27 березня, 2015
Анксиолитики в лечении хронических психогенных болевых синдромов
| тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ |
Хронические психогенные болевые синдромы (ХПБС) являются одной из ведущих проблем не только неврологии, но и медицины в целом. Это связано с вовлечением в комплекс вопросов клиники, диагностики и лечения данных синдромов, кроме неврологов и психиатров, врачей других специальностей – кардиологов, гастроэнтерологов, ортопедов и, прежде всего, терапевтов и семейных врачей, а также с существенными медико-социальными последствиями упомянутых форм патологии, приводящими к снижению трудоспособности или даже инвалидизации больных.
Боль представляет собой эволюционно выработанный процесс, возникающий при воздействии на организм ноцицептивных стимулов или в результате угнетения естественной противоболевой системы и характеризующийся интеграцией дискриминативно-сенситивного, мотивационно-аффективного, нейроэндокринного и когнитивного компонентов адаптационного ответа. Рецепция, передача и анализ ноцицептивной информации, а также формирование болевого ощущения обеспечиваются центральными и периферическими нейрональными образованиями и состоят из цепи последовательных процессов.
• Трансдукция – процесс восприятия, трансформации и кодирования ноцицептивной информации рецепторным аппаратом нервной системы с помощью специфических болевых рецепторов (ноцицепторов).
• Трансмиссия – передача ноцицептивной информации по нервным проводникам в интегративные центры центральной нервной системы (ЦНС) с помощью афферентных волокон. В зависимости от активации афферентных волокон определенного диаметра различают разные типы болевых ощущений (острая, диффузная и др.). Ноцицептивная информация, первично интегрированная на сегментарном уровне спинного мозга, передается по спиноталамическому, спиноретикулярному и спиномезенцефальному трактам в головной мозг.
• Обработка поступившей информации на уровне головного мозга с помощью главного «компьютера» всей соматосенсорной афферентной системы – вентробазального таламического комплекса. При этом важнейшую роль в центральной регуляции болевой чувствительности играет ретикулярная формация. Через связи ретикулярной формации с гипоталамусом, базальными ядрами и лимбической системой реализуются нейроэндокринный и мотивационно-аффективный компоненты боли.
• Перцепция (формирование болевого ощущения) происходит в коре головного мозга, в свою очередь, определяя мотивационно-аффективное поведение организма в ответ на болевое воздействие.
Таким образом, сложность и многокомпонентность естественной ноцицептивной системы определяют разнообразие возможных клинических форм нарушений болевой чувствительности.
При различных формах патологии ЦНС (нейродегенеративные заболевания, черепно-мозговая травма, различные формы психозов и др.) возникают нарушения ІІІ (обработка информации) и IV (перцепция) этапов формирования болевых ощущений, что приводит к развитию разнообразных вариантов ХПБС. Однако основную долю пациентов с упомянутыми синдромами составляют больные с различными формами неврозов.
Согласно нейродинамической концепции развитие неврозов обусловлено дисбалансом корковых и подкорковых регуляторных центров, особенно между такими регионами, как кора и лимбико-ретикулярный комплекс. Возникающее расстройство интегративных систем мозга является причиной не только таких классических проявлений неврозов, как астенический, тревожно-фобический, депрессивный, обсессивный, ипохондрический синдромы, но и ХПБС.
При ХПБС формируется застойный очаг возбуждения на уровне подкоркового центра регуляции болевой чувствительности – вентробазального таламуса, что, в свою очередь, формирует патологический характер перцепции боли в коре и, соответственно, нарушения мотивационно-аффективной регуляции, т. е. психической реакции на ложные болевые ощущения.
Наиболее часто ХПБС встречаются в рамках ипохондрического и тревожно-фобического синдромов и характеризуются постоянными либо периодически возникающими болевыми ощущениями, преимущественно умеренно выраженными и носящими характер колющих, давящих, ноющих или тянущих болей в различных частях тела. Кроме того, как правило, отмечаются головные боли, боли в области сердца, живота, спины, конечностей. При этом даже самые тщательные клинические, инструментальные и лабораторные исследования не выявляют какой-либо органической патологии в соответствующих органах и системах. Динамика упомянутых болей тесно связана с психоэмоциональным состоянием больного и усиливается при обострении синдрома тревоги, усугублении ипохондрических мыслей, фобий и т. д., что, в свою очередь, увеличивает тяжесть клинических проявлений невроза.
Следует отметить, что ХПБС неизменно сопровождаются развитием хронической стрессорной реакции, в реализации которой принимает участие гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система, что приводит уже и к нарушениям гуморальной регуляции. На уровне нейромедиаторных систем происходит активация глутаматергических и катехоламинергических нейромедиаторных процессов и подавление ГАМК-эргической системы.
В итоге основным методом лечебной стратегии при ХПБС следует считать адекватную фармакотерапию с использованием соответствующих нейро- и психотропных средств. При этом фармакологическое воздействие должно быть направлено на активацию тормозных ГАМК-эргических процессов, что способствует нормализации нейромедиаторного баланса в целом.
