27 березня, 2015
Полинейропатии. Возможности альфа-липоевой кислоты в терапии полинейропатий, ассоциированных с соматическими заболеваниями
| тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ |
Среди неврологических осложнений соматических заболеваний полинейропатический синдром занимает ведущее место. Нередко именно поражением периферической нервной системы (ПНС) обусловлены ограничение трудоспособности и инвалидизация этой категории больных и как следствие – нарушение качества жизни. Симптомы полинейропатий обусловлены одновременным поражением большего или меньшего количества периферических нервов. Поэтому симптомы полинейропатии складываются из распространенного сенсорного и моторного дефицита, выпадения сухожильных рефлексов и в дальнейшем мышечной атрофии. В целом полный полинейропатический синдром представляет собой комплекс сенсорных, моторных и вегетативных симптомов.
Диагностика соматогенно обусловленных нейропатий
Синдромальный диагноз полинейропатии не представляет каких-либо затруднений. Напротив, установление нозологической принадлежности нейропатии может вызывать объективные трудности. Даже при самом тщательном обследовании в специализированных клиниках причина полинейропатии остается неизвестной примерно в 25% случаев, а в неспециализированных клиниках нозологического диагноза не имеют 50% больных. Помочь в установлении нозологического диагноза может правильный описательный синдромальный диагноз. Описательный анализ клинической картины нейропатии полезно проводить по следующим клиническим категориям:
· По преобладающим клиническим признакам, которые зависят от преимущественного поражения того или иного вида волокон, составляющих периферический нерв. Периферический нерв состоит из тонких и толстых волокон. Все двигательные волокна являются толстыми миелинизированными волокнами. Проприоцептивная (глубокая) и вибрационная чувствительность также проводятся по толстым миелинизированным волокнам. Напротив, волокна, передающие болевое и температурное чувство, – немиелинизированные и тонкие миелинизированные. В передаче тактильного чувства принимают участие как тонкие, так и толстые волокна. Вегетативные волокна относятся к тонким немиелинизированным. Поражение тонких волокон может привести к избирательной потере болевой или температурной чувствительности, парестезиям, спонтанным болям при отсутствии парезов и даже при нормальных рефлексах. Невропатия толстых волокон сопровождается мышечной слабостью, арефлексией, сенситивной атаксией. Поражение вегетативных волокон приводит к появлению соматических симптомов. Вовлечение всех волокон приводит к смешанной, сенсомоторной и вегетативной полиневропатии. Кроме того, диагностически важным является определение субстрата поражения: аксонопатия и/или миелинопатия. Наиболее точно субстрат поражения определяется с помощью электронейрономиографии. Большинство соматически обусловленных нейропатий является аксонопатиями, хотя описывается и участие сегментарной демиелинизации как дополнительного фактора повреждения.
· По распределению поражения: дистальное/проксимальное и симметричное/асимметричное поражение конечностей. В большинстве случаев соматически обусловленные полинейропатии проявляются дистальными симметричными сенсорными или моторными расстройствами конечностей. Демиелинизирующие нейропатии характеризуются симметричным, преимущественно проксимальным поражением конечностей. Множественная мононейропатия, напротив, характеризуется асимметричным проксимальным поражением. Выделяют также полинейропатию с преимущественным вовлечением верхних конечностей и полинейропатию с преимущественным вовлечением нижних конечностей. Последний вариант значительно преобладает по частоте встречаемости среди нейропатий, ассоциированных с соматическими заболеваниями.
· По характеру течения: острая (развитие симптомов происходит в течение нескольких дней до 4 нед); подострая (в течение нескольких недель); хроническая (в течение нескольких месяцев или лет). Рецидивирующие полинейропатии относятся к хроническим формам. Острое начало характерно для токсической, сосудистой или иммунной этиологии полинейропатии. Большинство токсических и системных заболеваний развивается подостро в течение нескольких недель или месяцев. Наконец, некоторые нейропатии метаболического происхождения могут развиваться крайне медленно (годы).
Таким образом, синдромальный диагноз полинейропатии должен включать характер течения, распределение поражения и преимущественную клиническую симптоматику (например, подострая симметричная дистальная сенсорная нейропатия).
Алгоритм нозологической диагностики полинейропатического синдрома включает также электрофизиологическое исследование и биохимические исследования ликвора, крови и мочи. Наиболее информативна стимуляционная электронейромиография. Для определения характера (аксонопатия или миелинопатия) и уровня поражения периферического нерва важно изучение скорости проведения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов.
