27 березня, 2015
Артериальная гипертензия и инсульт: стратегия и тактика антигипертензивной терапии
| тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ |
Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу широко распространенных заболеваний и представляет самую частую хроническую патологию,
с которой сталкиваются врачи общей практики. Частота ее превышает 20% среди взрослого населения в развитых странах (у людей старше 65 лет она достигает 50% и более). В последние десятилетия достигнуты несомненные успехи в первичной диагностике, лечении и профилактике АГ. Сегодня
не вызывает сомнений факт, что своевременная и адекватная антигипертензивная терапия способна предотвратить развитие тяжелейших сосудистых мозговых осложнений. Однако до сих пор имеется ряд нерешенных и спорных вопросов относительно гипотензивной терапии
при цереброваскулярной патологии.
Основную дискуссию при определении тактики лечения больных с сосудистой патологией мозга вызывают следующие положения: степень активности антигипертензивной терапии, сроки ее начала и темпы снижения повышенного артериального давления (АД) в острый период инсульта; целевой уровень АД при хронических формах сосудистой патологии мозга; наличие церебропротекторных эффектов у различных классов антигипертензивных препаратов с точки зрения их приоритетного использования. В настоящее время имеются существенные отличия в тактике лечения АГ у больных с острыми и хроническими формами цереброваскулярной патологии. Поэтому представляется целесообразным рассмотреть указанные дискуссионные вопросы именно с этих позиций.
Антигипертензивная терапия в острый период инсульта
По данным литературы, повышение АД в первые сутки инсульта регистрируется у 93% больных, что может быть результатом множества различных причин, связанных с наличием АГ в анамнезе, стрессорной реакцией и собственно мозговым поражением. При этом повышение АД, обусловленное внутричерепной гипертензией, может иметь компенсаторный характер и направлено на поддержание адекватного перфузионного давления.
Оптимизация АД при ишемическом инсульте – одно из направлений нейропротекции. Поддержание АД на стабильном оптимальном уровне обеспечивает адекватную перфузию мозга, препятствует расширению зоны редуцированного кровотока и предваряет восстановление функционирования нейронов в области ишемической полутени. Кроме того, улучшение метаболизма ткани мозга в этих условиях способствует уменьшению отека, предупреждает расширение зоны инфаркта и потенциально может способствовать лучшему последующему регрессу неврологического дефицита.
Масштабных специальных рандомизированных исследований для оценки риска и преимуществ снижения АД в острой фазе инсульта не проводилось. Однако результаты 3-х небольших контролируемых плацебо исследований применения блокаторов кальциевых каналов (нимодипин и никардипин) у больных с острым инсультом показали, что функциональный статус и ранняя выживаемость ухудшались у больных, получавших активное антигипертензивное лечение. Эта негативная тенденция может быть обусловлена тем, что гипотензия способна увеличивать объем зоны инфаркта мозга (BASC, 2002).
Метаанализ наблюдений больных в острой стадии инсульта и в ранний восстановительный период (до 6 мес) позволил сопоставить частоту ранних и отсроченных осложнений с уровнем систолического и диастолического АД. Субанализ данных 17 398 пациентов с ишемическим инсультом, включенных в исследование IST, выявил, что основными предикторами ранней летальности (первые две недели) и отсроченного неблагоприятного прогноза (летальность и повседневная функциональная зависимость через 6 мес) были возраст, наличие обширного полушарного инфаркта мозга, фибрилляция предсердий. При этом обнаружена U-образная связь между исходом инсульта и уровнем АД в острейший период. Так, самая низкая частота ранних и отсроченных неблагоприятных исходов (смерть, инвалидность) отмечена у больных с уровнем систолического АД 140-180 мм рт. ст. в острый период инсульта. Повышение или снижение систолического АД на каждые 10мм рт. ст. от уровня 150 мм рт. ст. было сопряжено с увеличением частоты неврологических и фатальных осложнений. Кроме того, фатальные кардиальные осложнения ассоциировались с низким систолическим АД (менее 120 мм рт. ст.). В исследовании IST не получено подтверждения гипотезы о связи частоты геморрагических осложнений ишемического инсульта с величиной АД.
