Патология желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической почечной недостаточностью

27.03.2015

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, обусловленный стойкими множественными нарушениями основных почечных функций вследствие необратимого критического уменьшения массы функционирующих нефронов на заключительных этапах прогрессирования заболеваний почек [4]. Почки обладают большими компенсаторными возможностями: только потеря 60-70% нефронов начинает сопровождаться клиническими симптомами ХПН. Развернутая симптоматика ХПН, называемая «уремией», или «терминальной почечной недостаточностью», возникает тогда, когда величина сохранившейся массы нефронов составляет около 10% [8]. Наиболее частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит, другие интерстициальные нефриты и диабетическая нефропатия, которая в некоторых странах, в частности США, выходит на одно из первых мест среди причин терминальной ХПН, требующей лечения гемодиализами.

К.А. ПросоленкоВместе с тем в настоящее время все чаще приходится сталкиваться с ХПН, возникающей у больных подагрой, ревматоидным артритом, нефропатиями при системной красной волчанке и системных васкулитах, ятрогенными нефропатиями и т. д. В связи с постарением населения развитых стран все больший удельный вес среди причин ХПН приобретают ангиогенный нефросклероз (гипертонический, атеросклеротический) и урологические заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей (гипертрофия простаты, опухоли, конкременты). В зависимости от уровней клубочковой фильтрации и креатинина крови выделяют 4 стадии ХПН (табл.).
В среднем в мире ХПН страдают около 150-200 человек на 1 млн населения. Так, в Российской Федерации отмечается частота ежегодного возникновения ХПН в 60-100 случаях, а в США – до 180-200 на 1 млн населения. Большинство авторов отмечают преобладание этого заболевания у мужчин в возрасте 20-45 лет [4, 9].
При ХПН поражаются практически все органы и системы. Наиболее часто у таких больных поражаются органы пищеварительной системы [2, 5], что частично связано с высокой распространенностью в популяции заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом велико значение специфических уремических факторов. На сегодня четко доказано наличие функциональной связи между почками и органами пищеварения, которые принимают активное участие в компенсации нарушений азотистого и электролитного обменов при хронической уремии [2, 4, 8]. Такие органы пищеварения, как желудок, слюнные железы, печень и поджелудочная железа, участвуют в подобных компенсаторных механизмах путем повышения экскреции азотистых продуктов, при этом подобный экстраренальный механизм компенсации начинает действовать еще до развития гиперазотемии. У 90% пациентов с ХПН выявляются различные патологические изменения со стороны тех или иных органов ЖКТ, которые преимущественно выявляются при инструментальном и лабораторном исследованиях [1, 4, 7].
Симптоматика поражения пищеварительного тракта при ХПН развивается медленно, однако уже на ранних стадиях появляются жалобы на сухость и неприятный вкус во рту, ухудшение аппетита (вплоть до анорексии), отвращение к мясной пище, тошноту. Наиболее часто и рано при ХПН поражается желудок, что определяется термином «уремическая гастропатия» [2, 4]. При повышенной экскреции азотистых продуктов в полость желудка увеличивается образование аммиака вследствие расщепления мочевины, что приводит к повышению рН желудочного содержимого и компенсаторной (по механизму обратной связи) стимуляции кислотообразования и гастринопродукции G-клетками. В результате этого развивается гиперплазия железистых элементов. Также отмечается значительное повышение слизеобразования в желудке как ответная «саногенная» реакция на повышенное содержание мочевины и ее метаболитов. При прогрессировании ХПН происходит дестабилизация вышеописанных адаптационных механизмов. Прогрессируют дегенеративно-дистрофические изменения слизистой желудка с последующим развитием атрофии на фоне минимальных воспалительных изменений, что особенно характерно для уремической гастропатии [2, 10].
Возможны два варианта нарушений секреторной функции желудка у пациентов с ХПН [4]. В первом случае за счет снижения катаболизма гастрина и его почечной экскреции, а также повышенной продукции гастрина G-клетками антрального отдела желудка развивается гипергастринемия, которая приводит к гиперсекреции соляной кислоты, отеку слизистой оболочки желудка и кишечника. Определенная роль при этом варианте патогенеза нарушений секреторной функции желудка принадлежит транзиторной гиперкальциемии, которая у пациентов с ХПН обусловлена вторичным гиперпаратиреозом. Данная патогенетическая цепь часто приводит к эрозивно-язвенным поражениям гастродуоденального сегмента и впоследствии к возможному кровотечению. У таких пациентов доказано увеличение риска кровотечений при стабильной артериальной гипертензии [2]. Возникновению кровотечений способствует характерное для ХПН нарушение тромбоцитарного звена гемостаза.
В большинстве случаев отмечается снижение кислотообразующей функции желудка. Причины развития желудочной гипоацидности:
· гипераммониемия в просвете желудка, нейтрализующая соляную кислоту;
· усиленная обратная диффузия Н+;
· атрофия слизистой желудка с прогрессирующей потерей париетальных клеток;
· гипокальциемия, при которой снижается чувствительность обкладочных клеток к любым стимуляторам, особенно гастрину.
У пациентов с ХПН при изучении состояния моторно-эвакуаторной функции желудка выявляются снижение моторной функции и замедление желудочной эвакуации [7].