Соматические нейропатии
Диабетические нейропатии являются самым частым вариантом соматических нейропатий. Поражение ПНС у больных сахарным диабетом встречается в 20-40% случаев. Как правило, клинические симптомы нейропатии развиваются спустя 5-10 лет от начала основного заболевания (что не всегда совпадает с моментом постановки диагноза). Однако как минимум у 10% пациентов диагноз диабета верифицируется только после дебюта неврологического дефицита. Патогенез поражения ПНС при сахарном диабете весьма сложный и не до конца ясный. Известно, что на ПНС влияют как метаболические нарушения, так и ангиопатический фактор. В частности, именно сосудистым фактором объясняется острейший дебют нейропатии у некоторых больных сахарным диабетом. Метаболические изменения преимущественно поражают сенсорные нервные волокна, в результате чего возникают такие известные симптомы диабетической нейропатии, как парестезии и боли. Слабомиелинизированные волокна более устойчивы к диабетическому поражению. Несмотря на важность метаболических нарушений в развитии нейропатии, отсутствует простая количественная связь между тяжестью метаболических нарушений и неврологической картиной. Нейропатия может серьезно беспокоить лиц с мягким или хорошо компенсированным диабетом. Частично этот парадокс объясняется участием оксидативного стресса в формировании неврологических осложнений сахарного диабета. В патогенезе нейропатии могут принимать участие и дополнительные факторы, непосредственно не связанные с сахарным диабетом. Недавние исследования показали, что приблизительно у 50% пациентов с дистальной сенсорной диабетической полинейропатией имеются потенциальные дополнительные причины поражения нервной системы: нейротоксический эффект медикаментов, алкогольный абузус (злоупотребление), витаминный дефицит, поражение почек. Приблизительно 25% пациентов имеют более одной дополнительной причины нарушения функции ПНС. У пациентов, имеющих дополнительные факторы развития сенсорной нейропатии, чаще поражаются верхние конечности по сравнению с «классическими» диабетическими сенсорными дистальными полинейропатиями.
Индивидуальная комбинация клинических знаков и симптомов при диабетической нейропатии широко варьирует. Тем не менее возможно сгруппировать симптомы в характерные синдромы, что представляется весьма оправданным для лучшего описания клинической картины и лучшего понимания патогенеза процесса.
Дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия – наиболее частый вариант поражения ПНС при диабете. Эта форма развивается медленно (хронически), первые симптомы появляются в нижних конечностях, иногда унилатерально. Тяжелые формы полинейропатии возникают у пациентов с ранним дебютом диабета (юношеские формы) и плохо контролируемым диабетом. При наиболее тяжелых формах полинейропатии утрата проприоцептивной чувствительности может привести к сенситивной атаксии – «псевдотабетической» форме.
Проксимальная асимметричная диабетическая нейропатия встречается реже, чем дистальные формы. Клиническая картина характеризуется острым началом и доминированием болевой симптоматики, которая часто усугубляется в ночное время. Обычно боли локализуются проксимально и поражают нижние конечности больше, чем верхние. Одновременно возникает мышечная слабость с последующей атрофией, которые затрудняют подъем пациента по лестнице, а также вставание с низких кресел. Оба типа проксимальной диабетической нейропатии демонстрируют тенденцию к хорошему восстановлению.
Вегетативные нарушения у пациентов, страдающих диабетом, обычно ассоциированы с другим неврологическим дефицитом, но могут быть представлены изолированно от других симптомов. Наиболее частым симптомом является сфинктерная дисфункция, проявляющаяся сфинктерной недостаточностью или атонией мочевого пузыря, атаками диареи, особенно в ночное время, и импотенцией. Другие симптомы периферической вегетативной недостаточности включают тахикардию, ортостатическую гипотензию, отеки стоп и суставов, сухость кожных покровов.
Уремическая полинейропатия возникает при хронической почечной недостаточности. Характерны преимущественно сенсорные симметричные дистальные нарушения. Заболевание может дебютировать с крампи (болезненные судороги) и синдрома «беспокойных ног». Затем присоединяются дизестезии, жжение и онемение стоп. Иногда уремическую полинейропатию называют нейропатией с синдромом «горячих ног». Отмечается положительный эффект гемодиализа на течение нейропатии. В то же время 25% пациентов, находящихся на диализе, имеют симптоматику нейропатии. Артериовенозная фистула, ассоциированная с диализом, может привести к фокальной ишемической нейропатии срединного нерва.
Нейропатии при системных заболеваниях обусловлены в первую очередь васкулитом. Среди заболеваний этой группы невропатии наиболее часто встречаются при узелковом периартериите (у 25% больных), ревматоидном артрите (у 10% пациентов). Нейропатии, ассоциированные с системными васкулитами, обычно представляют собой сенсорные (с ярко выраженным болевым компонентом и/или спонтанными болями) мононейропатии или асимметричные полинейропатии с острым или подострым началом. Симметричные сенсорные или сенсомоторные полинейропатии встречаются реже.