В другом исследовании было установлено, что ранние неврологические осложнения у пациентов с ишемическим инсультом регистрируются с наименьшей частотой при систолическом АД 160-180 мм рт. ст. и диастолическом 101-110 мм рт. ст. Неврологический дефицит через 3 мес был наименьшим у больных с исходным систолическим АД 160-200 ммрт.ст. и диастолическим 101-110 мм рт. ст. Минимальная летальность через 3 мес зарегистрирована в группе пациентов с систолическим АД 180-200 мм рт. ст. и диастолическим 90-100 мм рт. ст. в острейшей фазе инсульта.
При геморрагическом инсульте оптимизация АД имеет целью снижение риска повторного кровоизлияния, уменьшение отека мозга, а также поддержание необходимого уровня церебральной перфузии. В случае субарахноидального кровоизлияния оптимизация уровня АД служит также средством предупреждения локального либо диффузного церебрального вазоспазма и вторичного ишемического повреждения мозга. Геморрагический инсульт требует более решительного снижения уровня АД, чем ишемический. Основной посылкой к активному понижению АД является уменьшение риска пролонгированного кровотечения, однако убедительных данных о наличии взаимосвязи между уровнем АД при поступлении больного в стационар и последующим увеличением внутримозговой гематомы не получено. Кроме того, не существует однозначного мнения относительно влияния уровня АД в острейшей фазе инсульта на выраженность сопутствующего перифокального отека мозга, функциональный исход и смертность. С другой стороны, чрезмерное снижение АД чревато ухудшением церебрального перфузионного давления и нарастанием повреждения мозга, что возможно при повышенном внутричерепном давлении.
Крупных рандомизированных контролируемых плацебо исследований по оптимальному снижению АД при геморрагическом инсульте не проводилось. Однако существует согласованная позиция, по которой у пациентов с АГ в анамнезе среднее АД не должно превышать 130 мм рт. ст. Установлено, что мозговой кровоток при снижении системного АД на 17±5% и среднем АД 119±11 мм рт. ст. сохраняется на стабильном уровне. В ряде исследований показано, что при данном уровне среднего АД отмечается меньшая частота наступления летальных исходов.
На 3-7-й день после инсульта у 2/3 больных происходит спонтанное снижение исходно повышенного АД. Кроме того, в первые дни заболевания эпизоды артериальной гипотонии (АД <90/60 мм рт. ст.) при суточном мониторировании АД регистрируют почти у 50% пациентов. Причем у большинства больных по данным разовых измерений АД эти эпизоды не отмечаются. Наряду с этим в первые сутки инсульта определяется повышение вариабельности АД, которое в большей степени характерно для пациентов, получающих гипотензивное лечение. Поэтому с учетом перечисленных особенностей динамики АД в острый период инсульта крайне важно осуществлять тщательный контроль уровня АД. Первостепенной целью антигипертензивной терапии в острый период инсульта должно быть умеренное снижение повышенного АД в течение дня, а не минут. Если больной ранее получал базисную антигипертензивную терапию, целесообразно ее продолжение и в острый период инсульта. При этом рекомендуется поддерживать уровень АД выше «привычного» на 15-20 мм рт. ст. Лечение, направленное на достижение целевого уровня АД в острый период инсульта, можно условно разделить на базисное, симптоматическое и ургентное.
Базисное антигипертензивное лечение подразумевает назначение препаратов, в большей степени предотвращающих нежелательное повышение АД и не снижающих его уровень ниже оптимального. Обязательным условием для этих средств является отсутствие негативного влияния на мозговую гемодинамику, желательно также наличие церебропротекторных свойств. Примером такого подхода может служить исследование ACCESS. В этом испытании больным с повышением систолического АД до 200 мм рт. ст. с первого дня ишемического инсульта назначали кандесартан. При этом существенного снижения АД не отмечено. Через неделю кандесартан добавляли к терапии в группе сравнения. Спустя год наблюдения в группе более раннего начала терапии кандесартаном отмечено снижение общего сердечно-сосудистого риска (повторных церебральных событий, других сердечно-сосудистых осложнений, включая фатальные и нефатальные) в два раза, а также меньший неврологический дефицит и лучший функциональный статус больных.