У больных ХПН до и после проведения трансплантации почки имеет место высокая частота (65,9-76,2%) выявления инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) с преобладанием слабой и средней степеней микробной контаминации слизистой оболочки желудка. Наличие инфекции H. pylori у больных ХПН ассоциировано с более высокой частотой выявления активного антрального гастрита, эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки и кровотечений. Частота выявления и тяжесть симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта не зависят от H. pylori-статуса и не коррелируют с выраженностью структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта [14].
У всех больных ХПН до и после трансплантации почки в комплекс диагностических мероприятий должно быть включено определение H. pylori-статуса. При этом в качестве методов выбора в диагностике H. pylori-инфекции могут быть использованы быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка. У больных ХПН после трансплантации почки серологический метод диагностики инфекции H. pylori не может быть использован в качестве скринингового из-за его низкой чувствительности. Всем больным ХПН с наличием H. pylori-инфекции должна проводиться эрадикационная терапия по общепринятым схемам, поскольку эта категория больных имеет повышенный риск эрозивно-язвенного поражения верхних отделов пищеварительного тракта и кровотечений [14].
У 85-90% пациентов с ХПН при проведении верхней эндоскопии выявляются патологические изменения [2, 4]. При этом эрозивно-язвенные поражения желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки имеют место в 10% случаев при консервативном лечении, что в 3-3,5 раза меньше частоты их выявления у пациентов с ХПН, находящихся на лечении поддерживающим диализом (30%), и у реципиентов почечного трансплантата (36%). Частота возникновения эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка прямо пропорциональна стадии ХПН. В большинстве случаев на начальных этапах ХПН выявляются очаговая гиперемия слизистой оболочки, ее легкая ранимость, отечность и утолщение складок, реже – подслизистые кровоизлияния на бледном фоне. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта необходимо проводить всем больным ХПН до и после трансплантации почки независимо от наличия и тяжести клинической симптоматики, так как отсутствует корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления и тяжестью симптомов поражения верхних отделов ЖКТ [8].
На сегодня дискутируется возможность повреждающего воздействия на органы пищеварения некоторых гастроинтестинальных и кортикостероидных гормонов при ХПН [2]. В первую очередь это относится к гастроингибиторному полипептиду и глюкагону, однако механизмы такого негативного воздействия пока недостаточно изучены.
Важным клиническим симптомом при ХПН является аммиачный запах изо рта, обусловленный наличием в выдыхаемом воздухе значительного количества аммиака, который образуется в органах пищеварения и дыхания [1]. Это происходит вследствие воздействия бактериальной уреазы на мочевину и другие азотистые соединения, которые интенсивно выделяются через слизистую оболочку. Появление аммиачного запаха часто сочетается с нарушениями вкуса.
Элиминация азотистых соединений слюнными железами на разных этапах эволюции почечной недостаточности не одинакова [4]. При I стадии ХПН содержание их в слюне значительно большее, чем в плазме крови, что свидетельствует об активном компенсаторном выделении продуктов азотистого обмена. На поздних стадиях ХПН в результате истощения указанного компенсаторного механизма это соотношение меняется в противоположную сторону. В результате уменьшения содержания в слюне незаменимых аминокислот и развития иммунных нарушений у пациентов с терминальной ХПН ухудшаются защитные свойства слизистой оболочки ротовой полости и слюнных желез, что способствует их поражению, чаще в виде язвенного стоматита и паротита [11, 13].
Изменения со стороны кишечника также зависят от стадии ХПН. На начальных этапах заболевания снижается активность большинства кишечных ферментов, нарушается всасывание D-ксилозы [1]. У таких пациентов часто выявляются воспалительные изменения, атрофия слизистой оболочки кишечника, стеаторея, дисбиотические изменения. При этом нарушается всасывание многих нутриентов, увеличивается концентрация азотистых компонентов в кишечном содержимом. Также увеличивается частота дивертикулеза толстого кишечника. В терминальной стадии могут развиваться язвенный энтероколит, кишечные кровотечения, которые крайне опасны для жизни пациентов. Редко возникает уремический псевдоперитонит с характерным отсутствием гипертермии и сдвига лейкоцитарной формулы.
При ХПН возможно развитие реактивного панкреатита, проявляющегося опоясывающими болями, задержкой газов и стула, гиперамилаземией [13].
