27 березня, 2015
Тромболитическая терапия при инсульте
| тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ |
Цереброваскулярные заболевания приобретают сегодня в мире характер эпидемии, количество ее жертв увеличивается год от года, каждые 3-6 минут в Украине развивается очередной острый ишемический инсульт. За последние полвека взгляды на лечение инсульта претерпели кардинальные изменения. Признание того факта, что наиболее частой причиной острого ишемического инсульта является окклюзия сосуда тромбом, заставило обратить самое пристальное внимание на патогенетическую роль системы свертывания крови. Были разработаны различные способы растворения тромба и восстановления проходимости пораженной артерии.
Окклюзия мозгового сосуда приводит к цепочке изменений, которые необратимо повреждают нервную ткань, вызывая смерть клеток. С развитием энергетического дефицита и лактатацидоза запускается несколько параллельных патофизиологических реакций, которые протекают во всех основных клеточных группах ЦНС. Исходом данных изменений становится формирование инфаркта мозга вследствие некроза и апоптоза нейронов.
Долгое время считалось, что вещество мозга может выдержать лишь несколько минут гипоксии, а затем погибает. В 80-х годах прошлого века ученые выяснили, что очаговая церебральная ишемия – динамический процесс с определенными стадиями. В первые 3-8 мин необратимо повреждается лишь та часть мозга, где кровоток падает ниже 8-10 мл/100 г/мин (ишемическое ядро). При снижении уровня кровотока до 20-25 мл/100 г/мин нейроны мозга перестают функционировать, но сохраняют жизнеспособность в течение определенного времени, которое индивидуально у каждого пациента. Наша задача – быстро оказать адекватную помощь именно в этот период. Если препарат начинали применять в пределах 90 мин, результаты были в 1,25 раза лучше, чем в группе, где лечение начинали в промежутке 91-180 мин от начала. Это связано с тем, что признаки пенумбры присутствуют в первые 6 ч у 75% больных с ОИИ, но примерно 50% окончательного объема инфаркта формируется за первые 90 мин. Из этого был сделан вывод: чем быстрее восстановлен кровоток, тем меньше потери и больше эффект.
Единственным доказанным методом восстановления кровообращения в ишемизированной зоне мозга является реканализация сосуда с помощью тромболизиса.
Внутривенная тромболитическая терапия острого ишемического инсульта впервые проведена в конце 50-х годов прошлого века, однако ее эффективность была доказана лишь в 1995 году. Основная концепция метода – восстановление кровообращения в ишемизированной области мозга путем срочной реканализации непроходимой артерии – за эти годы не изменилась, но успех стал возможен только благодаря множеству достижений в различных областях: нейровизуализации, фармакологии, интенсивной терапии, методологии клинических исследований.
Крупные плацебо контролируемые исследования (NINDS, ECASS-I, ECASS-II, ATLANTIS, PROACT-II, MAST-I) дали возможность отработать положения для проведения фибринолитической терапии. Так, исследование NINDS убедительно доказало эффективность в/в rtPA (0,9 мг/кг) в первые 3 ч от начала ОИИ. Изучение проводилось в 2 этапа: на первом этапе оценивали пациентов (291 пациент) в острой стадии по инсультной шкале NIH (NIHSS); на втором этапе оценивали 333 больных в отдаленном периоде (через 90 дней) по 4 параметрам: индексу Бартела (BI), модифицированной шкале Ранкина (mRS), шкале исходов Глазго (GOS) и NIHSS. Результаты были хорошие, уровень достоверности – высокий. Для практики были сделаны выводы:
• у пациентов после тромболизиса на 15-20% больше шансов полностью выздороветь или остаться с небольшим дефицитом через 90 дней;
• преимущества rtPA были достоверны и не зависели от подтипа ОИИ (атеротромботический, лакунарный, кардиоэмболический);
• лечение не было полностью безопасным: развились симптоматические ВМК у 6,4%, но значимых различий по летальности между группами не выявлено (17% и 21%, р=0,3).
Что же способствовало таким успешным результатам? Во-первых, четкая фиксация времени появления симптомов. Во-вторых, применение rtPA только в случае неврологического дефицита с высоким риском инвалидизации больного. В-третьих, исключение геморрагического инсульта и иных абсолютных противопоказаний для проведения тромболитической терапии (ТЛТ). В-четвертых, тщательное соблюдение протокола лечения (введение препарата болюсно в первые 3 ч заболевания, интенсивное наблюдение, отказ от антиагрегантов и антикоагулянтов в первые сутки).
