Патология желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, обусловленный стойкими множественными нарушениями основных почечных функций вследствие необратимого критического уменьшения массы функционирующих нефронов на заключительных этапах прогрессирования заболеваний почек [4]. Почки обладают большими компенсаторными возможностями: только потеря 60-70% нефронов начинает сопровождаться клиническими симптомами ХПН. Развернутая симптоматика ХПН, называемая «уремией», или «терминальной почечной недостаточностью», возникает тогда, когда величина сохранившейся массы нефронов составляет около 10% [8]. Наиболее частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит, другие интерстициальные нефриты и диабетическая нефропатия, которая в некоторых странах, в частности США, выходит на одно из первых мест среди причин терминальной ХПН, требующей лечения гемодиализами.

Вместе с тем в настоящее время все чаще приходится сталкиваться с ХПН, возникающей у больных подагрой, ревматоидным артритом, нефропатиями при системной красной волчанке и системных васкулитах, ятрогенными нефропатиями и т. д. В связи с постарением населения развитых стран все больший удельный вес среди причин ХПН приобретают ангиогенный нефросклероз (гипертонический, атеросклеротический) и урологические заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей (гипертрофия простаты, опухоли, конкременты). В зависимости от уровней клубочковой фильтрации и креатинина крови выделяют 4 стадии ХПН (табл.).
В среднем в мире ХПН страдают около 150-200 человек на 1 млн населения. Так, в Российской Федерации отмечается частота ежегодного возникновения ХПН в 60-100 случаях, а в США – до 180-200 на 1 млн населения. Большинство авторов отмечают преобладание этого заболевания у мужчин в возрасте 20-45 лет [4, 9].
При ХПН поражаются практически все органы и системы. Наиболее часто у таких больных поражаются органы пищеварительной системы [2, 5], что частично связано с высокой распространенностью в популяции заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом велико значение специфических уремических факторов. На сегодня четко доказано наличие функциональной связи между почками и органами пищеварения, которые принимают активное участие в компенсации нарушений азотистого и электролитного обменов при хронической уремии [2, 4, 8]. Такие органы пищеварения, как желудок, слюнные железы, печень и поджелудочная железа, участвуют в подобных компенсаторных механизмах путем повышения экскреции азотистых продуктов, при этом подобный экстраренальный механизм компенсации начинает действовать еще до развития гиперазотемии. У 90% пациентов с ХПН выявляются различные патологические изменения со стороны тех или иных органов ЖКТ, которые преимущественно выявляются при инструментальном и лабораторном исследованиях [1, 4, 7].
Симптоматика поражения пищеварительного тракта при ХПН развивается медленно, однако уже на ранних стадиях появляются жалобы на сухость и неприятный вкус во рту, ухудшение аппетита (вплоть до анорексии), отвращение к мясной пище, тошноту. Наиболее часто и рано при ХПН поражается желудок, что определяется термином «уремическая гастропатия» [2, 4]. При повышенной экскреции азотистых продуктов в полость желудка увеличивается образование аммиака вследствие расщепления мочевины, что приводит к повышению рН желудочного содержимого и компенсаторной (по механизму обратной связи) стимуляции кислотообразования и гастринопродукции G-клетками. В результате этого развивается гиперплазия железистых элементов. Также отмечается значительное повышение слизеобразования в желудке как ответная «саногенная» реакция на повышенное содержание мочевины и ее метаболитов. При прогрессировании ХПН происходит дестабилизация вышеописанных адаптационных механизмов. Прогрессируют дегенеративно-дистрофические изменения слизистой желудка с последующим развитием атрофии на фоне минимальных воспалительных изменений, что особенно характерно для уремической гастропатии [2, 10].
Возможны два варианта нарушений секреторной функции желудка у пациентов с ХПН [4]. В первом случае за счет снижения катаболизма гастрина и его почечной экскреции, а также повышенной продукции гастрина G-клетками антрального отдела желудка развивается гипергастринемия, которая приводит к гиперсекреции соляной кислоты, отеку слизистой оболочки желудка и кишечника. Определенная роль при этом варианте патогенеза нарушений секреторной функции желудка принадлежит транзиторной гиперкальциемии, которая у пациентов с ХПН обусловлена вторичным гиперпаратиреозом. Данная патогенетическая цепь часто приводит к эрозивно-язвенным поражениям гастродуоденального сегмента и впоследствии к возможному кровотечению. У таких пациентов доказано увеличение риска кровотечений при стабильной артериальной гипертензии [2]. Возникновению кровотечений способствует характерное для ХПН нарушение тромбоцитарного звена гемостаза.
