27 березня, 2015
Лямблиоз у детей: лечить или не лечить?
Одной из тенденций развития патологических процессов в последние десятилетия, на которую не может не обращать внимание медицинская наука и практика, является увеличение числа инфекций, среди которых все более значительное место занимают паразитарные болезни. В настоящее время известно более 60 тыс. видов паразитов, причем более 500 из них могут существовать в организме человека. Наиболее подвержены инвазии дети дошкольного и младшего школьного возраста, причем преобладают так называемые кишечные паразиты, к числу которых относятся лямблии.
Лямблиоз – заболевание, тесно примыкающее к группе гельминтозов, но обусловленное инфицированием простейшими. Возбудитель лямблиоза – Lamblia intestinalis, обитающая в просвете тонкой кишки человека, впервые выявлена в 1681 году Антоном ван Левенгуком и подробно описана в 1859 году профессором патологической анатомии Харьковского императорского университета Душаном Лямблем, чехом по национальности, под названием Cercomonas intestinalis. Позднее в честь Д. Лямбля, неординарного человека и подлинного ученого, простейшее получило название Giardia lamblia, под которым и известно во всем мире в настоящее время [7].
ЭпидемиологияПо данным ВОЗ, инвазию лямблий отмечают у около 20-25% детей, что в 3 раза выше, чем у взрослых. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. В Украине ежегодно регистрируют 30-40 тысяч случаев лямблиоза, 65% из них – у детей [1, 4]. Основным источником заражения является человек, дополнительным – животные (кошки, собаки, крысы), которые поедают фекалии человека. Во дворах и дошкольных учреждениях источником инфицирования часто являются песочницы, которые загрязняются кошками и собаками, возможно заражение через белье, игрушки, посуду. Весьма опасны в плане инфицирования вредные привычки – сосание пальцев, обгрызание ногтей, однако основным путем передачи инфекции является водный.
Вегетативные особи лямблий – трофозоиды – с помощью присасывательного диска удерживаются на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, где питаются углеводами, молочными продуктами, витаминами группы В и размножаются путем деления. В толстой кишке лямблии превращаются в цистные формы (т. е. покрываются оболочкой) и выделяются с калом. В верхних отделах тонкой кишки человека цисты превращаются в вегетативные формы, которые уже через несколько дней способны размножаться делением. Трофозоиды сохраняются во внешней среде в течение 30-60 мин, цисты – от 9 до 123 дней (в зависимости от температуры и влажности).
Губительны для цист воздействия высокой либо низкой (–20-25 °С) температуры, прямых солнечных лучей в летнее время, ультрафиолетовое облучение с расстояния 1 м в течение 20-30 мин. Дезинфицирующие средства действуют лишь в концентрациях, превышающих обычно используемые в 5-10 раз. Больной ребенок ежесуточно может выделять с калом до 900 млн цист лямблий, тогда как для заражения достаточно 10-100.
Патогенез
Патогенность лямблий в течение длительного времени ставилась под сомнение. Это весьма распространенное до середины 1970-х годов мнение основывалось на отсутствии патогномоничных для лямблиоза морфологических изменений со стороны тонкой кишки и нередко субклиническом или даже бессимптомном течении заболевания. В некоторых классификациях и сейчас выделяется форма, называемая «бессимптомное лямблионосительство», при которой клинические проявления лямблиоза отсутствуют. Паразитов обнаруживают случайно при профилактическом или плановом обследовании ребенка (например, при оформлении в детское учреждение).
На организм ребенка лямблии оказывают разностороннее и по большей части неблагоприятное действие. Движения этих простейших приводят к нарушению целостности слизистой оболочки кишки, что в сочетании с токсико-аллергическим эффектом обусловливает возникновение воспалительного процесса duodenum (дуоденита) или ниже расположенных отделов кишечника (энтерита). Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, лямблии оказывают рефлекторное воздействие на моторику желчного пузыря и желчевыводящих путей, обусловливая развитие дискинезии. К аналогичным нарушениям приводит угнетение простейшими выработки холецистокинина и секретина. Лямблии отрицательно воздействуют на нормальную микрофлору кишечника, способствуя развитию дисбактериоза, в т. ч. кандидозного, т. к. грибы рода Candida выделяют витамины группы В, необходимые для жизнедеятельности лямблий. Токсико-аллергическое и рефлекторное действие лямблий сказывается на составе периферической крови (эозинофилия, лейкоцитоз), состоянии нервной (вегетососудистая дистония) и сердечно-сосудистой (функциональные кардиопатии) систем. Однако в наибольшей степени паразиты влияют на пищеварительную систему. При первичной инвазии период инкубации составляет обычно от 1 до 4 недель, но может сокращаться до 5-10 дней.