Итоги метаанализа 6 исследований (W. Hacke et al. Lancet 2004; 363:768-774), которые включали около 3 тыс. пациентов из 300 клиник 18 стран (средний возраст 68 лет, 85% белых), показали, что:
• наибольшая польза от rtPA отмечена при исходных 5-20 баллах по шкале NIHSS;
• симптоматические ВМК были у 5,9% больных, получивших rtPA, и у 1,1% контрольных групп;
• введение rtPA в интервале 0-90 мин снижает, а в промежутке 0-270 мин не изменяет летальность;
• при NIHSS>22 прогноз неблагоприятный независимо от того, применяют у них rtPA или нет.
Эксперты Cochrane Library (J.M. Wardlaw et al. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 4) провели анализ 18 исследований, включающих около 6 тыс. больных, которые получали ТЛТ в первые 6 ч, и пришли к заключению:
• введение препарата 1 тыс. больным сокращает число инвалидов на 55 человек без достоверного увеличения летальности;
• риск смерти не отличался при введении rtPA в интервале 0-3 и 3-6 ч от начала заболевания;
• использование rtPA дает полное выздоровление в промежутке 0-60 мин у каждого 2-го, а в промежутке 0-90 мин – у каждого 4-го;
• жесткие рамки «терапевтического окна» установить трудно;
• преимущества ТЛТ при ОИИ: максимальны в первые 90 мин; не вызывают сомнений в течение 0-180 мин; могут проявляться и после 3 ч; не сохраняются до 6 ч (возможно, оптимальная продолжительность «окна» – около 4,5 ч);
• пользу от ТЛТ после 180 мин можно ожидать, если объем ишемической полутени значительно (>20%) больше ядра инфаркта;
• введение rtPA после 3 ч не рекомендуется при невозможности дополнительного отбора пациентов на ТЛТ.
Существуют другие, более совершенные методики отбора: шкала ASPECTS по данным КТ (P.A. Barber et al. for the ASPECTS Study Group. Lancet 2000; 355:1670-1674), мультимодальная МРТ (диффузионно- и перфузионно-взвешенные изображения), которые показывают, что окно терапевтических возможностей у некоторых пациентов может достигать 6-9 и даже 12 ч!
Тромболитическую терапию можно проводить не только в научных центрах, но и в обычных клинических больницах, если они соответствуют таким требованиям: доступна круглосуточная нейровизуализация, есть подготовленные специалисты для оказания помощи инсультным больным; обеспечена возможность проведения мониторинга состояния больного, интенсивной терапии и нейрохирургической помощи; имеются письменные протоколы о порядке действий.
К сожалению, приходится констатировать, что в нашей стране ТЛТ еще не достигла широкого применения. И этому есть ряд объективных причин. В первую очередь, ограничения в неотложной помощи на догоспитальном этапе, поздняя госпитализация больных, а наиболее важная причина – низкая материально-техническая база лечебных учреждений.
Использование rtPA экономически выгодно, несмотря на высокую цену препарата и дополнительные расходы, связанные с его применением. Экономические расчеты были заложены в исследовании NINDS. На основе полученных результатов экономическую эффективность для своих государств просчитали многие государства, такие как США, Испания, Великобритания, Австралия и др.
Количество больных с острым ишемическим инсультом, которым проводится тромболизис, в большинстве стран не превышает 3-5%, отдельные центры сообщают о применении rtPA у 30 и даже у 50% больных. В этих центрах были проведены серьезные мероприятия по реформированию инсультной службы.
Исследования в этом направлении продолжаются. В ближайшие годы станут известны результаты еще пяти рандомизированых контролированных исследований, которые, конечно, расширят область применения тромболизиса.
Для того чтобы адекватно и квалифицированно оказывать помощь этой категории больных, в Украине также необходима реформа в структуре оказания помощи больным с ОНМК.
Большие надежды вселяет принятие «Программы предупреждения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний, нацеленных на снижение преждевременной смертности и инвалидности в Украине, на 2005-2010 гг.».