27 березня, 2015
Психотропные препараты и функциональная патология желудочно-кишечного тракта
Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью
к гастроэнтерологам, могут быть лица c аффективными расстройствами.
Часть из них имеют тревожные и депрессивные нарушения как проявления основного заболевания и нуждаются в помощи психиатров. У больных другой группы развиваются органические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и вторично возникающие тревога и депрессия затрудняют постановку диагноза и ухудшают течение основного заболевания. И, наконец, у некоторых больных важное значение в генезе заболевания имеют аффективные нарушения.
Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта относятся именно к последней группе патологических состояний, при которых эмоциональные расстройства играют важную роль в патогенезе симптомов через развитие нарушений физиологии органов пищеварения (формирование висцеральной гиперчувствительности и нарушений моторики), а также изменение отношения пациента к нарушенной физиологии. Наряду с эмоциональными факторами у них возникают абдоминальная боль, нарушения пассажа, синдром диспепсии и др.
Проблема диагностики и лечения пациентов с функциональными заболеваниями органов ЖКТ – одна из важнейших в современной гастроэнтерологии. При наличии у больных жалоб на абдоминальную боль, нарушения стула, вздутие, тошноту и др. врачи традиционно предполагали наличие воспаления, инфекции, опухоли и других структурных аномалий. При их отсутствии заболевание считалось функциональным, т. е. «несерьезным», не требующим врачебного вмешательства. Не представляя непосредственной угрозы для жизни, функциональные заболевания значительно снижают качество жизни, требуют больших расходов на медицинское обслуживание и лечение. Развитие исследовательской техники и технологий (позитронно-эмиссионная томография, функциональный магнитный резонанс, стандартизованное психологическое тестирование, анализ пептидов, участвующих в регуляции функции мозга) позволили сформировать биопсихосоциальную модель развития заболеваний данной группы. Она демонстрирует нарушение взаимодействия между центральными регулирующими механизмами (центральной и вегетативной нервной системой) и ЖКТ.
Согласно существующим рекомендациям (1999, 2006), классификация функциональных заболеваний представлена длинным перечнем, построенным по органному принципу. Несмотря на обилие симптомов со стороны различных отделов ЖКТ, характерных для функциональной патологии, в основу классификации положена преимущественная принадлежность к определенному «району» – органу.
Физиологических признаков функциональных заболеваний не существует. В основе любой функциональной нозологии лежит совокупность определенных симптомов. Необходимо исключить другие органические причины, прежде чем установить диагноз функциональной патологии. Диагноз возможен при отсутствии структурных или биохимических изменений, с которыми могут быть сопряжены данные симптомы.
Генетические факторы и среда, в т. ч. психосоциальные факторы (восприимчивость к стрессам, психологическое состояние, социальная поддержка), посредством центральной и вегетативной нервной систем формируют нарушения физиологии пищеварительной системы (дискинезии, висцеральную гиперчувствительность). Нарушение физиологии при участии психосоциальных факторов приводит к развитию функционального заболевания. Его основу составляет как клиническая симптоматика, так и соответствующее трансформированное поведение (реакция) пациента в ответ на изменение физиологии ЖКТ. Проявлением последнего являются частые посещения врачей, изменение ежедневного поведения, снижение качества жизни и потребность в длительном, нередко постоянном лечении.
