27 березня, 2015
Алгоритм терапии острого вертеброгенного болевого синдрома
Источники болевой импульсации при остром вертеброгенном болевом синдроме (ВБС):
• измененные межпозвонковые диски;
• связки позвоночника;
• надкостничная ткань суставов;
• периартикулярные ткани;
• спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент.
Клинические признаки, заставляющие усомниться в первичном вертеброгенном характере процесса
и требующие детального обследования больного:
• дебют болевого синдрома в возрасте моложе 20 или старше 55 лет;
• нарастающий болевой синдром;
• онкологические заболевания в анамнезе;
• стойкая лихорадка;
• снижение массы тела;
• общая слабость;
• возникновение болей в связи с травмой.
Особого внимания требуют пациенты с клиническими признаками компрессии спинного мозга или конского хвоста – элементами спастического пареза, проводниковыми расстройствами чувствительности, расстройствами тазовых функций. Как правило, именно они нуждаются в консультации нейрохирурга с обсуждением вопроса о целесообразности оперативного лечения.
Клиническая картина ВБС
Рефлекторные синдромы
Обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающим мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани.
Компрессионные синдромы
Причиной является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия).
Клиническая диагностика ВБС
Клиническая диагностика ВБС основывается на установлении характера болей, их связи с физическими (статическими или динамическими) нагрузками, выявлении триггерных точек, наличия симптомов «натяжения нервных стволов».
Дополнительное обследование
Цель инструментальных и лабораторных диагностических процедур – исключение заболеваний, имеющих сходную клиническую картину (новообразования, воспалительные поражения спинного мозга, корешков, костей позвоночника, спинальная травма, заболевания внутренних органов и пр.), и выявление признаков компрессионного (радикулярного, миелопатического) синдрома.
Методы визуализации:
• в первую очередь компьютерная и магнитно-резонансная томографии;
• рентгенография (обладает меньшей диагностической ценностью, способствует в ряде случаев правильной постановке диагноза).
Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи.
Консультации: хирурга (в том числе проктолога), гинеколога, ревматолога.
Помощь пациентам с острым ВБС
Основными задачами ведения больного с острым ВБС являются максимально полное купирование болей, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений.
1. Организация повседневной физической активности пациента. Больным с острым болевым синдромом показано избегать ситуаций, способных спровоцировать обострение болей, при этом нежелательно чрезмерно длительное ограничение физических нагрузок. Соблюдение постельного режима целесообразно на протяжении 1-3 дней, особенно при наличии корешкового синдрома. В то же время нецелесообразно использовать непривычные для больного чрезмерно высокие нагрузки в острой фазе заболевания.
2. Иммобилизация позвоночника. При невозможности ограничения физических нагрузок следует обеспечить временную иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости.
3. Фармакотерапия.
• НПВП. Одно из основных направлений лечения пациентов с болями в спине – применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Желательно максимально раннее их назначение. Препарат выбора – диклофенак натрия, обладающий мощной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью. Используется пролонгированная форма диклофенака натрия (содержит 75-150 мг активного вещества).
Отличительная особенность калиевой соли диклофенака – хорошая растворимость в воде, что позволяет изготавливать лекарственную форму с немедленным высвобождением действующего вещества. Аналгезирующий эффект диклофенака калия проявляется уже через 20-30 мин после приема препарата, концентрация в крови достигает максимума через 40-50 мин. Препарат показан для быстрого купирования болевого синдрома в остром периоде ВБС. Диклофенак калия назначают в суточной дозе 75-150 мг, разделенной на 2-3 приема.
Трансдермальные формы НПВП (мазь, крем, гель) применяют широко, однако биодоступность препаратов при локальном введении на порядок ниже, чем при пероральном или парентеральном применении. В связи с этим целесообразно многократное (не менее 4-6 раз в сутки) использование трансдермальных форм, в основном при умеренно выраженных болевых синдромах.
При остром ВБС применяют парацетамол (ацетаминофен). Выраженность обезболивающего эффекта повышается при использовании комбинированных препаратов (парацетамол + кодеин).
Наркотические препараты крайне редко применяют у больных с ВБС, исключение составляют пациенты с острыми травматическими повреждениями и новообразованиями (чаще с метастазами в кости позвоночника).
• Миорелаксанты. Эффективность применения НПВП может быть повышена за счет сочетания лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза болевого синдрома. С этой целью широко применяют миорелаксанты – производные бензодиазепинов (диазепам, тетразепам), толперизон, тизанидин. Следует иметь в виду, что миорелаксанты могут оказывать седативное действие, что зачастую ограничивает их применение в амбулаторных условиях. Хороший эффект получен при изучении эффективности тизанидина у больных с ВБС как в качестве монотерапии, так и в комбинации с НПВП. Преимущество сочетанной терапии наблюдалось как в большей эффективности (сокращение сроков лечения), так и в снижения частоты побочных эффектов. Важно, что тизанидин, помимо расслабляющего действия на поперечно-полосатую мускулатуру, обладает умеренным гастропротективным эффектом. Начальная доза тизанидина гидрохлорида составляет 2-4 мг в сутки, при необходимости на 3-4-й день дозу увеличивают на 2-4 мг. Максимальная суточная доза может достигать 36 мг.