Алкогольная полинейропатия (АП) по частоте занимает второе место после диабетической нейропатии среди соматических нейропатий. Клинические проявления поражения периферического отдела нервной системы у пациентов, страдающих алкоголизмом, возникает, по данным различных авторов, в 12,5-29,6% случаев. Ранее считалось, что развитие АП вызывает прежде всего алиментарный дефицит витамина В1 (тиамина), обусловленный однообразным, несбалансированным, преимущественно углеводным питанием. Однако токсическое действие алкоголя нельзя свести к одному механизму или процессу. В настоящее время описывается целый спектр различных реакций организма в ответ на прямое и опосредованное воздействие алкоголя. Ведущая роль в алкогольном поражении отводится избыточному образованию молекул, названных свободными кислородными радикалами (СКР), и последующему формированию оксидативного стресса. При хроническом употреблении алкоголя продукция СКР возрастает, а активность антиоксидантов снижается. Это приводит к формированию феномена оксидативного стресса – нарушению баланса анти- и прооксидантных систем в пользу последних. Свободные радикалы нарушают деятельность клеточных структур, в первую очередь эндотелия, вызывая эндоневральную гипоксию и приводя к развитию нейропатии.
Феноменологически алкогольная полинейропатия чаще всего представляет собой обычно симметричную дистальную сенсомоторную невропатию, в основе которой лежит аксональная дегенерация. Однако спектр поражения нервных волокон может включать различные паттерны.
Многие лекарства имеют нейротоксичные побочные эффекты, среди которых наиболее частым является поражение ПНС (полинейропатии). Классическим вариантом лекарственной нейропатии является изониазидная полинейропатия. Эта сенсомоторная нейропатия возникает как следствие дефицита витамина В6, вызванного изониазидом у лиц с генетически детерминированным нарушением метаболизма этого витамина. Назначение совместно с изониазидом пиридоксина позволило практически избавить больных туберкулезом от данного вида нейропатии.
Нейропатия может быть дозолимитирующим побочным эффектом большинства препаратов, используемых в лечении угрожающих жизни состояний, таких как онкологические заболевания, ВИЧ-инфекции. Эпидемиологические исследования подтверждают данные более ранних сообщений, что цитостатики являются причиной аксональной сенсомоторной нейропатии или, реже, поражения тонких волокон у некоторых пациентов. Прогноз лекарственных нейропатий неблагоприятный, поскольку отмена препаратов не приводит к улучшению симптомов нейропатии. Противовирусные препараты могут приводить к появлению сенсорной нейропатии. Целый спектр поражений ПНС характерен для ВИЧ-инфекции, он обусловлен собственно вирусом иммунодефицита, метаболическими нарушениями и нейротоксическим эффектом антивирусной терапии. Нейропатии, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, включают: дистальную симметричную сенсомоторную полинейропатию, токсическую (лекарственную) симметричную сенсорную нейропатию, воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (проксимальная симметричная сенсомоторная полинейропатия), мультифокальную мононейропатию и прогрессирующую полирадикулопатию.
Терапия соматогенно обусловленных нейропатий
Основой терапии является лечение основного заболевания, приведшего к развитию нейропатии, например оптимальный контроль сахарного диабета. В редких случаях успешная компенсация основного заболевания приводит к спонтанному регрессу нейропатии. Однако достаточно часто клиницисты наблюдают рефрактерные случаи нейропатии. Выше уже обсуждалось отсутствие прямой корреляции между тяжестью основного заболевания и сопутствующей нейропатией, а также влияние дополнительных факторов (эндогенные и экзогенные) на развитие и течение нейропатии. Поэтому другим стратегическим направлением является воздействие на известные звенья патогенеза и дополнительные факторы, влияющие на течение нейропатии. Эти мероприятия включают витаминотерапию (приоритет отдается витаминам группы В), вазоактивные препараты, антиоксидантную терапию. Отдельного внимания заслуживает симптоматическое лечение, в основном направленное на коррекцию болевого синдрома. Болевой синдром, сопутствующий сенсорной нейропатии, патогенетически представляет собой нейропатическую боль. Подходы к лечению нейропатической боли в настоящее время достаточно хорошо разработаны. Как правило, последовательно или одномоментно используют антиконвульсанты и антидепрессанты. Среди антиконвульсантов наиболее успешно используются: габапентин, окскарбазепин, карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты. Среди антидепрессантов высокой анальгетической активностью обладают трициклические антидепрессанты и антидепрессанты двойного действия (дулоксетин, венлафаксон).