Симптоматическую гипотензивную терапию в острой стадии инсульта проводят, если систолическое АД превышает 180 мм рт. ст., а диастолическое – 105 мм рт. ст. При геморрагическом инсульте эти значения несколько ниже и соответствуют 160/100 мм рт. ст. Предпочтение отдается препаратам, исключающим срыв реакции ауторегуляции мозгового кровотока, а также легко титруемым. Согласно данным, представленным Американской ассоциацией сердца, указанным требованиям лучше всего соответствуют – β-адреноблокатор лабеталол и ингибиторы АПФ каптоприл и эналаприл. Преимуществом этих препаратов является короткий период метаболической утилизации, поэтому прекращение инфузии обусловливает быстрое устранение гипотензивного эффекта.
Ургентное или экстренное парентеральное введение антигипертензивных препаратов осуществляют, если систолическое АД превышает 200 мм рт. ст., диастолическое – 120 мм рт. ст., а рассчитанное среднее – 130 мм рт. ст. Снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходного. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов – α-β-адреноблокаторы (проксодолол), β-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл), препараты центрального действия (клонидин).
Таким образом, активность гипотензивной терапии в острый период инсульта определяется уровнем повышения АД, характером инсульта (ишемический или геморрагический), наличием сопутствующей или конкурирующей сердечно-сосудистой патологии. Более раннее парентеральное введение гипотензивных препаратов оправдано лишь в случаях значительного повышения АД при острой гипертонической энцефалопатии, геморрагической трансформации инфаркта мозга, инфаркте миокарда, расслоении аорты, отеке соска зрительного нерва, кровоизлиянии или наличии экссудатов в сетчатке глаза, выраженной почечной недостаточности. Через 7-10 дней от развития инсульта возможности ауторегуляции мозгового кровотока, как правило, улучшаются, вследствие чего снижается риск церебральной гипоперфузии из-за избыточной редукции АД. В этот период при отсутствии естественного самопроизвольного снижения АД разрешается более активная гипотензивная терапия, в т.ч. для профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Антигипертензивная терапия при хронических формах сосудистой патологии головного мозга
Антигипертензивная терапия является основой всех рекомендаций для пациентов с перенесенным инсультом и АГ. Потенциальная польза лечения определяется предупреждением дальнейшего прогрессирования патологических изменений мозговых сосудов. Наиболее актуальными проблемами ведения больных в постинсультный период являются целевой уровень АД и оптимальный выбор антигипертензивного препарата. Можно ли на сегодняшний день однозначно подойти к решению этих проблем? К сожалению, общий единый подход вряд ли возможен, поскольку чрезвычайно разнообразны клинические ситуации, с которыми приходится сталкиваться в повседневной практике. Пациенты отличаются по возрасту, длительности и степени АГ, сопутствующим заболеваниям. Различен тип и форма нарушений мозгового кровообращения. Инструментальное обследование обнаруживает разную степень поражения мозга и сердца, неодинаковое состояние артерий мозга. И, наконец, что очень важно, у данных больных характер и степень нарушения ауторегуляции мозгового кровотока также различаются. Поэтому определение тактики базисного снижения АД должно учитывать многочисленные факторы, чтобы в конечном итоге сформировать понятие и общее стратегическое направление достижения целевого АД и определить оптимальную лекарственную антигипертензивную комбинацию, наиболее приемлемую для лечения больных в постинсультный период.
Тип инсульта и подтип ишемического инсульта
В проспективном исследовании, проведенном в Японии в 1993 году, установлено, что инцидентность повторного нарушения мозгового кровообращения и его сопряженность с уровнем поддерживаемого АД различаются в зависимости от характера уже состоявшегося инсульта – инфаркт мозга или кровоизлияние. После кровоизлияния риск повторных мозговых осложнений был прямо пропорционален уровню диастолического АД. У больных, перенесших ишемический инсульт, наименьший риск повторного инсульта обнаруживали в случае диастолического АД в диапазоне 80-84 мм рт. ст., а при более низком уровне АД он вновь нарастал. Кроме того, выявлены особенности динамики риска повторного нарушения мозгового кровообращения в зависимости от подтипа ишемического инсульта. После атеротромботического инсульта наименьшая частота рецидива церебрального события отмечалась при диастолическом АД 85-89мм рт. ст., а после лакунарного – 80-84 мм рт. ст. Уязвимость пациентов с атеротромботическим инсультом в условиях фактической нормализации диастолического АД авторы объяснили выраженным ограничением возможностей ауторегуляции мозгового кровотока при поражении крупных церебральных артерий. Настоящая гипотеза послужила основанием для дальнейших популяционных исследований, посвященных взаимосвязи состояния проходимости магистральных артерий головы, постинсультного уровня АД и риска повторных мозговых событий.