Те или иные поражения гепатобилиарной системы встречаются у 93% пациентов с ХПН. При этом среди функциональных нарушений преобладает первичная гипермоторная билиарная дискинезия (48% случаев), а при наличии хронического холецистита – гипомоторная билиарная дискинезия (52%) [4, 12]. При анализе изменений в желчи обнаруживаются снижение содержания желчных кислот, холестерина, повышение содержания аминокислот. При этом рН желчи достоверно не изменяется, а вязкость и относительная плотность снижаются. По данным разных авторов у пациентов с ХПН, особенно с длительным сроком лечения гемодиализом или после пересадки почки, чаще встречаются хронические вирусные гепатиты В и С, которые быстрее и чаще переходят в цирроз печени [6], что достоверно увеличивает риск смертельного исхода [8]. При терминальной ХПН возможно поражение печени с прогрессирующей гипопротеинемией и гипобилирубинемией, возрастанием синтеза меланина и урохромов, а также снижением их экскреции. Характерной при этом становится пигментация кожи – желто-коричневая с пепельным оттенком. Снижение функции печени в терминальной стадии ХПН носит неспецифический токсический характер. Длительная уремическая интоксикация приводит к нарушению преобразования галактозы в глюкозу, повышению печеночного синтеза триглицеридов (и, как следствие, триглицеридемии). Нарушение синтеза белка играет значительную роль при диспротеинемии, однако у пациентов с ХПН снижение альбуминово-глобулинового коэффициента крови больше обусловлено протеинурией, аминоазотурией и дизаминоацидемией [4].
Лечение ХПН осуществляется преимущественно консервативными методами, в терминальной стадии – методами, замещающими функции почек (программный гемодиализ, хронический перитонеальный диализ, трансплантация почки) [4, 9]. С целью вторичной профилактики ХПН должен осуществляться тщательный контроль активности инициального почечного процесса, его планомерное и адекватное лечение, активная диспансеризация больных.
Лечение ХПН, являясь одновременно патогенетическим и симптоматическим, направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза, предупреждение накопления в организме токсических продуктов обмена.
Важнейшим компонентом комплексного лечения ХПН является диета, с помощью которой можно добиться снижения выраженности интоксикации, уменьшения проявлений вторичного гиперпаратиреоза, снижения скорости прогрессирования ХПН и, следовательно, отдаления момента перехода к замещающей функции почек терапии [8, 9]. Цели диетотерапии достигаются при условии оптимального ограничения пищевого азота и фосфора, достаточной энергетической ценности пищи, удовлетворения потребностей организма в незаменимых аминокислотах и полиненасыщенных жирных кислотах, оптимального введения жидкости и соли. Диетотерапия должна начинаться на ранней стадии ХПН, когда креатинин крови начинает превышать нормальную границу. Основу ее составляет ограничение белка и фосфора с одновременной добавкой незаменимых аминокислот, в том числе и гистидина. При назначении диеты должны учитываться пищевой стереотип и привычки больного. В стадии полной компенсации ХПН сохраняется нормальная для пациента диета с содержанием белка около 1 г/кг веса, добавок аминокислот не требуется. В стадии азотемии требуется ограничение пищевого белка (0,8-0,5-0,4 г/кг веса в зависимости от уровня азотемии) и фосфора (исключаются яичный желток и мясо птицы, а говядина, рыба, рис, картофель повторно отвариваются в большом количестве воды, что позволяет снизить количество фосфатов до 6-7 мг/кг/ сут, т. е. почти вдвое), рекомендуется прием препаратов незаменимых аминокислот.
При переводе больного на лечение гемодиализом потребление белка увеличивается до 1,0-1,3 г/кг веса, введение незаменимых аминокислот сохраняется. Энергетическая ценность пищи должна соответствовать 30-35 ккал/кг/сут, что достигается потреблением достаточного количества углеводов (около 450 г) и жиров (около 90 г). Энергетические потребности после 50 лет уменьшаются на 5%, а после 60 лет – на 10% в течение каждого последующего десятилетия. Количество потребляемой жидкости сопоставляется с диурезом и не должно превышать количества выделенной мочи на 500 мл. Потребление натрия в среднем ограничивается 5-7 г/сут, хотя лучше его рассчитывать индивидуально с учетом особенностей его экскреции, наличия или отсутствия артериальной гипертонии и отеков. Необходимо исключение соленого мяса и рыбы, твердых сыров, обычной выпечки хлеба.
Основным направлением терапии пациентов с ХПН и поражением органов ЖКТ является лечение основного заболевания [4].
Для ослабления проявлений диспептического синдрома возможно применение очищенного экстракта сока свежих листьев артишока полевого, лучше внутримышечно или внутривенно медленно 1-2 раза в сутки по 5-10 мл.
Для коррекции гомоцистеинемии, возникшей вследствие атрофических изменений при уремической гастропатии, необходимо восполнение дефицита фолатов, т. е. назначение фолиевой кислоты.
Кроме того, могут применяться и пероральные сорбенты (активированный уголь, полисорб и др.). Подготовка пациента к лечению диализами наряду с психологической подготовкой требует своевременного обеспечения сосудистого доступа и вакцинации от гепатита В.
У пациентов с ХПН могут применяться большинство препаратов гастроэнтерологической группы, при этом следует помнить о необходимости коррекции доз, особенно при терминальной ХПН.
Подводя итоги данного обзора, хотелось бы акцентировать внимание практикующих врачей на следующих положениях:
· у большинства пациентов с ХПН выявляются поражения тех или иных отделов ЖКТ, степень которых напрямую зависит от стадии заболевания;
· в ряде случаев поражения органов пищеварительной системы протекают бессимптомно, поэтому целесообразной представляется активная тактика врача по их выявлению;
· возникновение тех или иных осложнений со стороны органов пищеварительной системы, особенно при терминальной ХПН, может существенно повлиять на течение заболевания, поэтому необходимы их ранняя диагностика и адекватная коррекция;
· основным направлением терапии пациентов со вторичным поражением органов пищеварительной системы является лечение основного заболевания.