Наиболее популярным инструментом фармакотерапии при неврозах являются транквилизаторы или анксиолитики, с помощью которых удается добиться эффективной редукции проявлений тревожно-фобического и ипохондрического (в меньшей мере) синдромов. Обладая целенаправленным активирующим воздействием на ГАМК-эргическую медиацию в головном мозге, анксиолитики позволяют нормализовать нарушения баланса процессов возбуждения и торможения. Учитывая, что механизмы формирования ХПБС тесно связаны с патогенезом неврозов в целом, ликвидация упомянутого застойного очага возбуждения в подкорковой области и нормализация корково-подкорковых взаимосвязей с помощью анксиолитиков может рассматриваться не только как симптоматическая, но в известной мере и как патогенетическая терапия.
Одним из ключевых вопросов современной фармакотерапии неврозов, в частности ХПБС, является выбор адекватного анксиолитика.
Наиболее популярными и распространенными анксиолитиками традиционно считаются бензодиазепины, обладающие выраженным противотревожным и антифобическим действием, что позволило на этапе их внедрения в клиническую практику добиться значительных успехов в лечении тревожно-фобического синдрома в рамках неврозов.
Тем не менее до сих пор убедительных клинических данных об эффективности этих препаратов при ХПБС не получено. Кроме того, им присущи общеизвестные недостатки, характерные практически для всех представителей этого класса лекарственных средств: психомоторная заторможенность, сонливость, вялость, головокружение, миорелаксация, ухудшение когнитивных функций, депрессогенное действие, развитие толерантности и привыкания при длительном приеме (свыше 1-2 месяцев), синдром отмены, обширный потенциал межлекарственного взаимодействия, особенно с другими нейро- и психотропными средствами и т. д. Создание бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения позволило уменьшить проявления этих недостатков, однако полностью не устранило их. В результате сегодня бензодиазепины не могут рассматриваться как инструмент выбора в терапии ХПБС.
Альтернативой бензодиазепиновым анксиолитикам в данной ситуации могут служить антидепрессанты и нейролептики. Имеются данные об эффективности отдельных антидепрессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) и атипичных нейролептиков (сульпирид) в лечении ХПБС. Однако известные побочные эффекты этих средств вынуждают с осторожностью относиться к их назначению в лечении неврозов в целом (особенно без наличия выраженной депрессивной или психопатологической симптоматики) и ХПБС в частности.
Таким образом, в последние годы возникла необходимость в разработке и внедрении в практику нового препарата анксиолитического типа действия, сочетающего эффективность, сопоставимую с бензодиазепинами, и высокую степень безопасности, необходимую для долговременного амбулаторного лечения.
Одним из таких препаратов, отражающих последние мировые достижения в области психофармакологии, является этифоксин (Стрезам).
Этифоксин, как и другие анксиолитики, действует на ГАМК-эргическую медиацию путем взаимодействия с ГАМК-А-рецептором. В то же время его синаптические механизмы действия принципиально отличаются от бензодиазепинов. Этифоксин обладает специфическим модулирующим эффектом на ГАМК-эргические процессы, заключающиеся в активации хлорного ионного канала – важнейшего компонента ГАМК-А-рецептора, и, соответственно, стимуляции всех систем ГАМК-эргической медиации.
Кроме того, этифоксин действует как модулятор ГАМК-эргической передачи путем активирующего влияния на синтез нейростероидов – недавно выделенных биологически активных веществ, синтезирующихся в глиальных клетках и повышающих чувствительность ГАМК-А-рецепторов к ГАМК.
Таким образом, действие этифоксина на тормозные процессы в ЦНС следует рассматривать как наиболее физиологичное среди всех анксиолитиков, сочетающее селективность и политопность воздействия на разные звенья ГАМК-эргической нейротрансмиссии.
Следует подчеркнуть, что максимально комплексное по сравнению с другими анксиолитиками действие этифоксина на ГАМК-эргическую медиацию существенно повышает возможности нормализации нейромедиаторного дисбаланса в ЦНС, лежащего в основе формирования ХПБС.
Еще один важнейший аргумент в пользу этифоксина – характеристики его безопасности. В целом этифоксин характеризуется высоким уровнем безопасности с минимальным риском развития незначительных побочных эффектов (головокружение, кожные аллергические реакции). Здесь особенно важно отметить, что этифоксину не свойствен ни один (кроме головокружения) из типичных побочных эффектов бензодиазепинов, что при сопоставимом анксиолитическом действии позволяет рассматривать этифоксин как препарат выбора в терапии ХПБС, практически неизменно сопровождающихся тревожно-фобическими и/или ипохондрическими расстройствами.
Дополнительными аргументами в пользу такого выбора являются возможность применения этифоксина в рамках привычного образа жизни, хороший комплайенс и стандартная рецептурная форма, что существенно расширяет круг потенциальных потребителей этого средства.
В Украине этифоксин доступен в виде оригинального препарата Стрезам (капсулы по 50 мг этифоксина гидрохлорида). Рекомендуемый курс лечения составляет от 2 недель до 3 месяцев при дозе 1 капсула 2-3 раза в день.
Таким образом, в настоящее время с появлением Стрезама открываются реальные перспективы фармакотерапии ХПБС как одного из наиболее проблемных в курабельном плане клинических синдромов в рамках неврозов. При этом поднимается вопрос о необходимости проведения целевых клинических испытаний, призванных верифицировать целесообразность широкого применения этого препарата при упомянутых синдромах. Это позволит расширить сферу назначения анксиолитиков в отечественной медицинской практике и оптимизировать фармакотерапию невротических расстройств.
Список литературы находится в редакции.
Дополнительную информацию о препарате можно получить на сайте
www.brupharm.com