У значительной части детей лямблиоз сочетается с другой контактной инвазией – энтеробиозом, причем инфицированность отличается разной степенью интенсивности и стойкости. С этой точки зрения целесообразно выделить 3 группы детей [3]: постоянно зараженные – 4%, абсолютно незараженные (30%) и зараженные время от времени. Именно постоянно зараженные дети являются главным источником инфицирования; это, как правило, дети из семей с низким социальным статусом, часто и длительно болеющие, с признаками иммунодефицита и нередко – стигмами дизэмбриогенеза. Естественно, что эти дети должны находиться в группе повышенного риска, в т. ч. и по паразитарным инвазиям.
Классификация
ВОЗ характеризует лямблиоз следующим образом:
1. Любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями); метод диагностики – исследование фекалий и дуоденального содержимого).
2. Лямблиоз с клиническими проявлениями – диарея, боль или дискомфорт в животе, которые проходят после специфического лечения; метод диагностики – исследование фекалий и дуоденального содержимого, а также клиническое обследование до и после лечения.
При всем уважении к экспертам ВОЗ, вряд ли вышеприведенное определение добавляет что-либо к нашему пониманию лямблиоза. Оно лишь подтверждает существование лямблиоза как общемедицинской проблемы и необходимость лечения при наличии клинических проявлений. А как следует поступать, если клинические признаки отсутствуют?
Существующие классификации лямблиоза составлены с учетом наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания – латентный и манифестный, а также локализации патологического процесса – кишечная, билиарно-панкреатическая форма, форма с внекишечными проявлениями и смешанная [1].
В практике детского городского гастроэнтерологического отделения г. Харькова мы используем рабочую классификацию лямблиоза у детей, основанную на локализации процесса и характере клинических проявлений [2]. Различаются лямблиозный дуоденит, лямблиозный энтерит, смешанная форма лямблиоза (сочетание дуоденита и энтерита) и бессимптомное лямблионосительство, при котором клинические проявления отсутствуют. На наш взгляд, эта классификация, предусматривающая выделение преимущественной локализации процесса, тем самым определяет характер комплексного (а не только этиологического) лечения.
Что касается лямблиозного холецистита, то этот диагноз вполне справедливо остался в прошлом. Жизнедеятельность лямблий в желчи невозможна, они неспособны обусловить развитие воспалительного процесса билиарной системы. Однако рефлекторное и токсико-аллергическое воздействие лямблий способствуют возникновению дискинезий желчного пузыря и сфинктерного аппарата с последующим возможным развитием воспалительного процесса.
Клиника
Лямблиозный дуоденит и энтерит не имеют специфичных патогномоничных симптомов. Однако на фоне дуоденита или энтерита у больных лямблиозом отмечается повышенная саливация, скрежет зубов ночью, часто – ночной энурез (особенно при сочетании с энтеробиозом), эозинофилия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, несколько увеличенная скорость оседания эритроцитов, нерезко выраженная анемия. Нами наблюдались больные с очень высокими показателями эозинофилии, достигающими степени лейкемоидной реакции эозинофильного типа.
Для дуоденита более характерен болевой синдром, характеризующийся выраженной приступообразного характера болью в верхнем отделе живота, тошнотой, отрыжкой; при пальпации определяется болезненность в пилородуоденальной зоне. Расстройства стула выражены умеренно и не у всех больных, за исключением смешанной формы заболевания, при которой диарея имеется всегда. Значительно выражена интоксикация: головная боль, утомляемость, раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения, склонность к умосозерцанию (в литературе находим характеристику лямблий как паразитов «усталости и печали»).
Основным симптомом лямблиозного энтерита является диарея. Характерны частые зловонные испражнения, иногда пенистые или бесцветные, сопровождающиеся вздутием живота и урчанием, тошнотой, которые усиливаются после приема пищи, болью в животе, чаще в области пупка. Выражены явления интоксикации, иногда развивается эксикоз. В ряде случав заболевание может приобретать хроническую форму с периодами обострения и ремиссии, по течению напоминающее синдром мальабсорбции.
Внекишечные проявления лямблиоза сопровождаются аллергизацией организма с появлением кожных высыпаний, астматических проявлений и воздействием на сердечно-сосудистую систему – боль в области сердца, сердцебиение.
Характер течения лямблиоза – острый, хронический – в значительной степени обусловлен своевременной диагностикой и адекватной терапией.
Диагностика
Диагноз лямблиоза основывается, прежде всего, на результатах исследования кала и содержимого двенадцатиперстной кишки.