В большинстве случаев отмечается снижение кислотообразующей функции желудка. Причины развития желудочной гипоацидности:
· гипераммониемия в просвете желудка, нейтрализующая соляную кислоту;
· усиленная обратная диффузия Н⁺;
· атрофия слизистой желудка с прогрессирующей потерей париетальных клеток;
· гипокальциемия, при которой снижается чувствительность обкладочных клеток к любым стимуляторам, особенно гастрину.
У пациентов с ХПН при изучении состояния моторно-эвакуаторной функции желудка выявляются снижение моторной функции и замедление желудочной эвакуации [7].
У больных ХПН до и после проведения трансплантации почки имеет место высокая частота (65,9-76,2%) выявления инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) с преобладанием слабой и средней степеней микробной контаминации слизистой оболочки желудка. Наличие инфекции H. pylori у больных ХПН ассоциировано с более высокой частотой выявления активного антрального гастрита, эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой оболочки и кровотечений. Частота выявления и тяжесть симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта не зависят от H. pylori-статуса и не коррелируют с выраженностью структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта [14].
У всех больных ХПН до и после трансплантации почки в комплекс диагностических мероприятий должно быть включено определение H. pylori-статуса. При этом в качестве методов выбора в диагностике H. pylori-инфекции могут быть использованы быстрый уреазный тест и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка. У больных ХПН после трансплантации почки серологический метод диагностики инфекции H. pylori не может быть использован в качестве скринингового из-за его низкой чувствительности. Всем больным ХПН с наличием H. pylori-инфекции должна проводиться эрадикационная терапия по общепринятым схемам, поскольку эта категория больных имеет повышенный риск эрозивно-язвенного поражения верхних отделов пищеварительного тракта и кровотечений [14].
У 85-90% пациентов с ХПН при проведении верхней эндоскопии выявляются патологические изменения [2, 4]. При этом эрозивно-язвенные поражения желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки имеют место в 10% случаев при консервативном лечении, что в 3-3,5 раза меньше частоты их выявления у пациентов с ХПН, находящихся на лечении поддерживающим диализом (30%), и у реципиентов почечного трансплантата (36%). Частота возникновения эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка прямо пропорциональна стадии ХПН. В большинстве случаев на начальных этапах ХПН выявляются очаговая гиперемия слизистой оболочки, ее легкая ранимость, отечность и утолщение складок, реже – подслизистые кровоизлияния на бледном фоне. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта необходимо проводить всем больным ХПН до и после трансплантации почки независимо от наличия и тяжести клинической симптоматики, так как отсутствует корреляция между выраженностью структурных изменений слизистой оболочки и частотой выявления и тяжестью симптомов поражения верхних отделов ЖКТ [8].
На сегодня дискутируется возможность повреждающего воздействия на органы пищеварения некоторых гастроинтестинальных и кортикостероидных гормонов при ХПН [2]. В первую очередь это относится к гастроингибиторному полипептиду и глюкагону, однако механизмы такого негативного воздействия пока недостаточно изучены.
Важным клиническим симптомом при ХПН является аммиачный запах изо рта, обусловленный наличием в выдыхаемом воздухе значительного количества аммиака, который образуется в органах пищеварения и дыхания [1]. Это происходит вследствие воздействия бактериальной уреазы на мочевину и другие азотистые соединения, которые интенсивно выделяются через слизистую оболочку. Появление аммиачного запаха часто сочетается с нарушениями вкуса.
Элиминация азотистых соединений слюнными железами на разных этапах эволюции почечной недостаточности не одинакова [4]. При I стадии ХПН содержание их в слюне значительно большее, чем в плазме крови, что свидетельствует об активном компенсаторном выделении продуктов азотистого обмена. На поздних стадиях ХПН в результате истощения указанного компенсаторного механизма это соотношение меняется в противоположную сторону. В результате уменьшения содержания в слюне незаменимых аминокислот и развития иммунных нарушений у пациентов с терминальной ХПН ухудшаются защитные свойства слизистой оболочки ротовой полости и слюнных желез, что способствует их поражению, чаще в виде язвенного стоматита и паротита [11, 13].
Изменения со стороны кишечника также зависят от стадии ХПН. На начальных этапах заболевания снижается активность большинства кишечных ферментов, нарушается всасывание D-ксилозы [1]. У таких пациентов часто выявляются воспалительные изменения, атрофия слизистой оболочки кишечника, стеаторея, дисбиотические изменения. При этом нарушается всасывание многих нутриентов, увеличивается концентрация азотистых компонентов в кишечном содержимом. Также увеличивается частота дивертикулеза толстого кишечника. В терминальной стадии могут развиваться язвенный энтероколит, кишечные кровотечения, которые крайне опасны для жизни пациентов. Редко возникает уремический псевдоперитонит с характерным отсутствием гипертермии и сдвига лейкоцитарной формулы.
