27 березня, 2015
Избыточный вес: проблема внешнего вида или здоровья?
В соответствии с выводами Х Международного конгресса по ожирению (Сидней, 2006), избыточный вес следует рассматривать как глобальную эпидемию неинфекционного характера. Избыточную массу тела имеют более 1 млрд человек (15% населения земного шара), причем данный показатель постоянно возрастает, особенно в развитых странах (рис. 1), а в некоторых странах избыточный вес отмечают у половины населения и более.
Под избыточной массой тела понимают изменение соотношения между массой жировой ткани и тощей массой (костной, мышечной) в сторону увеличения жировой.
В настоящее время массу тела принято определять не просто по весу, а по специально рассчитанному показателю – индексу массы тела (ИМТ), который определяется как соотношение веса в килограммах, разделенного на рост в метрах в квадрате: ИМТ = вес (кг) : рост (м2).
В соответствии с приведенной классификацией, рассчитанной по ИМТ, нормальной можно считать массу тела, если ее индекс находится в пределах 18,5-24,9.
Если ИМТ составляет 25,0-29,9, то такую массу тела следует расценивать как избыточную. ИМТ свыше 30,0 соответствует ожирению разной степени. Причем от величины ИМТ прямо зависит риск возникновения сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета (СД) 2 типа, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой патологии (табл. 1). Чем выше нормы показатель ИМТ, тем выше такой риск.
Избыточный вес проявляется чрезмерным накоплением жировой ткани, развивающимся в результате дисбаланса потребления пищи и расхода энергии. Уровень поступления энергии в организм с пищей превосходит ее расходование, а голод, как правило, превосходит ощущение насыщения.
Интересно что доля лиц с избыточной массой тела в несколько раз превосходит таковую лиц с ожирением.
В настоящее время различают следующие виды ожирения. По этиологическому признаку – первичное (алиментарно-конституциональное) и вторичное (с установленным генетическим дефектом, церебральное, эндокринное). По типу отложения жировой ткани – абдоминальное (андроидное, центральное, верхний тип); гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип); сочетанное (смешанный тип). Наиболее опасным с точки зрения риска возникновения сопутствующих заболеваний считается абдоминальное (висцеральное) отложение жировой ткани – т. е. верхний тип (рис. 2).
Для определения абдоминального ожирения предложен простой и доступный метод – измерение обхвата талии. Согласно рекомендациям International Diabetes Federation (Berlin, 2005), обхват талии у мужчин не должен превышать 94 см и у женщин – 80 см (в отличие от установленных ранее 102 и 88 см соответственно). Следует отметить, что эти показатели рассчитаны исключительно для европейцев. Соотношение обхвата талии к обхвату бедер в норме должно составлять менее 1. Если данное соотношение равно или более 1, то имеется высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Чем же можно объяснить, что человечество так «поправилось»? Известно, что основной функцией жировой ткани в процессе эволюции было сохранение запасов энергии на случай прекращения поступления пищевых веществ. В условиях трудностей, связанных с добычей пищи, этот механизм обеспечил выживание человека как вида. За последние 100 лет образ жизни человечества резко изменился, что привело к дисбалансу между потреблением калорий и их использованием (положительный энергетический баланс). Этому способствуют доступность пищи (супермаркеты, фаст-фуды), ее состав (высококалорийная углеводистая и жирная пища, пакетированные соки, сладости, чипсы, орешки), малоподвижный образ жизни (машины, лифты); хронические стрессы (потребность «заедать» неприятности). Иными словами, за блага современной цивилизации человечество расплачивается чрезмерным весом.
Патогенетические механизмы развития избыточного веса характеризуются многогранностью и сложностью нарушений обмена веществ, которые в конечном итоге обусловливают увеличение объема жировой ткани. Изменяется пищевое поведение (что, как, сколько и когда человек ест): снижается насыщаемость, возникают синдром ночной еды, эмоциогенное пищевое поведение («заедание стрессов»), потеря контроля за количеством еды, человек испытывает тяжелый дискомфорт при назначении строгой диеты с исключением любимых блюд, чаще сладостей. В основе нарушения пищевого поведения лежит серотониновая недостаточность систем мозга, регулирующих прием пищи.
Избыточная масса тела является причиной каскада патобиохимических и патоморфологических процессов, отражающих системную реакцию с вовлечением всего организма, главными проявлениями которой являются расстройство липидного обмена – дислипидемия и эндотелиальная дисфункция (поражение эндотелия сосудов и синусоидов ретикулоэндотелиальной системы печени). Уменьшается чувствительность тканей к инсулину, нарушается минеральный обмен. В связи с этим главными системами-мишенями при избыточном весе являются сердечно-сосудистая, пищеварительная, эндокринная, костно-суставная системы.
При абдоминальном типе ожирения в первую очередь поражается сердечно-сосудистая система.
Нарушение обмена липидов (повышение концентрации атерогенных и снижение антиатерогенных липидов крови), поражение сосудов (эндотелиальная дисфункция), системный воспалительный ответ (на уровне цитокинов, системы перекисного окисления липидов), повышение фибринолитической активности крови являются прямыми этиопатогенетическими факторами развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда левого желудочка и застойной сердечной недостаточности.
По данным многоцентрового исследования Interheart, именно абдоминальнальный, или висцеральный, тип ожирения признан наиболее частым фактором риска у больных с инфарктом миокарда (рис. 3).