Исследование плотного кала можно проводить в течение суток с момента забора материала, т. к. цисты лямблий сохраняются в нем до 10 дней и более. Жидкий кал следует доставить в лабораторию не позже, чем через 15-20 мин после дефекации, т. к. вегетативные формы погибают через 30-60 мин. Необходимо провести не менее трех исследований кала с интервалом в 2-3 дня, причем целенаправленно на цисты лямблий. При наличии очень плотного кала накануне вечером ребенку назначается слабительное (половина суточной дозы, например, сульфат магния из расчета 0,5 г на год жизни ребенка), а утром кал собирается для исследования.
Микроскопию дуоденального содержимого следует осуществлять как можно быстрее после забора метериала, пока он теплый, и лучше не в обычном мазке, а с помощью метода формалин-эфирного осаждения, который более информативен.
Для серологической диагностики лямблиоза используют метод иммунофлюоресценции. Специфические антитела обнаруживаются в крови через 2-4 нед и после заражения. Используют также иммунологические методы исследования кала специальными тест-системами, которые выявляют поверхностные антигены лямблий с помощью специфических антител с высокой степенью чувствительности и специфичности.
Лечение
Перед проведением специфической терапии целесообразны следующие мероприятия: усиление гигиенического режима (соблюдение правил личной гигиены, частые купания, мытье игрушек, горшков кипятком, чистка ковров и дорожек пылесосом); параллельное обследование детей на лямблиоз и энтеробиоз, т. к. эти заболевания часто сочетаются; ограничение в диете углеводов и молочных продуктов; назначение до начала специфического лечения тюбажа или сернокислой магнезии внутрь, что способствует растворению слизи и доступу препарата в ткани паразита; использование спазмолитиков и тепловых процедур для снятия спазма желчевыводящих путей.
Препаратом выбора при лямблиозе является орнидазол [3]. Он эффективен не только при кишечном лямблиозе, но и при лямблиозном дуодените, ассоциированном с Helicobacter pylori, действует также на некоторые другие бактерии и анаэробные кокки. При острых формах лямблиоза проводят один курс лечения орнидазолом. Детям с массой тела до 35 кг орнидазол назначают в дозе 40 мг/кг массы тела в сутки, при массе тела более 35 кг и взрослым орнидазол назначают по 1500 мг один раз в день в течение 1-3 сут.
При хронических и осложненных формах лямблиоза детям с массой тела до 35 кг орнидазол применяют по 25-30 мг/кг в сутки в 2 приема, с массой тела более 35 кг – в суточной дозе 1000 мг в 2 приема на протяжении 5 сут. В первый день назначают половинную дозу препарата. Через 7-10 дней курс лечения орнидазолом желательно повторить. Эффективность лечения данным препаратом составляет 98-99%.
При тяжелом рецидивирующем лямблиозе возможно парентеральное введение орнидазола, однако в педиатрической практике это применяется редко.
Из других противолямблиозных препаратов прежде всего привлекает внимание албендазол. Этот препарат высокоэффективен при моно- и полиинвазиях, он действует как на взрослых паразитов, так и на яйца и личинки. Албендазол целесообразно использовать при сочетании лямблиоза с энтеробиозом и другими гельминтозами. Суточная доза препарата для детей составляет 200 мг, для взрослых – 400 мг. Албендазол принимают 3 дня подряд через 1 час после приема пищи, желательно после легкого ужина. Эффективность албендазола составляет 99-100%. Препарат можно применять не только для лечения, но и для профилактики паразитарных болезней, в т. ч. лямблиоза. Албендазол хорошо переносится детьми разного возраста.
Некоторые специалисты при лечении лямблиоза отдают предпочтение нифурателу – производному 5-нитрофурана [5]. В отличие от других производных этого вещества, нифурател содержит тиоэфирную группу, благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и антипротозойного действия препарата и повышается его эффективность. Для лечения лямблиоза у детей нифурател назначают из расчета 15 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней (в таблетке 200 мг). Эффективность его при лямблиозе составляет 96-98%.
Другие препараты, применяемые при лямблиозе, обладают меньшей эффективностью, однако это не исключает их применения в ряде случаев [6].
Фуразолидон применяют в суточной дозе из расчета 10 мг/кг в 3-4 приема через 1 ч после еды в течение 7-10 дней. Эффективность – 60-65%.
Метронидазол назначают детям в возрасте 2-5 лет в дозе 0,25 г/сут; 5-10 лет – 0,375 г; 10-15 лет – 0,5 г/сут в 2-3 приема во время еды, таблетку проглатывают целиком. Курс лечения составляет 5 дней, эффективность – 70%.