Состояние проходимости магистральных артерий головы
С целью уточнения влияния стеноза сонных артерий на взаимосвязь между уровнем АД и риском развития инсульта у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, было проведено ретроспективное сравнительное исследование. Для этого сопоставили выборку пациентов с низкой распространенностью атеросклероза сонных артерий (UK-TIA) с двумя выборками больных с выраженным атеросклерозом сонных артерий (ECTS и NASCET). Кроме того, изучили зависимость между уровнем АД и риском развития инсульта у участников двух последних испытаний. Обнаружилось, что у больных с наличием клинических симптомов одностороннего окклюзирующего каротидного поражения риск инсульта вновь повышался при снижении систолического АД ниже 130 мм рт. ст. У пациентов с гемодинамически значимым двусторонним стенозом сонных артерий (превышающим 70%) на фоне антигипертензивного лечения риск развития инсульта был наименьшим при систолическом АД в диапазоне 150-169мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких показателях.
Результаты исследования дают возможность предположить, что выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, т. к. только после этого больным можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов. Тем не менее полученные данные относятся только к больным с клиническими проявлениями стенозов, но не к пациентам с бессимптомными стенозами, которых в исследование не включали.
Особенности антигипертензивной терапии в зависимости от степени АГ
Выраженное повышение АД, соответствующее АГ ІІІ степени (180/110 мм рт. ст.), регистрируют у 19-35% пациентов с цереброваскулярными нарушениями. При таком течении АГ церебральные нарушения развиваются опережающими темпами, намного раньше, чем коронарные осложнения. У большинства больных с цереброваскулярными заболеваниями на фоне АГ ІІІ степени имеется не только исходное снижение мозгового кровотока, но и истощение цереброваскулярного резерва. Поэтому антигипертензивная терапия у них должна быть тщательно продуманной.
В течение первого месяца антигипертензивной терапии не следует снижать АД более чем на 15% от исходного, которое, как правило, соответствует 180 мм рт. ст. и выше. При устойчивой компенсации неврологических расстройств возможно дальнейшее снижение АД, однако в среднем уровень систолического АД не должен быть ниже 150-160 мм рт. ст. Более того, данный уровень АД, определенный при планировании антигипертензивной терапии, сохраняется в качестве целевого длительное время. Объясняется это тем, что выраженные структурные (очаговые и диффузные) изменения вещества мозга и сосудов (стенозы и деформации) не подвергаются полному обратному развитию, нельзя ожидать «восстановления нормального мозгового кровообращения». Речь может идти только об адаптации церебральной гемодинамики, ее стабилизации на новом гемодинамическом уровне и уменьшении дальнейшего повреждающего действия повышенного АД. При этом очень важно получить максимум пользы даже при объективно обусловленной невозможности абсолютной нормализации АД. Необходимо отметить, что подобную категорию больных в проспективные исследования не включали, поэтому данная точка зрения является согласованным мнением экспертов.
К самой изученной категории лиц по влиянию антигипертензивной терапии на риск повторного инсульта относятся больные с АГ І и ІІ степени. В многочисленные плацебо контролируемые исследования, начиная с испытания B. Carter (1970) и заканчивая сравнительным изучением двух антигипертензивных препаратов (MOSES, 2005), включали пациентов с повышением систолического АД не выше 160-170 мм рт. ст. При этом редукция АД во всех исследованиях была умеренной, не превышала 10-12% от исходного. Cистолическое АД в процессе наблюдения в среднем не понижалось за пределы 130-140 мм рт. ст. При раздельном анализе проспективных исследований (HSCSG, TEST), охватывающих только больных с высоким исходным уровнем АД, составившим в среднем 164,5 мм рт. ст., обнаружено, что в процессе терапии систолическое АД удалось снизить только до 150 мм рт. ст., т. е. всего на 9%. При этом пользы от антигипертензивной терапии не получено, что может свидетельствовать о недостижении некоего оптимального целевого уровня АД для данной категории пациентов.
