ГЭРБ и бронхиальная астма: аспекты сочетанной патологии

27.03.2015

Междисциплинарные вопросы всегда привлекали большое внимание практических врачей в силу сложности возникающих клинических задач и необходимости согласования тактики ведения больных различными специалистами. Одним из заболеваний, требующих такого «междисциплинарного мышления», является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – столь многоликая патология, что мы и по сей день не знаем всех ее клинических масок, как утверждают ученые. В связи с этим интерес к ГЭРБ постоянно возрастает и вовлекает все большее число специалистов – не только общих терапевтов и гастроэнтерологов, но и пульмонологов, кардиологов, оториноларингологов, стоматологов и других.
На I Национальном конгрессе терапевтов, который состоялся в г. Москве, доктор медицинских наук, профессор Сергей Геннадиевич Бурков посвятил свое выступление внепищеводным проявлениям ГЭРБ, акцентировав внимание на проблемах сочетанной патологии ГЭРБ и бронхиальной астмы (БА).

– ГЭРБ на сегодня остается одной из важнейших проблем для гастроэнтерологов, ученые и клиницисты сосредоточили свое внимание на изучении этого заболевания и связанных с ним актуальных задачах лечения и профилактики.
Как известно, ГЭРБ имеет свои классические проявления, основным из которых является изжога, но существуют и многочисленные так называемые экстрапищеводные проявления: легочные, кардиальные, оториноларингологические, стоматологические. Причем следует отметить, что атипичные (экстрапищеводные) симптомы встречаются гораздо чаще, чем типичные (классические). В своей ежедневной практике врачи постоянно сталкиваются с проявлениями ГЭРБ, зачастую ошибочно предполагая наличие бронхиальной астмы, сердечной патологии и т. д. Так, до 30% больных, направляемых на коронарографию с болями, напоминающими стенокардитические, имеют неизмененные коронарные сосуды; почти в 50% случаев у таких пациентов при дополнительном обследовании выявляют признаки ГЭРБ. Изменения слизистой оболочки ротоглотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 2-3 раза чаще, чем у лиц без этого заболевания, что обусловливает развитие ряда оториноларингологических проявлений. Например, установлено, что хроническое раздражение слизистой оболочки гортани соляной кислотой, особенно у курильщиков, может привести к развитию рака гортани. Известны и чрезвычайно распространены при ГЭРБ изменения в полости рта, особенно зубов и десен.
Поэтому хотелось бы сосредоточить внимание именно на экстрапищеводных проявлениях ГЭРБ, в частности на легочных, и, как логическое продолжение этой темы – на проблеме сочетания ГЭРБ и бронхиальной астмы.
Взаимосвязь между бронхоспазмом и гастроэзофагеальным рефлюксом известна давно: она описана еще в 1892 г., когда у больного был зафиксирован приступ удушья после еды. В 1946 г. Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванного аспирацией желудочного содержимого в бронхи. Дальнейшие наблюдения показали, что гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у больных, страдающих БА, в 87% случаев. На сегодня существует так называемая микроаспирационная теория, объясняющая патогенез такого сочетанного течения ГЭРБ и БА: гастроэзофагеальный рефлюкс обусловливает заброс небольших количеств кислого желудочного содержимого в бронхи, которые отвечают на раздражение бронхоспазмом. Согласно другой теории – рефлекторной, развитие бронхоспазма происходит вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода при рефлюксе. Выделить доминирующее значение какой-либо одной причины сегодня не удается; по всей видимости, в реализации патологии играют роль оба фактора: и микроаспирация, и рефлекторные механизмы.
Что же в повседневной терапевтической практике может подтолкнуть врача к мысли о том, что проявления бронхоспазма связаны именно с ГЭРБ? Такая взаимосвязь весьма вероятна, если у пациента отмечаются: позднее начало БА, усугубление симптомов БА после еды, при наклонах, в положении лежа, в ночное время, а также совпадение проявлений БА с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса.
Наше исследование было посвящено изучению аспектов сочетания ГЭРБ и БА. Из 129 больных, находившихся на учете у пульмонолога в поликлинике по поводу БА, у 57 (44,2%) выявлены клинические признаки ГЭРБ. Большинство пациентов были старшего возраста (50 лет и более) и имели среднетяжелое течение БА. Среди клинических проявлений ведущее значение имела изжога, часто встречались отрыжка и срыгивания.
Больным проводили полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая рН-метрию, УЗИ, рентгенографию желудка и пищевода, грудной клетки, фиброэзофагогастроскопию, определяли функцию внешнего дыхания и т. д. В результате обследования у пациентов с признаками ГЭРБ выявлены следующие изменения: чаще всего – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, реже – недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, были случаи сочетания этих нарушений друг с другом, а у ряда пациентов не обнаружено никакой органической патологии в области гастроэзофагеального перехода.
Пациентам с сочетанием ГЭРБ и БА, помимо базисной терапии БА (противовоспалительные, бронхолитические препараты и т. д.), назначены ингибиторы протонной помпы (ИПП). В частности, мы остановили свой выбор на таком хорошо изученном и прекрасно зарекомендовавшем себя в клинической практике ИПП, как омепразол. Уже в течение первых дней лечения уменьшились кислотность желудочного сока, проявления ГЭРБ и, что самое интересное, снизилась потребность больных в бронхолитиках. У пациентов уменьшилось количество дневных и особенно ночных приступов удушья. Изучая изменение ОФВ1 у таких пациентов, мы отметили, что на фоне назначения ИПП у многих из них наблюдалась отчетливая положительная динамика или, по крайней мере, тенденция к увеличению этого показателя.
Таким образом, эффективное лечение ГЭРБ реально повлияло на течение БА и позволило повысить контроль над заболеванием.
Помимо результатов этого исследования, хотелось бы привести данные одного нашего клинического наблюдения. Больной 50 лет, страдающий инфекционно-аллергической формой БА в течение десяти лет, в последние шесть месяцев жаловался на ночные приступы удушья. Пациент состоял на учете у пульмонолога в поликлинике, принимал традиционную терапию БА. Кроме того, у больного отмечалась изжога, по поводу которой он самостоятельно принимал соду и альмагель, хотя они существенно не улучшали его состояние. При УЗИ выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при эндоскопическом обследовании – язвенные поражения слизистой оболочки пищевода. После 4-недельного курса лечения ИПП (омепразолом) не только зарубцевалась язва пищевода, но и улучшились показатель ОФВ1 и течение БА. После этого больной уехал в санаторий, взяв с собой препараты для лечения БА, но забыв омепразол. Во время лечения в санатории возобновились прежние клинические проявления БА, включая ночные приступы удушья, изжогу и отрыжку, состояние пациента и качество жизни значительно ухудшились. После возобновления приема омепразола симптоматика астмы вновь стабилизировалась, что свидетельствует о тесной взаимосвязи тяжести течения БА у этого пациента с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Таким образом, сочетанное течение ГЭРБ и БА требует сочетанного лечения: больной должен продолжать базисную терапию БА и одновременно принимать блокаторы желудочной секреции. В отношении последних следует напомнить, что всемирная практика сегодня показывает, что наилучший результат обеспечивают только ИПП. Применение новых высокотехнологичных ИПП с доказанными эффективностью и безопасностью открывает перед нами новые перспективы в лечении данной категории больных.

