение хирургических операций.
Вторую часть симпозиума подытожил доктор медицинских наук, профессор В.Я. Белый. Он подчеркнул важность обсуждаемой патологии, отмечая, что за один день от ЖКК умирает столько же больных, сколько от СПИДа за целый год. В.Я. Белый рассказал, что в мире насчитывается около 700 млн носителей вируса гепатита С и около 600 млн – вируса гепатита В, каждый третий человек на планете инфицирован тем или иным вирусом гепатита. Эти люди в недалеком будущем могут поступать в наши клиники с циррозом и раком печени, осложненными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода. И специалисты должны быть готовы оказать им помощь. В целом В.Я. Белый согласен со своими коллегами в вопросах выбора методов остановки ЖКК. Одним из лучших профессор считает лигирование, применяемое во многих странах, хотя и этот метод, по его мнению, не решает проблему рецидивов кровотечения. К каждому пациенту должен быть индивидуальный подход. Как не существует единого лекарства от всех болезней, так и не существует единого метода гемостаза у больных с ЖКК. Эндоскопист должен иметь опыт применения всех методов, но использовать тот, который в данном конкретном случае является наиболее эффективным.
В части, посвященной хирургическому лечению ЖКК, группа ученых из Харькова характеризовала рентгенхирургические методы гемостаза, которые, по мнению участников конференции, наиболее рационально применять у больных с циррозом печени в стадии декомпенсации печеночной функции и кровотечением, обусловленным варикозным расширением вен пищевода. Такая терапия является активной, строго индивидуализированной и малоинвазивной. Особого внимания заслуживает рентгенэндоваскулярный катетерный гемостаз. Следует отметить, что после стабилизации состояния больного, учитывая короткий декомпрессионный эффект этой методики, в отдаленный период показаны традиционные хирургические вмешательства, такие как формирование спленоренальных или лимфовенозных анастомозов, или установка внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS).
Среди факторов, обусловливающих возникновение ЖКК, доля доброкачественных и злокачественных новообразований составляет около 10,5%. По данным хирургической клиники Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца и городского центра ЖКК, проведение пациентам с опухолями хирургических вмешательств на высоте кровотечения – рискованный шаг со стороны врача. После такого рода операций отмечается высокий процент осложнений и послеоперационной летальности. Оптимальным для больных с новообразованиями является применение комплексных мер эндоскопического гемостаза. Радикальное оперативное вмешательство с лимфодиссекцией следует проводить в отсроченный период. Исследователи также отмечают, что выживаемость пациентов после гастрэктомии по Савиных достоверно почти в два раза выше, чем после операций по методике Гиляровича-Юдина, поэтому применение первой методики в хирургической практике более целесообразно. В случае острого кровотечения у молодых пациентов с диагнозом «рак желудка» радикальную гастрэктомию следует дополнять еюногастропластикой.
Подводя итоги третьей части симпозиума, участники заключили, что хирургические методы лечения при ЖКК по-прежнему являются основными, поскольку с их помощью разрывается порочный круг и улучшается качество жизни пациента.
Четвертая часть симпозиума была посвящена интенсивной терапии ЖКК. Обсуждая применение инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) у больных с ЖКК, выступающие акцентировали внимание на том, что она должна быть направлена на быстрое восстановление объема циркулирующей крови, нормализацию центральной гемодинамики и восстановление адекватного кровоснабжения органов. Программа ИТТ должна учитывать не только объем кровопотери, но и интенсивность кровотечения. Желательно использовать современные сбалансированные солевые и коллоидные растворы, потому что применение таких препаратов позволяет улучшить результаты лечения пациентов с ЖКК.
В заключение Василий Дмитриевич Братусь поблагодарил всех присутствующих за участие в симпозиуме, за теплую атмосферу праздника, которая не покидала зал на протяжении почти восьми часов. Он выразил уверенность в том, что в ближайшем будущем уровень отечественной медицины будет сравним с европейским, поскольку государство, в котором живет и трудится такое огромное количество талантливых и образованных людей, просто обязано быть лучшим во всем!
Подготовила Ксения Хорошун