При ХПН возможно развитие реактивного панкреатита, проявляющегося опоясывающими болями, задержкой газов и стула, гиперамилаземией [13].
Те или иные поражения гепатобилиарной системы встречаются у 93% пациентов с ХПН. При этом среди функциональных нарушений преобладает первичная гипермоторная билиарная дискинезия (48% случаев), а при наличии хронического холецистита – гипомоторная билиарная дискинезия (52%) [4, 12]. При анализе изменений в желчи обнаруживаются снижение содержания желчных кислот, холестерина, повышение содержания аминокислот. При этом рН желчи достоверно не изменяется, а вязкость и относительная плотность снижаются. По данным разных авторов у пациентов с ХПН, особенно с длительным сроком лечения гемодиализом или после пересадки почки, чаще встречаются хронические вирусные гепатиты В и С, которые быстрее и чаще переходят в цирроз печени [6], что достоверно увеличивает риск смертельного исхода [8]. При терминальной ХПН возможно поражение печени с прогрессирующей гипопротеинемией и гипобилирубинемией, возрастанием синтеза меланина и урохромов, а также снижением их экскреции. Характерной при этом становится пигментация кожи – желто-коричневая с пепельным оттенком. Снижение функции печени в терминальной стадии ХПН носит неспецифический токсический характер. Длительная уремическая интоксикация приводит к нарушению преобразования галактозы в глюкозу, повышению печеночного синтеза триглицеридов (и, как следствие, триглицеридемии). Нарушение синтеза белка играет значительную роль при диспротеинемии, однако у пациентов с ХПН снижение альбуминово-глобулинового коэффициента крови больше обусловлено протеинурией, аминоазотурией и дизаминоацидемией [4].
Лечение ХПН осуществляется преимущественно консервативными методами, в терминальной стадии – методами, замещающими функции почек (программный гемодиализ, хронический перитонеальный диализ, трансплантация почки) [4, 9]. С целью вторичной профилактики ХПН должен осуществляться тщательный контроль активности инициального почечного процесса, его планомерное и адекватное лечение, активная диспансеризация больных.
Лечение ХПН, являясь одновременно патогенетическим и симптоматическим, направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза, предупреждение накопления в организме токсических продуктов обмена.
Важнейшим компонентом комплексного лечения ХПН является диета, с помощью которой можно добиться снижения выраженности интоксикации, уменьшения проявлений вторичного гиперпаратиреоза, снижения скорости прогрессирования ХПН и, следовательно, отдаления момента перехода к замещающей функции почек терапии [8, 9]. Цели диетотерапии достигаются при условии оптимального ограничения пищевого азота и фосфора, достаточной энергетической ценности пищи, удовлетворения потребностей организма в незаменимых аминокислотах и полиненасыщенных жирных кислотах, оптимального введения жидкости и соли. Диетотерапия должна начинаться на ранней стадии ХПН, когда креатинин крови начинает превышать нормальную границу. Основу ее составляет ограничение белка и фосфора с одновременной добавкой незаменимых аминокислот, в том числе и гистидина. При назначении диеты должны учитываться пищевой стереотип и привычки больного. В стадии полной компенсации ХПН сохраняется нормальная для пациента диета с содержанием белка около 1 г/кг веса, добавок аминокислот не требуется. В стадии азотемии требуется ограничение пищевого белка (0,8-0,5-0,4 г/кг веса в зависимости от уровня азотемии) и фосфора (исключаются яичный желток и мясо птицы, а говядина, рыба, рис, картофель повторно отвариваются в большом количестве воды, что позволяет снизить количество фосфатов до 6-7 мг/кг/ сут, т. е. почти вдвое), рекомендуется прием препаратов незаменимых аминокислот.
При переводе больного на лечение гемодиализом потребление белка увеличивается до 1,0-1,3 г/кг веса, введение незаменимых аминокислот сохраняется. Энергетическая ценность пищи должна соответствовать 30-35 ккал/кг/сут, что достигается потреблением достаточного количества углеводов (около 450 г) и жиров (около 90 г). Энергетические потребности после 50 лет уменьшаются на 5%, а после 60 лет – на 10% в течение каждого последующего десятилетия. Количество потребляемой жидкости сопоставляется с диурезом и не должно превышать количества выделенной мочи на 500 мл. Потребление натрия в среднем ограничивается 5-7 г/сут, хотя лучше его рассчитывать индивидуально с учетом особенностей его экскреции, наличия или отсутствия артериальной гипертонии и отеков. Необходимо исключение соленого мяса и рыбы, твердых сыров, обычной выпечки хлеба.