При висцеральном ожирении нарушается углеводный обмен, что проявляется нарушением толерантности к глюкозе, развитием инсулинорезистентности, типа (рис. 4).
Так, относительный риск развития СД 2 типа возрастает пропорционально увеличению обхвата талии. Кроме того, по данным исследований, относительный риск развития СД 2 типа у женщин в 5 раз выше при ИМТ около 25, в 28 раз выше при ИМТ, не превышающем 32, и в 58 раз выше при ИМТ более 35!
Избыточный вес характеризуется системным поражением органов пищеварения. Прежде всего страдает гепатобилиарная система. Дислипидемия и эндотелиальная дисфункция приводят к нарушению циркуляции и обмена желчных и жирных кислот, накоплению триглицеридов в гепатоцитах (неалкогольный стеатоз и стеатогепатит, цирроз печени). У большинства тучных пациентов имеется дискинезия желчевыводящих путей. Холестероз желчного пузыря и желчнокаменная болезнь – частые спутники ожирения. Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот при чрезмерном весе вовлекает в патологический процесс кишечник, что приводит к развитию дисбиотических нарушений.
Накопление жира в области живота способствует повышению внутрибрюшного давления, развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений вплоть до рака пищевода.
Патология поджелудочной железы при чрезмерном весе проявляется развитием панкреатической недостаточности как внешне-, так и внутрисекреторной, хроническими панкреатитами, жировой инфильтрацией железы.
Таким образом, спектр заболеваний при избыточном весе довольно широк и требует усилий многих специалистов: терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, гастроэнтерологов, гепатологов, неврологов, эндокринологов, ангиологов и др. О чем же следует знать врачу любой специальности и самому пациенту относительно тактики лечения как вышеперечисленных заболеваний, так и непосредственно коррекции чрезмерного веса?
Прежде всего следует помнить о том, что уменьшение массы тела уже само по себе является одним из значимых лечебных воздействий на организм. В качестве иллюстрации можно привести выдержку из Шотландского стандарта лечения пациентов с ожирением (табл. 2). При уменьшении веса на 10 кг возможно снижение смертности, в случае гипертонии – систолического и диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст., при сахарном диабете – уровня глюкозы крови натощак, существенное снижение концентрации атерогенных липидов в крови. Поэтому становится понятным, насколько важно добиться уменьшения массы тела, особенно при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
К основным методам лечения избыточной массы тела относят следующие:
– коррекция образа жизни, повышающая чувствительность к инсулину (повышение физической активности);
– изменение пищевого поведения;
– диета (составление индивидуальной диеты, включающей 25-30 ккал/кг идеального веса).
На основании данных многочисленных исследований разработаны практические рекомендации, в соответствии с которыми не рекомендуется лечение (в т. ч. диетическое), способствующее резкому (или постоянному) уменьшению массы тела. Следует помнить, что резкая потеря веса сама по себе приводит к метаболическим нарушениям с накоплением жира в гепатоцитах (ускоренная мобилизация жира из депо способствует не выведению его из организма, а наоборот – отложению в печени).
С большой осторожностью следует относиться к распространенным в настоящее время рекомендациям по уменьшению веса при помощи различных биологически активных добавок к пище, в частности так называемых «экологически чистых» фитопрепаратов на основе «китайских» и «тайских» трав, гарантирующих немедленное похудение. Наряду с неконтролированным уменьшением массы тела за счет слабительного эффекта многие их них содержат вредные для организма, особенно для печени, примеси. Как показало исследование, проведенное Калифорнийским департаментом здравоохранения США, в каждом третьем из протестированных 260 подобных средств содержались тяжелые металлы, мышьяк и другие токсичные вещества.
Также следует учитывать различия ожиданий пациентов и врачей при коррекции массы тела. Пациент желает быстрого и значительного (в среднем до 20%) уменьшения веса, врач же, напротив, должен стремиться к постепенному и медленному уменьшению массы тела на 10-15%. Пациент надеется на кратковременные пищевые ограничения. Врач понимает, что разработанная диета должна соблюдаться пациентом на протяжении всей оставшейся жизни, и должен убедить его в этом. И, наконец, совсем разные конечные цели. Для пациента главные цели уменьшения массы тела – это косметический эффект и улучшение физической формы, тогда как для врача – поддержание сниженного веса у пациента, уменьшение проявлений сопутствующей патологии и нормализация метаболизма.
Для фармакологической коррекции избыточной массы тела в Украине официально зарегистрированы две группы лекарственных веществ с доказанной эффективностью и безопасностью – орлистат и сибутрамин. Основное их различие заключается в механизме действия. Эффект орлистата основан на уменьшении всасывания питательных веществ (до 30% жиров пищи), сибутрамина – в снижении поступления энергии за счет уменьшения аппетита и увеличении ее расходования за счет повышения обмена веществ.
Однако следует помнить, что даже успешная коррекция массы тела не исключает лечения сопутствующей патологии – артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, нормализации обмена желчных кислот и желчевыведения, улучшения структуры и функции печени и т. д.
Таким образом, в связи с распространенностью и опасностью последствий проблема чрезмерного веса в настоящее время рассматривается не только как медицинская, но и как социальная. Системность поражения жизненно важных органов и систем обусловливает привлечение к решению проблемы врачей многих специальностей, в первую очередь – терапевтов и семейных врачей.
Каждый пациент имеет право на грамотные врачебные рекомендации, основанные на данных доказательной медицины, относительно терапии по поводу избыточной массы тела, лечения и профилактики связанных с ней заболеваний.