Литература
1. Карпов П.Ф. Нарушение кишечных механизмов у больных с хронической почечной недостаточностью // Тер. архив. – 1992. – Т. 64. – № 6. – С. 73-77.
2. Мойсеєнко В.О. Гастроентерологічні розлади при вторинних нефропатіях // Актуальні проблеми нефрології (Вип. 6) / За ред. Т.Д. Никули. – К.: Задруга, 2001. – С. 236-238.
3. Наказ МОЗ та АМН України № 65/462 від 30.09.2003 р.
4. Никула Т.Д. Хронічна ниркова недостатність. – К.: Задруга, 2001. – 516 с.
5. Рысс Е.С., Рябов С.И., Лутошкин М.Б., Панина И.Ю. Пищеварительная система // Лечение хронической почечной недостаточности // Под ред. С.И. Рябова. – СПб.: Фолиант, 1997. – С. 11-25.
6. Gonwa T.A., Mai M.L., Klintmalm G.B. et al. Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ // N. Engl. J. Med. – 2003. – № 349. – Р. 2563-2565.
7. Kamiya T., Hirako M., Misu N. et al. Impaired gastric motility and its relationship to gastrointestinal symptoms in patients with chronic renal failure // J. of Gastroenterol. – 2005. – Vol. 40, № 12. – P. 1116-1122.
8. Levey A.S., Coresh J., Balk E. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Ann. Intern. Med. – 2003. – № 139 (2). – Р. 137-147.
9. Mehrotra R., Nolph K.D. Treatment of advanced renal failure: low-protein diets or timely initiation of dialysis? // Kidney Int. – 2000. – № 58 (4). – Р. 1381-1388.
10. Nakahama H., Tanaka Y. Elevated serum pepsinogens in chronic renal failure patients // Nephron. – 1995. – V. 70, № 2. – Р. 211-216.
11. Neilson E.G., Couser W.G. Immunologic renal disease. – Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. – 1098 p.
12. Notghi A., Harding L.K. The clinical challenge of nuclear medicine in gastroenterology // British J. of Hospital Medicine. – 1995. – V. 54, № 2-3. – Р. 80-86.
13. Ruggenenti P., Schieppati A., Remuzzi G. Progression, remission, regression of chronic renal diseases // Lancet. – 2001. – № 357 (9268). – Р. 1601-1608.
14. Yakovenko E., Anashkin V., Ivanov A. et al. The state of gastro-esophageal mucosa and Helicobacter pylori infection in chronic renal insufficiency patients after kidney transplantation // Helicobacter. – 2005. – Vol. 10 – P. 515.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