В испытаниях, включавших больных с АГ І и ІІ степени (Dutch TIA, PATS, HOPE, PROGRESS), исходные показатели систолического АД равнялись 151 мм рт. ст. Редукция АД также была меньше – 7%. Но при этом средний уровень АД в процессе терапии приблизился к 141 мм рт. ст., что сопровождалось снижением риска повторных инсультов. Таким образом, утверждения о целесообразности агрессивной антигипертензивной стратегии у лиц, перенесших инсульт и страдающих АГ, и достижении у них общепринятых для популяции целевых значений АД (ниже 140/90 и до 110/70 мм рт. ст.) не подкреплено данными доказательной медицины. Более того, в испытании MOSES, изучавшем пациентов с АГ І-ІІ степени без выраженного стенозирующего поражения сонных артерий, впервые продемонстрировано, что понижение систолического АД ниже диапазона 120-140 мм рт. ст. сопровождается повышением риска повторных инсультов. Единственная категория пациентов, перенесших инсульт, у которых необходимо удерживать нормальный уровень АД (опять же не ниже 120 мм рт. ст.) – это лица с высоким нормальным АД. Субанализ исследования PROGRESS показал, что умеренная антигипертензивная терапия у таких пациентов, сопровождающаяся снижением систолического АД со 136 до 127 мм рт. ст., ассоциировалась со снижением риска повторного инсульта на 27%.
Представленные результаты крайне важны для разработки стратегии и тактики антигипертензивной терапии пациентов с цереброваскулярными заболеваниями на фоне АГ, т. к. подтверждают превентивную эффективность именно умеренной редукции АД. В рекомендациях AHA/ASA по вторичной профилактике у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, особо подчеркивается, что абсолютный целевой уровень АД для этой категории пациентов сегодня окончательно не определен, лечение должно быть индивидуализировано. Вместе с тем снижение АД даже на 10/5 мм рт. ст. ассоциируется с улучшением прогноза.
Целевой уровень АД и оптимальный антигипертензивный препарат при хронических формах цереброваскулярной патологии
Вопрос о целевом уровне АД поистине стал камнем преткновения в спорах между терапевтами и неврологами о стратегии и тактике лечения при АГ и цереброваскулярной патологии. Действительно, сегодня сложились два подхода к определению оптимального уровня снижения АД у больных с АГ с целью профилактики развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений. Первый – «кардиологический», базирующийся на результатах контролируемых многоцентровых исследований, включавших преимущественно лиц с неосложненной АГ, и рекомендующий врачам достижение для всех больных единого целевого уровня независимо от исходного АД. Второй подход – «неврологический», основанный на клиническом изучении мозгового кровотока у лиц с цереброваскулярной патологией на фоне АГ и данных доказательной медицины о риске повторных церебральных осложнений у этой категории больных в процессе антигипертензивного лечения.
На основании вышепредставленных данных мы считаем, что для пациентов с ишемическими церебральными событиями в анамнезе и дисциркуляторной энцефалопатией существуют три основных целевых уровня систолического АД как наиболее прогностически значимых в отношении риска повторных сосудистых мозговых осложнений:
• систолическое АД 150-160 мм рт. ст. следует считать минимально допустимым для пациентов с АГ ІІІ степени и/или двусторонним каротидным стенозом
≥70%;
• систолическое АД 135-140 мм рт. ст. оптимально для больных с АГ ІІ степени и/или односторонним каротидным стенозом
≥70%;
• систолическое АД 120-130 мм рт. ст. минимально возможно для пациентов с АГ І степени, высоким нормальным АД и отсутствием выраженного поражения магистральных артерий головы, а также для больных, перенесших геморрагический инсульт.
Во всех случаях выявления каротидного стеноза, превышающего 70% диаметра сосуда, больной должен быть направлен на консультацию к сосудистому хирургу. После хирургического восстановления проходимости артерии может быть определен иной целевой уровень АД.
