Антиастенические препараты как терапия первого выбора при астенических расстройствах

27.03.2015


  тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ

Проблема астенических состояний как клиническом, так и терапевтическом аспекте является одной из самых фундаментальных в психиатрии. Это объясняется прежде всего чрезвычайной распространенностью этих расстройств, которая в общей популяции, по данным разных исследователей, колеблется от 10 до 45%. Кроме того, астенические симптомы, представляя собой наименее специфичные из всех психических нарушений, являются базовыми по отношению к любым другим психическим расстройствам, иногда предшествуя или определяя и почти всегда завершая течение любой болезни – соматической или психической. Не случайно даже на современном этапе развития медицины отмечаются попытки определения новых диагностических единиц астенических состояний. Так, например, довольно часто в литературе упоминается синдром хронической усталости, выделение которого представляет собой попытку привлечь внимание врачей к симптомам астении. Однако в связи с отсутствием четких диагностических критериев этот синдром остается (как в свое время определение «вегетососудистая дистония») диагностической «помойной ямой», к нему относят все астенические состояния независимо от особенностей их клинической картины и этиопатогенеза.

Астенический синдром в рамках неврастении (раздражительной слабости) стали выделять в XIX веке (G. Beard). Классификация МКБ-10 в отличие от предшествующей, «избавившись» от всех остальных неврозов как от «расплывчатых и неопределенных понятий», сохранила именно неврастению в качестве самостоятельной нозологической единицы, тем самым подчеркнув, с одной стороны, клиническую реальность этого состояния, а с другой – самостоятельность терапевтических подходов.
Утомляемость – самая распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к врачам, особенно к специалистам общей практики, и которая является основным симптомом астенических расстройств. Наряду с повышенной утомляемостью и истощаемостью они включают такие проявления, как раздражительная слабость, гиперестезия, вегетативные нарушения, расстройства сна (трудности засыпания, поверхностный сон). Клиническая типология астенических расстройств определяется ее двумя вариантами: гиперстенической астенией, характеризующейся сверхвозбудимостью сенсорного восприятия с повышенной восприимчивостью нейтральных в норме внешних раздражителей (непереносимостью звуков, света и т. д.), возбудимостью, повышенной разражительностью, нарушениями сна и др. и гипостенической астенией, основными элементами которой являются снижение порога возбудимости и восприимчивости к внешним стимулам с вялостью, повышенной слабостью, дневной сонливостью.
Хотя больные и описывают астению как повышенную утомляемость, научное определение астенического состояния требует отграничения его от простой утомляемости. В отличие от утомляемости (обозначаемой иногда как донозологическая астения – физиологическое состояние, которое следует за интенсивной и продолжительной мобилизицией организма, как правило, возникает быстро и исчезает после отдыха, не требует медицинской помощи), астеническое состояние представляет собой патологию, появляется постепенно и не связано с необходимостью мобилизации организма, длится месяцы и годы, не восстанавливается после отдыха и требует медицинского вмешательства. Донозологическая астения часто возникает после чрезмерных физических, психических или умственных нагрузок, при неправильном чередовании работы и отдыха, систематическом недосыпании, адаптации к новым климатическим условиям и др. и в литературе обозначается как информационный невроз, синдром менеджера, синдром «белых воротничков», синдром руководящих кадров, астения у иностранцев, астения при смене часовых поясов, астения у спортсменов, ятрогенная астения. В отличие от этого появление астенических расстройств обусловлено более разнообразными и часто связанными с другой имеющейся патологией причинами. Сам симптомокомплекс астенического состояния как патологического истощения после нормальной активности, снижения энергии при решении задач, требующих усилия и внимания, или генерализованного снижения способности к действию, состоит из трех составляющих:
• проявления собственно астении;
• расстройства, обусловленные лежащим в основе астении патологическим состоянием;
• нарушения, вызванные реакцией личности на болезнь.
Вторая составляющая астенического расстройства, а именно лежащие в ее основе патологические состояния, и является тем главным признаком, с учетом которого предлагается современная классификация астенических состояний. Органическая астения, доля которой во всех астенических состояниях оценивается в 45%, развивается на фоне хронических, часто прогрессирующих органических (неврологических), психических и соматических заболеваний. К ним относятся инфекционные, эндокринные, гематологические, неопластические, гепатологические, неврологические, психические (прежде всего шизофрения, злоупотребление психоактивными веществами) и другие болезни. В отличие от органической функциональная (реактивная) астения, составляющая 55% в общей структуре астений, характеризуется прежде всего принципиальной обратимостью, т. к. возникает вслед или в качестве компонента ограниченных во времени или курабельных патологических состояний. К их числу относятся острая астения, возникающая как реакция на острый стресс или значительные перегрузки на работе; хроническая астения, появляющаяся после родов (послеродовая астения), перенесенных инфекций (постинфекционная астения) или в структуре синдрома отмены, кахексии и др. Отдельно в связи с чрезвычайной значимостью проблемы выделяется психиатрическая астения, при которой в структуре функциональных пограничных психических расстройств (тревога, депрессия, инсомния и пр.) выявляется астенический симптомокомплекс.
В психиатрической литературе можно найти классификацию астении, основанную на ее облигатном или факультативном характере в структуре болезненных состояний. К облигатной астении относятся такие состояния, в которых астенические расстройства выступают как основные и определяющие клиническую картину нарушения, например астеническое расстройство личности, астеническое развитие личности и др. При факультативной астении ее симптомы включаются в структуру более сложных психопатологических образований – астенодепрессивных, астено-тревожных состояний и др.
Рассматривая континуум облигатных астенических расстройств, следует обратить внимание на крайние точки этого спектра. На одном конце – астения, обусловленная психическими и органически-соматическими заболеваниями и характеризующаяся малой обратимостью (органическая астения, астенический дефект, аутохтонная астения, астеническая конституция, астеническое развитие личности). По мере приближения к другому концу спектра нарастает полиморфизм и обратимость астенических состояний, которые выступают при соматических заболеваниях в рамках экзогенно-органических реакций (по типу экзогенных реакций Bonhoeffer) или при психических расстройствах – в рамках астенического невроза (неврастении).
Мультифакторные механизмы формирования астенических состояний предопределяют множественность терапевтического воздействия, включающего весь ассортимент психотропных препаратов. Это, вероятно, объясняется отсутствием четких представлений о нейробиологических механизмах патогенеза астении (например, в отличие от депрессии, шизофрении). Более того, «обыденный» и слишком распространенный характер жалоб пациентов часто заставляет их прибегать к самолечению. Так, проведенный интернет-поиск показал, что терапия астенических расстройств является одной из самых востребованных для населения. Спектр препаратов на интернет-сайтах чрезвычайно широк: от витаминов до антидепрессантов.

