27 березня, 2015
Барьеры на пути внедрения клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии: незнание, упрямство или беспечность?
Доказательная медицина – целая система знаний, особый, совершенно новый подход к изучению, оценке эффективности и практическому применению тех или иных алгоритмов диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Соответственно, доказательная медицина – дело не одного дня, и поставить весь терапевтический «состав» на новые рельсы – задача весьма сложная. Тем не менее отдельные медицинские дисциплины активно преуспевают в этом, накопив и уже начав реализовывать строгие научные знания с достоверными данными об эффективности и целесообразности тех или иных методов лечения на практике. В качестве примера расскажем об антибиотикотерапии при внебольничных пневмониях (ВП). Этому вопросу посвящено достаточно много исследований, на основе анализа данных которых разрабатываются и успешно внедряются клинические рекомендации по ведению больных. Но на этом интерес к доказательной медицине не исчерпывается, возникает новая задача: проследить за тем, как применяются практические рекомендации и какова их результативность в масштабах популяции.
О наиболее значимых барьерах на пути к внедрению клинических рекомендаций по ведению больных с ВП в Российской Федерации рассказал
главный пульмонолог Росздрава, доктор медицинских наук, профессор Александр Игоревич Синопальников (Государственный институт усовершенствования врачей им. Н.Н. Бурденко). Краткий обзор доклада российского ученого, прозвучавшего на I Национальном конгрессе терапевтов в Москве, мы предлагаем вниманию наших читателей. Полагаем, он будет небезынтересным и украинским врачам, исходя из близости наших реалий российским.
– Внебольничная пневмония – патология, частота которой достаточно высока в практике терапевта и семейного врача. В США ежегодно регистрируют от 5 до 6 млн случаев этого заболевания у взрослых. Официальная статистика по Российской Федерации, которая формируется на основании анализа отчетов лечебных учреждений, сообщает всего лишь о чуть более 400 тыс. случаев ВП у взрослых, что наверняка значительно ниже реальной заболеваемости. Согласно расчетным данным ежегодно в РФ возникает не менее 1,5 млн случаев ВП, хотя вполне вероятно, что это тоже далеко от истинной ситуации. Высокая распространенность данного заболевания определяет и значительные экономические потери, которые государство несет в связи с ВП.
Перед врачом, который курирует пациента с ВП, остро стоят следующие проблемы. Прежде всего, отсутствие клинического эффекта терапии у части пациентов, несмотря на реализацию существующих положений клинических рекомендаций по ведению больных с ВП. У 6% больных, невзирая на проводимое лечение, в течение 48-72 ч отмечается прогрессирование пневмонии с развитием острой сердечной недостаточности и проявлениями септического шока. У 10-25% больных имеет место затяжное течение пневмонии, под которым понимается медленное обратное развитие рентгенологических признаков инфильтрации легких на фоне клинического выздоровления.
Разработка и внедрение в практику клинических рекомендаций по лечению пациентов с ВП (как международных, так и национальных) имеет огромное значение. Существуют доказательные данные о том, что если врач следует клиническим рекомендациям, доля неэффективной терапии уменьшается на 35-40%, а вероятность летального исхода – на 45%. Таким образом, клинические рекомендации способствуют повышению эффективности лечения и благоприятному исходу заболевания, уменьшают риск принятия ошибочных решений (относительно диагностики и лечения). Клинические рекомендации – это рационализация врачебной помощи, когда за счет разумного диктата в наиболее типичных клинических ситуациях обеспечивается возможность повышать эффективность терапии и снижать прямые и непрямые затраты на лечение пациентов.
За последние несколько лет российские врачи получили целых два документа, обосновывающие наиболее рациональные алгоритмы ведения взрослых больных с ВП, – от 2003 и 2006 года. Национальные рекомендации Российского респираторного общества (2006) в полной мере учитывают самые современные доказательные данные и отображают их в соответствующих положениях. Однако доказательная медицина по-прежнему недостаточно пересекается с реалиями терапевтической практики в России, в связи с чем тактика ведения пациентов до сих пор не может «вписаться» в прокрустово ложе доказательных данных. Иными словами, в вопросах реализации современных клинических рекомендаций в практике здравоохранения существует немало барьеров. Каковы же эти преграды?