Подготовила Ирина Старенькая

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.05.2024 Терапія та сімейна медицина 24 травня – ​ Всесвітній день шизофренії

Шизофренія – ​складний нейропсихіатричний розлад, який не лише глибоко порушує емоційно-вольову сферу, мислення та поведінку людини, а й узагалі кидає виклик нашому розумінню того, як працюють мозок і психіка. Межі «нормального» для переважної більшості реалій розмиваються або й зовсім зникають для людей із шизофренією, частка яких у популяції є досить стабільною: в усі часи та в усіх народів світу поширеність шизофренії в популяції становить близько 1%. Втрата контролю за думками та діями, дивакувата поведінка, марення й галюцинації, манія величі або переслідування найяскравіше висвітлені в літературі і кіно як стереотипні ознаки хвороби, хоча вони є лише «верхівкою айсберга» комплексних, різноманітних, мінливих у часі проявів порушень взаємодії нейрональних мереж головного мозку при шизофренії....

27.05.2024 Онкологія та гематологія Супровідна терапія в онкології

Протягом останніх років прогрес у клінічній онкології, який супроводжувався покращенням виживаності пацієнтів та досягненням тривалих ремісій захворювань, парадоксально сприяв появі нових синдромів, що стали наслідками побічних ефектів (ПЕ) успішної протипухлинної терапії. Це питання активно обговорювалося провідними фахівцями у рамках науково-практичної конференції «Терапія супроводу в онкології», яка відбулася 4 квітня....

23.05.2024 Онкологія та гематологія Роль імуногенності пухлини у персоналізованій терапії раку грудної залози

Рак грудної залози (РГЗ) залишається одним з найпоширеніших видів раку у жінок у світі та однією з провідних причин смерті, пов’язаної з онкологічними захворюваннями. Незважаючи на досягнутий прогрес у розробленні нових терапевтичних підходів, резистентність до лікування та несприятливий прогноз у деяких підгрупах пацієнток залишаються серйозною проблемою....

23.05.2024 Алергія та імунологія Антигістамінні препарати в лікуванні свербежу при алергічних захворюваннях

Останніми роками захворюваність на алергію стрімко зростає в усьому світі (WHO, 2012). Крім того, спостерігається ускладнення перебігу та тяжкості алергічних захворювань (АЗ), особливо в дітей і молодих людей. Це спричиняє серйозну глобальну проблему, яка загрожує як здоров’ю населення, так і економіці країн (Pawankar, 2014). Часто алергію супроводжує свербіж, що погіршує якість життя і зумовлює психологічний стрес, а застосування антигістамінних препаратів (АГП) за такого стану може провокувати розвиток небажаних наслідків, як-от сонливість, пригніченість, зниження концентрації, уваги тощо, тому вибір ефективного та водночас позбавленого вищезазначених наслідків препарату для полегшення симптомів свербежу є ключовим моментом під час лікування АЗ....