Научно обоснованные рекомендации для лечения при большинстве астенических состояний включают назначение психостимуляторов и ноотропов. Несмотря на то что психостимуляторы являются той группой психотропных препаратов, основными показаниями для применения которых являются астенические нарушения, использование их в данных случаях является крайне нежелательным. Явления синдрома отмены, развитие зависимости и злоупотребления, риск возникновения соматических осложнений и многие другие нежелательные реакции возникают при терапии этой группой психотропных препаратов достаточно часто и быстро. Альтернативой психостимуляторам является использование при терапии астенических состояний препаратов нейрометаболического действия, в фармакологическом спектре которых выявляется отчетливый психостимулирующий эффект. Такие препараты обладают свойствами психостимуляторов (повышение психомоторной активности) и ноотропов (улучшение когнитивных функций) и могут быть выделены в особую группу антиастенических средств. Эти препараты не вызывают нежелательных эффектов, присущих психостимуляторам (развитие осложнений и наличие противопоказаний при их использовании и др.), а также могут применяться более широко, чем ноотропы, чей эффект прежде всего проявляется при терапии органически обусловленной астении.
Обозначение антиастенических препаратов как особого класса психотропных средств диктуется не только особенностями их действия и применения, но важно в смысле повышения значимости проблемы терапии столь распространенных в клинической практике астенических состояний. К таким препаратам относится новый отечественный препарат Фенотропил, обладающий наряду со свойствами ноотропа выраженным психостимулирующим действием. При сравнительном исследовании ряда ноотропных препаратов (пантогам, сочетание пирацетама с циннаризином, пирацетам, препараты гамма-аминомасляной кислоты, Фенотропил), проведенном в отделе пограничных состояний ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, установлено наиболее выраженное психоактивирующее действие Фенотропила, проявляющееся у всех пациентов, получающих этот препарат.
Позиционирование антиастенических препаратов как близких к ноотропам по механизму действия, но обладающих отчетливыми клинически верифицированными психоактивирующими свойствами и в то же время лишенных нежелательных явлений/последствий, наблюдающихся при применении психостимуляторов, позволяет использовать их при терапии широкого круга астенических состояний, независимо от их этиологии и структуры. Однако необходимо помнить, что при назначении антиастенических средств (в отличие от ноотропов) требуется полное соматическое обследование для диагностики возможного соматического хронического заболевания и установления его патогенетической связи с явлениями астении. В таком случае антиастенические препараты следует включать в основную терапевтическую стратегию. При этом отсутствие лекарственных взаимодействий антиастенических средств приобретает особую ценность.

Статья напечатана в сокращении

www.rmj.ru

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Призначення антибактеріальних препаратів при гострому риносинуситі відповідно до сучасного підходу протидії розвитку антибіотикорезистентності

Антибіотикорезистентність (АБР) визнано загрозою для глобального здоров’я, яка щороку спричиняє мільйони смертей в усьому світі. Невідповідне та надмірне використання антибіотиків (АБ) зумовлює підвищення стійкості мікробних збудників і негативно впливає на ефективність цих дуже важливих лікарських засобів. Завдяки Глобальному плану дій щодо АБР Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) працює над поліпшенням нагляду за резистентністю до протимікробних препаратів і скороченням нераціонального використання АБ. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

22.04.2024 Неврологія Нові перспективи використання ботулінічного токсину

РЕЗОЛЮЦІЯ РАДИ ЕКСПЕРТІВ. 16 грудня 2023 року у м. Києві відбулося засідання дискусійного клубу групи експертів у галузі неврології. Під час зустрічі колеги обмінювалися досвідом, проводили гарячі дискусії щодо ведення важких пацієнтів, нових рекомендацій та спільних пошуків шляхів порятунку. ...