Тинидазол применяют в ударной дозе один, иногда два дня подряд. Разовая (она же суточная) доза детям подбирается из расчета 50-60 мг/кг, старшим детям – обычно 2 г (4 таблетки). Препарат принимают во время или после еды, эффективность составляет 70%.
Аминохинол назначают при отсутствии эффекта от лечения другими препаратами. Проводится два пятидневных цикла с перерывом в 5 дней. Препарат принимают внутрь через 20-30 мин после приема пищи. Суточная доза для детей младше 1 года – 0,025; 1-2 лет – 0,05; 3-4 лет – 0,075; 5-6 лет – 0,1; 7-8 лет – 0,15; 9-12 лет – 0,2; 13-16 лет – 0,25-0,3 г в 3 (иногда в 2) приема.
При упорном лямблиозе рекомендуют следующие схемы терапии.
• Два цикла лечения разными препаратами.
• На фоне основной терапии назначают левамизол из расчета 2,5 мг/кг 1 раз в неделю на протяжении 1 мес. Препарат принимают после ужина, перед сном.
• На фоне основного лечения однократное назначение албендазола.
• В течение 5 дней – нистатин или леворин на фоне основной терапии.
Следует помнить, что лямблиозный дуоденит и кишечный лямблиоз требуют не только специфической терапии. Обязательно назначение соответствующего диетического режима, по показаниям – антисекреторных препаратов, энтеросорбентов, ферментов, желчегонных, антигистаминных средств и т. д.
Поддерживающая специфическая терапия лямблиоза проводится фитосборами.
• Трава зверобоя, цветки бессмертника, корзинки пижмы – поровну. Вечером 1 столовую ложку сбора заливают двумя стаканами кипятка, настаивают. Пить половину полученного настоя утром, вторую половину – во второй половине дня в течение 2 нед.
• 6-7 зубков чеснока измельчают, помещают в термос и заливают стаканом кипящего молока. Смесь выдерживают 1-1,5 ч, процеживают. Полученную суточную дозу пить в течение 2 нед.
• 2 чайные ложки измельченных листьев березы, собранных в июне (т. е. средней зрелости) залить стаканом кипятка, настоять 30 мин. Пить по 50 мл 3 раза в день за 30 мин до еды.
При бессимптомном носительстве лямблий показаны гигиенический и диетический режим, фитопрепараты в течение 2 нед, тюбажи с холекинетиками 1 раз в неделю. Проводить специфическое лечение ранее рекомендовали при соответствующих изменениях периферической крови, сочетании лямблиоза с хронической патологией органов пищеварительной системы, обнаружении цист лямблий у лиц, связанных с обработкой пищевых продуктов, выявлении лямблий у детей раннего возраста, а также при поступлении в детское учреждение. Однако с появлением орнидазола и албендазола специфическую терапию следует рекомендовать всем детям с выявленным лямблиозом независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений.
Контроль лечения проводят через 3 нед: 3 анализа кала или 1 дуоденальное зондирование (в зависимости от того, в какой среде обнаружены лямблии).
Профилактика
Профилактика лямблиоза состоит в своевременном выявлении и санации детей группы риска, обучению детей необходимым санитарно-гигиеническим навыкам, тщательном контроле за качеством пищевых продуктов и питьевой воды. В детских дошкольных учреждениях следует не реже 2 раз в год проводить обследование детей и персонала на лямблиоз, а при обнаружении лямблий проводить соответствующую санацию всех членов коллектива и семей носителей. Чрезвычайно важно перед проведением плановых профилактических прививок провести исследование на наличие паразитов и обязательно санировать носителей, без чего эффективность профилактической прививки может быть значительно снижена.
Литература
1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. – М.: Российская медицинская академия последипломного образования, 2003. – 30 с.
2. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Харьков: Консум, 2000. – 527 с.
3. Бодня К.І. Діагностика та лікування паразитарних інвазій у дітей // Сучас. гастроентерол. – 2006. – № 6. – С. 64-67.
4. Крамарев С.А. Лямблиоз (клиническая лекция) // Соврем. педиатрия. – 2005. – № 4. – С. 161-164.
5. Кучеря Т.В., Полушкина М.Г., Анищенко Н.В. и соавт. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата // Мед. паразитология и паразитарные болезни. – 2002. – № 3. – С. 33-35.
6. Лукшина Р.Г., Бодня К.І, Москаленко І.К. та співавт. Сучасні методи лікування основних паразитарних хвороб людини: Метод. рекомендації. – Харків: ХМАПО, 2004. – 29 с.
7. Furhess B.W., Beach M.J., Roberts J.M. Giardiasis surveillanсе – Unіted States, 1992-1997 // Mor-Mortal- Wkly-Rep-CDC-Surveill-Summ. 2000; 49 (7): 1-13.