Адаптация и дезадаптация
Большая часть больных адаптируется к своим ощущениям, вызванным нарушениями физиологии, и самостоятельно с ними справляется, зачастую не прибегая к помощи врачей и медикаментов. Эту группу больных условно относят к «непациентам». Другая группа – «пациенты» – лица, впервые обратившиеся за помощью в связи с недавно возникшими нарушениями со стороны ЖКТ либо часто обращающиеся за медицинской помощью. Лечение и наблюдение таких больных представляет большие сложности. Нарушение физиологии ЖКТ сочетается у них с измененным поведением и различными вариантами тревожно-депрессивных расстройств. Такие пациенты часто обращаются за медицинской помощью, просят проводить все новые и новые обследования, они погружаются в свои ощущения, в свою «болезнь», ожидая внимания и сочувствия со стороны окружающих. Безусловно, это обусловливает различные реакции со стороны окружающих, иногда – гипертрофированную опеку и сочувствие, а иногда, наоборот, – пренебрежительное отношение к проблемам ближних. В любом случае нарушения физиологии ЖКТ сочетаются с измененным поведением человека. Особую сложность представляют больные с «рефрактерным» течением функционального заболевания. Лечение приносит им недлительное неполное купирование симптомов, высока частота проявлений болезни; пациенты меняют врачей, обращаются за все новыми и новыми обследованиями.
По результатам наших исследований практически у всех пациентов с функциональной патологией имеются «негастроэнтерологические» симптомы: снижение настроения, тревога, слабость, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, боль в спине, внизу живота, нарушения сна и др. Не менее чем у трети больных проявляются признаки сочетанных функциональных нарушений ЖКТ.
Уровень тревоги у большинства пациентов с функциональными заболеваниями повышен. Под тревогой понимают предчувствие опасности, источник которой неизвестен или нераспознаваем. Она включает психический компонент: неосознанное, беспредметное ощущение внутреннего напряжения, беспокойство, ожидание опасности, несчастья, ощущение беспомощности, неуверенности в себе, бессилие перед внешними факторами, преувеличение их угрожающего характера. Составляющими тревоги являются также психомоторный компонент (мимические явления, заторможенность, оцепенение) и вегетативный – учащенное дыхание, бессонница, сухость во рту, потливость, диарея, колебания артериального давления, тахикардия, нарушения аппетита, снижение либидо и потенции, гипервентиляция и др.
Нередко (по нашим данным – у 80%) женщины детородного возраста с такой патологией испытывают предменструальную дисфорию. Она характеризуется наличием в последнюю неделю менструального цикла не менее четырех следующих симптомов: подавленное настроение, выраженная тревожность, напряженность, резкие перепады настроения, постоянные гнев или раздражительность, утрата интереса к повседневным занятиям, нарушения концентрации внимания, повышенная утомляемость, аппетит или постоянный голод, нарушения сна, ощущение разбитости, усталость, а также соматические нарушения (болезненность молочных желез, увеличение массы тела, головная боль, артралгии, вздутие живота).
Для «пациентов» характерны длительные обострения (не менее 1 мес), частые рецидивы симптомов на протяжении года, недостаточные результаты лечения спазмолитиками, препаратами, влияющими на пассаж кишечного содержимого, пеногасителями.
Проведенное нами тестирование показало, что у всех пациентов с «рефрактерным» (часто рецидивирующим) течением одной из наиболее известной функциональной патологией ЖКТ – синдрома раздраженного кишечника (СРК) – проявлялись признаки депрессии. Согласно шкале Гамильтона ее выраженность соответствовала уровням малого – большого депрессивного эпизода.
К проявлениям депрессии относятся: подавленное настроение, резкое снижение интереса к чему-либо, неспособность получать удовольствие, а также дополнительные симптомы – психомоторное возбуждение или заторможенность, чувство вины, раскаяния, упадок сил, нарушение сна, суицидальные настроения, нарушение аппетита, невозможность сосредоточиться. Наличие на протяжении не менее 2 нед одного основного и четырех дополнительных или двух основных и не менее 3 дополнительных симптомов позволяет диагностировать депрессию. С позиций психиатрии депрессии, принимающие соматические маски, относят к соматизированным.