Первый барьер очевиден: недостаточная осведомленность терапевтов о клинических рекомендациях или недостаточно глубокое их знание. Следует отметить, что эта проблема свойственна не только российскому, но и здравоохранению многих других стран, в том числе и развитых. Недавно в ряде европейских государств был проведен опрос среди терапевтов, знакомы ли они с национальными рекомендациями по ведению больных с ВП, и придерживаются ли они соответствующих положений. Во Франции и Испании на этот вопрос утвердительно ответили 3 и 4% врачей соответственно, в Великобритании, Германии и Италии таких ответов было гораздо больше. Но особую пикантность ситуации придает тот факт, что на время проведения опроса во всех этих странах вообще не было принятых национальных рекомендаций.
Второй барьер также немаловажен: нежелание врача расставаться со своими диагностическими и лечебными «привычками». Это в некоторой степени можно аргументировать: действительно, даже в самых совершенных клинических рекомендациях по ведению больных с ВП (например, рекомендациях Британского торакального общества) насчитывается не так уж много положений, основанных на данных высокого уровня доказательности, полученных в хорошо организованных рандомизированных исследованиях. Поэтому многие врачи в ряде случаев считают более рациональным опираться на собственный положительный опыт лечения, чем на рекомендуемые алгоритмы, которые не всегда работают в реальной практике. Например, несмотря на то что роль и место рациональной антимикробной терапии при ВП являются доказанными на сегодня, проблема выбора конкретного антибиотика по-прежнему остается прерогативой врача. Данные доказательной медицины зачастую не предоставляют аргументов в пользу выбора конкретных антибактериальных препаратов для терапии при ВП.
Так, из наиболее прогрессивных тенденций современных рекомендаций по лечению при ВП следует отметить аргументы в пользу комбинированной антибиотикотерапии, особенно у госпитализированных пациентов. В этом случае наиболее часто применяют комбинацию β-лактамный препарат (защищенный аминопенициллин) + макролид. Однако в более простых ситуациях, требующих амбулаторного лечения, свобода выбора антибактериального средства у врача больше – он может отдать предпочтение какому-либо β-лактамному антибиотику, макролиду или респираторному фторхинолону для местного применения, поскольку доказательные данные не выявили различий между эффективностью этих классов антимикробных препаратов у больных данной категории.
Следующий барьер – недостаточная уверенность врача в том, что следование рекомендациям обеспечит благоприятный исход заболевания, и отсутствие мотиваций по изменению привычной тактики ведения пациентов. Это свидетельствует о недостаточном ознакомлении врачей с доказательными данными об увеличении эффективности лечения и уменьшении вероятности летальных исходов заболевания благодаря следованию рекомендациям по ведению больных с ВП. Пренебрежение же рекомендациями приводит к резкому повышению летальности пациентов, частоты развития осложнений, госпитализации пациентов, отсутствия эффективности лечения, повторных обращений к врачу и т. д.
Так, в последнее время появляется все больше сведений о преимуществах ступенчатой терапии, т. е. применения одного и того же антибактериального препарата сначала парентерально, затем, при улучшении состояния пациента, – перорально. По сравнению со стандартными режимами терапии такая схема достоверно способствует не только лучшим клиническим результатам, но и экономии затрат на лечение больных с ВП. Тем не менее ступенчатая терапия еще не достаточно широко применяется в России, поскольку врач обычно опасается ухудшить состояние пациента ранним переводом его на таблетированный препарат.
Существует еще ряд преград для широкого внедрения клинических рекомендаций во врачебной практике. Так, немало положений рекомендательных документов для многих врачей представляются сложными и неудобными в практическом применении. Для некоторых врачей экономическая целесообразность рекомендаций неприемлема в связи с их желанием оказывать помощь высокого качества и «перестраховываться» от возможных осложнений (например, некоторые врачи «грешат» госпитализациями пациентов с легким течением ВП и назначением им сильных антибиотиков, что является излишним).
В кратком изложении сложно охарактеризовать все существующие барьеры на пути к применению доказательных данных, сконцентрированных в клинических рекомендациях. Несомненно, что преодоление указанных и других существующих преград – важная задача здравоохранения. Первым шагом к этому является пополнение багажа знаний практического врача о возможностях и перспективах развития доказательной медицины, формирование мотиваций к выполнению рекомендаций.
Подготовила Ирина Старенькая