Основным направлением терапии пациентов с ХПН и поражением органов ЖКТ является лечение основного заболевания [4].
Для ослабления проявлений диспептического синдрома возможно применение очищенного экстракта сока свежих листьев артишока полевого, лучше внутримышечно или внутривенно медленно 1-2 раза в сутки по 5-10 мл.
Для коррекции гомоцистеинемии, возникшей вследствие атрофических изменений при уремической гастропатии, необходимо восполнение дефицита фолатов, т. е. назначение фолиевой кислоты.
Кроме того, могут применяться и пероральные сорбенты (активированный уголь, полисорб и др.). Подготовка пациента к лечению диализами наряду с психологической подготовкой требует своевременного обеспечения сосудистого доступа и вакцинации от гепатита В.
У пациентов с ХПН могут применяться большинство препаратов гастроэнтерологической группы, при этом следует помнить о необходимости коррекции доз, особенно при терминальной ХПН.
Подводя итоги данного обзора, хотелось бы акцентировать внимание практикующих врачей на следующих положениях:
· у большинства пациентов с ХПН выявляются поражения тех или иных отделов ЖКТ, степень которых напрямую зависит от стадии заболевания;
· в ряде случаев поражения органов пищеварительной системы протекают бессимптомно, поэтому целесообразной представляется активная тактика врача по их выявлению;
· возникновение тех или иных осложнений со стороны органов пищеварительной системы, особенно при терминальной ХПН, может существенно повлиять на течение заболевания, поэтому необходимы их ранняя диагностика и адекватная коррекция;
· основным направлением терапии пациентов со вторичным поражением органов пищеварительной системы является лечение основного заболевания.

Литература
1. Карпов П.Ф. Нарушение кишечных механизмов у больных с хронической почечной недостаточностью // Тер. архив. – 1992. – Т. 64. – № 6. – С. 73-77.
2. Мойсеєнко В.О. Гастроентерологічні розлади при вторинних нефропатіях // Актуальні проблеми нефрології (Вип. 6) / За ред. Т.Д. Никули. – К.: Задруга, 2001. – С. 236-238.
3. Наказ МОЗ та АМН України № 65/462 від 30.09.2003 р.
4. Никула Т.Д. Хронічна ниркова недостатність. – К.: Задруга, 2001. – 516 с.
5. Рысс Е.С., Рябов С.И., Лутошкин М.Б., Панина И.Ю. Пищеварительная система // Лечение хронической почечной недостаточности // Под ред. С.И. Рябова. – СПб.: Фолиант, 1997. – С. 11-25.
6. Gonwa T.A., Mai M.L., Klintmalm G.B. et al. Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ // N. Engl. J. Med. – 2003. – № 349. – Р. 2563-2565.
7. Kamiya T., Hirako M., Misu N. et al. Impaired gastric motility and its relationship to gastrointestinal symptoms in patients with chronic renal failure // J. of Gastroenterol. – 2005. – Vol. 40, № 12. – P. 1116-1122.
8. Levey A.S., Coresh J., Balk E. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification // Ann. Intern. Med. – 2003. – № 139 (2). – Р. 137-147.
9. Mehrotra R., Nolph K.D. Treatment of advanced renal failure: low-protein diets or timely initiation of dialysis? // Kidney Int. – 2000. – № 58 (4). – Р. 1381-1388.
10. Nakahama H., Tanaka Y. Elevated serum pepsinogens in chronic renal failure patients // Nephron. – 1995. – V. 70, № 2. – Р. 211-216.
11. Neilson E.G., Couser W.G. Immunologic renal disease. – Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. – 1098 p.
12. Notghi A., Harding L.K. The clinical challenge of nuclear medicine in gastroenterology // British J. of Hospital Medicine. – 1995. – V. 54, № 2-3. – Р. 80-86.
13. Ruggenenti P., Schieppati A., Remuzzi G. Progression, remission, regression of chronic renal diseases // Lancet. – 2001. – № 357 (9268). – Р. 1601-1608.
14. Yakovenko E., Anashkin V., Ivanov A. et al. The state of gastro-esophageal mucosa and Helicobacter pylori infection in chronic renal insufficiency patients after kidney transplantation // Helicobacter. – 2005. – Vol. 10 – P. 515.