У 20% пациентов с тяжелым «рефрактерным» течением СРК выявлялись панические расстройства. Согласно МКБ-10 диагностические критерии панических атак следующие: пароксизмальный страх (часто сопровождающийся чувством неминуемой гибели) или тревога и/или ощущение внутреннего напряжения в сочетании с паникоассоциированными симптомами. К паникоассоциированным симптомам относят: пульсацию, сильное сердцебиение, учащенный пульс; потливость; озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи, нехватки воздуха, одышку, боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки; тошноту или абдоминальный дискомфорт; головокружение, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние; ощущение дереализации, деперсонализации; страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок; страх смерти; онемение или покалывание (парестезия) в конечностях; волны жара или холода. Повторное возникновение панических атак позволяет диагностировать панические расстройства, к которым относят панические атаки в течение месяца или более, сопровождающиеся постоянной озабоченностью в связи с возможностью их повторения, беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология), значительными изменениями поведения.
Таким образом, у больных с функциональной патологией ЖКТ, в т. ч. с СРК, особенно при «рефрактерном» течении, отчетливо выявляются эндогенные депрессии с непрерывным течением и тяжелым ипохондрическим развитием, которое сопровождается снижением адаптационных возможностей и ухудшением эффективности лечения.
Коррекция тревожно-депрессивных нарушений
Все пациенты, обращающиеся за медицинской помощью в связи с функциональной патологией, в т. ч. СРК, нуждаются в коррекции тревожно-депрессивных нарушений как важного звена патогенеза. На начальном этапе врач должен успокоить пациента, наладить эффективное сотрудничество, контакт, вызвать доверие, уметь сопереживать, попытаться разъяснить непонятные моменты, касающиеся сущности болезни и происхождения основных расстройств, информировать о причинах и симптомах болезни, обсудить план лечения или обследования. Нередко применение средств, влияющих на пищеварительную систему и метаболизм, доброжелательное общение врача с пациентом, беседы, разъяснение функционального характера патологии, а также эффект Хоторна (изменение поведения пациентов вследствие стремления «порадовать доктора», внести вклад в получение хороших результатов) приводят к улучшению состояния больного и купированию симптомов.
Крайне важно уже на первых этапах, параллельно со средствами, влияющими на моторику, корректирующими нарушения пассажа, купирующими избыточное газообразование, оказать психотерапевтическую помощь. На сегодняшний день ее возможности довольно велики, а арсенал методов включает релаксирующий тренинг, обратную связь, аутогенную тренировку, медитацию и др. Некоторым пациентам этого бывает вполне достаточно, чтобы купировать симптомы и адаптироваться к изменениям физиологии ЖКТ.
При недостаточной эффективности немедикаментозных способов коррекции психологических расстройств и базисной терапии по поводу функциональной патологии (спазмолитики, средства, прокинетики и др.) прибегают к назначению психотропных препаратов (анксиолитиков, нейролептиков, антидепрессантов).
Психомодулирующий эффект у пациентов с функциональной патологией отмечается в случае приема психотропных препаратов в более низких дозах, чем те, которые применяются в лечении несоматизированных вариантов депрессий.
После достижения эффекта дозы психотропных препаратов нужно титровать – подбирать индивидуально. Необходимо, чтобы психотропные препараты эффективно купировали аффективные (депрессивные) и ипохондрические расстройства. Выраженность седативных эффектов (сонливость в дневное время, нарушение внимания) должна быть минимальной.
Одним из анксиолитиков, относящихся к бензодиазепинам, но имеющим атипичное строение, является тофизопам. Данный препарат улучшает психомоторную и интеллектуальную функции, обладает слабым психостимулирующим действием (улучшает логическую память, вербальную аргументацию, психическую производительность) и потому позволяет больным вести активный образ жизни. Из-за своего нетипичного химического строения он не оказывает гипнотического действия, не вызывает миорелаксации, не является антиконвульсантом, не потенцирует действие алкоголя, не нарушает координацию движений. Тофизопам назначают пациентам при наличии повышенной тревожности, выраженных вегетативных нарушениях и отсутствии выраженной раздражительности.
При функциональной патологии применяют атипичные нейролептики. Одним из первых эффективных и широко применяемых препаратов является сульпирид, который относится к группе замещенных бензамидов. Он был синтезирован в 1967 году во Франции, в лаборатории фармацевтической фирмы «Делагранж».