Остановимся специально на антиоксидантной терапии, которая может воздействовать как на неврологический дефицит, так и на интенсивность болевого синдрома. Антиоксидантная терапия рассматривается как один из возможных путей лечения токсико-дисметаболических эффектов на нервную систему. Одно из первых мест среди антиоксидантов сегодня занимает
α-липоевая (тиоктовая) кислота (АЛК). АЛК образуется в организме естественным путем и по химическому строению определяется как 1,2-дитиолан-3 пентаноевая кислота (С8Н14О2S2). У людей АЛК синтезируется в печени и других тканях. Изначально АЛК была известна как незаменимый биохимический кофактор для митохондриальных ферментов. Однако в последнее десятилетие было обнаружено, что АЛК и промежуточный продукт ее обмена – дигидролипоевая кислота – являются мощными антиоксидантами. В связи с тем, что АЛК является как жиро-, так и водорастворимым субстратом, она обладает способностью к воздействию на оксидативный стресс как в клеточных мембранах, так и в цитозоле. АЛК содержится в нормальных продуктах питания человека и в изобилии найдена в тканях животных с высоким обменом веществ (сердце, печень, почки). В меньшем количестве АЛК обнаруживается также в овощах: в шпинате, брокколи, помидорах, горохе, брюссельской капусте. Кроме того, АЛК может синтезироваться в клетках человека de novo в результате ряда биохимических реакций в митохондриях. На животных моделях показано, что доза 10 мг/кг АЛК, принятая per os, достигает пикового уровня в головном и спинном мозге, а также в периферических нервах уже через 30 мин, при постоянном применении АЛК наблюдается ее равномерное распределение во всех структурах центральной нервной системы и периферических нервах. АЛК приводит к снижению перекисного окисления в мозге и периферических нервах.
В 1966 г. клиницисты Германии впервые начали использовать АЛК для лечения диабетической полинейропатии и цирроза печени, потому что имелись наблюдения о ее низком уровне у этой категории пациентов. За несколько десятилетий использования АЛК накоплены многочисленные доказательства эффективности данного препарата в отношении симптомов диабетической полинейропатии. Препарат хорошо переносится больными, терапия им безопасна. Один из последних метаанализов, базирующийся на четырех рандомизированных плацебо контролируемых исследованиях (ALADIN I, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II), суммарно включающий свыше 1 тыс. больных, убедительно показал, что уже после 3 нед внутривенного введения АЛК в дозе 600 мг положительный эффект наблюдается более чем у 50% больных. Причем улучшение наблюдалось как в отношении позитивных нейропатических симптомов, так и в отношении неврологического дефицита. У российских неврологов и эндокринологов также накоплен большой клинический опыт использования АЛК при диабетической нейропатии.
Изучение механизма действия АЛК у пациентов с диабетической нейропатией показало комплексное воздействие на нормализацию эндоневрального кровотока, редукцию оксидативного стресса и улучшение васкулярной дисфункции. Комплексный механизм действия АЛК предполагает ее эффективность и в отношении всех соматически обусловленных нейропатий, патогенез которых связан с токсико-дисметаболическим и сосудистым поражающим компонентом. Действительно, описано успешное использование АЛК при ряде соматогенно обусловленных нейропатий. Например, АЛК успешно применяется для лечения уремической нейропатии. Показано, что АЛК эффективна у 70% пациентов с алкогольной нейропатией, влияя на сенсорные и моторные симптомы и оказывая также положительный эффект на мучительные для больных болевые и парестезические проявления нейропатии. При анализе эффективности и переносимости АЛК в сравнении с тиамином было обнаружено, что АЛК достоверно эффективнее витамина В1 по клиническим и электрофизиологическим показателям.
В последнее время появились наблюдения о благоприятном эффекте АЛК на нейропатии, индуцированные цитостатиками. Пациентам с нейропатией, индуцированной цитостатиками, назначали во время очередного курса АЛК в дозе 600 мг внутривенно в течение 3-5 нед, а затем 1800 мг в таблетированной форме до разрешения симптомов нейропатии, максимально до 6 мес. Средняя длительность лечения составляла 2 мес. Улучшение симптомов нейропатии в среднем наблюдали спустя 4 нед лечения. Авторы делают вывод о полезности превентивного использования АЛК в сочетании с цитостатиками для лечения и профилактики поражения ПНС.
Таким образом, АЛК показана для лечения полинейропатий, в генезе которых значительную роль играет оксидативный стресс (диабетические, алкогольные, лекарственно-индуцированные и т. д.).
Список литературы находится в редакции.
Статья напечатана в сокращении.
Consilium Medicum, т. 8, № 2, 2006 г.