• Кортикостероиды. У больных с тяжелым компрессионным корешковым синдромом возможно применение кортикостероидов. Обычно применяют преднизолон (40-60 мг, до 100 мг в сутки) или дексаметазон (4-8 мг в сутки) на протяжении 3-5 дней с последующей быстрой отменой. Естественно, при их назначении повышается риск осложнений со стороны ЖКТ, в особенности при одновременном применении с НПВП.
• Локальная аналгезия. Купирование болевого синдрома может быть достигнуто локальным введением лекарственных препаратов – блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. Возможность травматизации спинальных корешков при выполнении блокады требует аккуратности выполнения. При условии соблюдения правил выполнения эти манипуляции достаточно эффективны и не вызывают осложнений. Комбинация препаратов для введения включает анестетик (лидокаин, бупивакаин) и небольшую дозу кортикостероида (дипроспан, суспензия гидрокортизона). Не следует применять препараты, не обладающие местным действием, а также способностью к депонированию в тканях. Эффект, оказываемый блокадами, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных введений и одновременного применения прочих способов лечения. У некоторых пациентов с остро развившимся болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение кортикостероидов; препарат вводится через крестцово-копчиковое сочленение или первое крестцовое отверстие. Показанием для эпидурального введения лекарственных препаратов являются стойкий упорный болевой синдром (не менее 4-6 недель), корешковые нарушения.
• Другие лекарственные средства. Широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности витамины группы В, рекомендуется внутривенное введение препаратов.
Целесообразность применения этих принципов лечения, сформулированных эмпирически и не подтвержденных результатами рандомизированных клинических исследований, должна рассматриваться в каждом случае индивидуально. Необходимо учитывать возможный психотерапевтический эффект от проводимого интенсивного, по мнению больного, лечения, а также роль эффекта плацебо.
Длительность медикаментозного лечения больных с острым ВБС определяется интенсивностью боли. Желательно систематическое, через равные промежутки времени, введение препаратов. Прием НПВП, миорелаксантов и прочих средств прекращается по достижении эффекта. Нецелесообразно профилактическое применение НПВП при отсутствии болевого синдрома: убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений значительно возрастает.
4. Немедикаментозные методы лечения.
• Установлена противоболевая активность лечения с применением ультразвуковых колебаний, в ряде случаев – чрескожной электронейростимуляции.
• К настоящему времени не получено убедительных данных о положительной роли вытяжения (как сухого, так и подводного) у рассматриваемого контингента больных.
• В результате метаанализа исследований, посвященных изучению результатов применения классического массажа при боли в спине, установлена его более высокая эффективность по сравнению с контролем. Применять массаж целесообразно, когда миновала стадия острого болевого синдрома, при этом положительный эффект сохраняется около 12 месяцев.
• Мануальная терапия, особенно методики мобилизации, тракции, при остро выраженном болевом синдроме, наличии признаков компрессии корешков или конского хвоста противопоказана. При умеренном болевом синдроме к комплексной терапии постепенно подключают методики мануальной терапии, в частности постизометрической релаксации. Эффективность их значительно возрастает, если лечение начато не позднее трех месяцев от дебюта заболевания, а также при комбинации с элементами лечебной гимнастики.
• Результаты систематизированного анализа позволяют констатировать умеренную эффективность метода акупунктуры, лишь незначительно превышающую таковую в группе плацебо (ложная акупунктура) и не отличающуюся от чрескожной электростимуляции или местного введения анестетиков.
• Наряду с рациональной лекарственной терапией, проведением мануальной терапии, массажа, лечебной гимнастики исключительное значение в профилактике повторных эпизодов боли в спине имеют разъяснительная работа с пациентом, выработка правильного двигательного стереотипа, обучение навыкам самостоятельного предупреждения и своевременного купирования болевого синдрома.
• Учитывая риск хронизации болевого синдрома, прежде всего у пациентов с тревожными, депрессивными расстройствами, в ряде случаев следует прибегать к назначению препаратов антидепрессивного, седативного, противотревожного действия, также возможно назначение антиконвульсантов. Представляется очевидным, что индивидуально подобранный комплекс лекарственных, немедикаментозных способов лечения, обучение пациента позволят добиться быстрого и эффективного купирования острого ВБС и предупредить повторные обострения.