В низких дозах сульпирид воздействует на пресинаптические дофаминовые рецепторы (D3), а также является агонистом серотониновых 5-НТ4-рецепторов. Он влияет на моторику верхних отделов ЖКТ, уменьшает постпрандиальное усиление моторики толстой кишки, стимулирует кинетику тонкой и толстой кишки.
Благодаря центральному влиянию сульпирид, относящийся к группе нейролептиков, в низких дозах (50-200 мг/сут) обладает активирующим действием, психомоторной стимуляцией: вызывает бодрость, улучшает настроение и способствует формированию мотивированного поведения. Кроме этого, сульпирид обеспечивает анксиолитический эффект (уменьшает тревожность, устраняет страх, эмоциональную напряженность) и антидепрессивное действие, что и было доказано в многочисленных исследованиях.
В высоких дозах (600-1600 мг/день) сульпирид блокирует постсинаптические рецепторы (D2) и купирует продуктивную симптоматику при психозах (бред, спутанность сознания, галлюцинации). Сульпирид может быть назначен в качестве монотерапии или в комбинации с антидепрессантами. Среди побочных реакций нужно отметить галакторею, вызванную центральным дофаминергическим действием препарата. Поэтому с осторожностью его следует назначать пациентам с эндокринными расстройствами.
«Рефрактерное» течение функциональной патологии, наличие выраженной тревоги и депрессии, панические расстройства обусловливают необходимость применения антидепрессантов. Включение препаратов данной группы в схему лечения способствует купированию аффективных, ипохондрических расстройств, а также ускорению купирования соматической боли. Хотя в целом данные относительно такой терапии довольно противоречивы. Так, метаанализ исследований эффективности терапии пациентов с СРК, включающий данные, опубликованные с 1966 по 2001 год, выявил небольшое количество корректных исследований, посвященных применению антидепрессантов, соответствующих жестким критериям. В 2 исследованиях (81 пациент) их эффективность не доказана (относительный риск – 0,83; 95% доверительный интервал – 0,33-2,12), в других 4 исследованиях (241 человек) терапия признана эффективной (относительный риск – 1,16; 95% доверительный интервал – 0,78-1,73).
При функциональной патологии трициклические антидепрессанты (амитриптилин) в невысокой дозе (10-50 мг/сут) в комбинации с адекватной спазмолитической терапией способствуют более быстрому купированию боли. Но препараты этой группы вызывают большое количество побочных эффектов, выраженность и число которых нарастают по мере повышения дозы: сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, сердцебиение, выраженная слабость и сонливость и др., поэтому использование данных лекарственных средств при функциональной патологии ограничено.
Еще одна группа антидепрессантов – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, милнаципран, флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин и др.), вызывают редукцию депрессии и тревоги и купируют явления соматизации. Они действуют как нейромодуляторы и обладают анальгетическим эффектом, в основном из-за улучшения сна и в меньшей мере – из-за изменения порога чувствительности боли. Эффективность их несколько выше, чем трициклических антидепрессантов, и согласно метаанализам их использование сопровождается значительно меньшим числом побочных эффектов.
При СРК, как и при другой функциональной патологии, применение антидепрессантов должно быть длительным – не менее 2-3 мес и сопровождаться психотерапией. Наиболее длительное лечение требуется пациентам при «рефрактерном» течении заболевания с частыми обострениями, при их ассоциации с депрессией или паническими атаками.
Таким образом, важную роль в патогенезе функциональных заболеваний ЖКТ играют аффективные нарушения, включающие повышенную тревожность, различные варианты депрессии, панические расстройства. Они наиболее выражены при «рефрактерном» течении патологии, отсутствии эффекта от стандартной терапии. Довольно часто данной группе пациентов необходима психофармакологическая помощь. Добавление анксиолитиков, нейролептиков или антидепрессантов позволяет купировать эти расстройства и значительно улучшить эффективность обычной терапии.