21.05.2024 Терапія та сімейна медицина Чи є шанс зменшити шкоду від епідемії тютюнокуріння в Україні?

Тютюнокуріння залишається однією з найактуальніших проблем охорони здоров’я в усьому світі як сильний і незалежний фактор ризику низки соціально значущих хвороб. У 2022 році куріння спричинило майже 9 мільйонів смертей у всьому світі. Зусилля щодо протидії тютюновій епідемії мали результатом зменшення її поширеності на 34,8% порівняно зі станом на 1990 рік. На думку експертів, ці зміни пов’язані як зі зменшенням кількості людей, які починають курити, так і зі збільшенням числа випадків відмови від куріння. Водночас останніми десятиліттями основні інструменти Рамкової конвенції Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо боротьби проти тютюну, зокрема антитютюнові закони, які мають переважно репресивний характер, втрачають свою ефективність в аспекті зменшення частоти куріння, а отже, позитивного впливу на здоров’я населення. ...

21.05.2024 Терапія та сімейна медицина Важливі термінологічні засади створення україномовної версії Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду

Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов’язаних зі здоров’ям (МКХ) є всесвітнім стандартом діагностичної інформації. Останню версію, 11-й перегляд – МКХ‑11 (ICD-11), ухвалила 72-га Всесвітня асамблея охорони здоров’я в 2019 році; вона набула чинності 1 січня 2022 року. Нині проводиться опрацювання перекладу МКХ-11 з англійської на українську мову групою фахівців різних спеціальностей, залучених Центром громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України....

21.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Сірководень – ​важлива сигнальна молекула в патогенезі серцево-судинних захворювань. Можливості терапевтичного впливу

Серцево-судинні захворювання (CCЗ) не випадково вже багато десятиліть займають першу сходинку серед причин смертності населення не лише в Україні, а й у світі. Попри прискіпливу увагу медичної науки до винайдення нових методів лікування та профілактики, все ще залишається багато запитань, як-от: чому саме ССЗ мають таку поширеність? На думку деяких дослідників, необхідно ретельніше вивчати саме різні ланки патогенезу захворювань серця та судин, адже патогенетичне лікування є найефективнішим. Саме тому нещодавно було виділено серед усіх інших новий регуляторний фактор серцево-судинної діяльності – ​сірководень (Н2S). Знання про його роль у виникненні патологічних станів дозволяє відкрити нові шляхи боротьби з гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця (ІХС) тощо. ...

21.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Атиповий біль при інфаркті міокарда

19-20 березня відбувся онлайн-семінар «Академія сімейного лікаря. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», присвячений міждисциплінарній проблемі, яка є актуальною як для сімейних лікарів, так і для фахівців інших спеціальностей. Спікери – провідні українські спеціалісти-практики; доповіді стосувалися поширених захворювань як у дорослих, так і в дітей, а саме йшлося про гострий коронарний синдром (ГКС), порушення серцевого ритму, плеврит. Було розглянуто та обговорено цікаві випадки із практики, акцент зроблено на диференційній діагностиці. Під час сателітних сесій висвітлено такі теми, як когнітивні порушення під час війни, роль вітаміну D, раціональна антибіотикотерапія, застосування нестероїдних протизапальних препаратів за остеоартриту, хронічного простатиту, залізодефіциту....