Для пациентов, перенесших геморрагический инсульт, возможность повторных церебральных событий находится в линейной зависимости от уровня АД. Поэтому для данной категории больных можно рекомендовать фактическую нормализацию АД с учетом ее хорошей переносимости и отсутствия прогрессирования неврологических расстройств.
Основные принципы антигипертензивной терапии при сосудистой патологии мозга соответствуют общим принципам, которыми руководствуются терапевты: непрерывность, регулярность, использование современных классов препаратов. Однако приоритетный выбор конкретного антигипертензивного препарата по сей день считается важнейшим аспектом лечения АГ у больных с цереброваскулярной патологией.
Впервые возможность аргументированно говорить об эффективности антигипертензивной терапии и оптимальном препарате появилась после обнародования результатов испытания B. Carter (1970), где добавление тиазидного диуретика к проводимой терапии сопровождалось снижением риска повторного инсульта по сравнению с плацебо. Церебропротекторная роль диуретиков подтвердилась в исследовании PATS (1995), в котором монотерапия индапамидом, обеспечившая снижение систолического АД всего на 5 мм рт. ст., снизила риск повторного инсульта на 29% в сравнении с плацебо. Исследование PROGRESS в дальнейшем продемонстрировало, что указанный превентивный эффект также отмечался только у пациентов, получавших комбинацию тиазидоподобного диуретика индапамида и ингибитора АПФ периндоприла, и отсутствовал на фоне монотерапии ингибитором АПФ. При этом монотерапия периндоприлом приводила к снижению систолического АД, сопоставимому с таковым в исследовании PATS – на 5 мм рт. ст. Это позволило утверждать, что тиазидные и тиазидоподобные диуретики способны внести особый вклад в профилактику повторного инсульта. В масштабном клиническом сравнительном исследовании MOSES было показано, что не только диуретики, но и блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют дополнительные церебропротекторные свойства. Так, терапия больных с цереброваскулярными расстройствами, основанная на применении препарата Теветен, имела преимущества в отношении числа мозговых катастроф по сравнению с назначением блокатора кальциевых каналов (нитрендипина).
Однако нужно помнить, что большинство участников данных проектов получали комбинированное лечение 2-5 препаратами. Поэтому наиболее оптимальным представляется подход, основу которого составляет не выбор одного даже самого «доказанного» препарата, а использование рациональной комбинации антигипертензивных средств, обязательно включающей препараты, эффективные с позиций доказательной медицины. Т. е. наряду с выбором конкретного антигипертензивного средства (или, в большинстве случаев, их сочетания), непреходящее значение имеет и степень снижения АД. Анализ собственных данных подтвердил, что антигипертензивная комбинация при цереброваскулярной патологии может включать до 4-5 препаратов, число которых обычно пропорционально тяжести АГ. Как же следует рационально организовать антигипертензивную терапию, и в какой последовательности осуществлять подбор лекарственных препаратов для достижения рекомендованного целевого уровня?
Логично предположить, что антигипертензивную терапию необходимо начинать с препаратов с доказанным церебропротекторным эффектом. К таковым относится препарат Теветен. При лечении пациентов, перенесших геморрагический инсульт, предпочтение может быть отдано и блокаторам кальциевых каналов дигидропиридинового ряда с пролонгированным действием. После начала терапии необходима оценка гипотензивной активности препарата в отношении достижения целевого уровня АД и исключения эпизодов гипотонии. Если достигнут целевой уровень АД (что возможно при высоком нормальном АД или АГ І степени), то следует ограничиться монотерапией. В случае сохранения АД выше целевого (чаще при АГ ІІ и ІІІ степени) требуется комбинированная антигипертензивная терапия. К приему эпросартана рационально присоединить диуретик. Если же лечение начато с диуретика, то целесообразно добавление эпросартана или ингибитора АПФ. При необходимости включения третьего препарата нужно ориентироваться на клиническую ситуацию. Так, у пациентов с ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма, повышением частоты сердечных сокращений, различными проявлениями хронической сердечной недостаточности оправданным будет назначение современных кардиоселективных бета-адреноблокаторов. Если у пациента исходно имеется редкий пульс, нарушения проводимости сердца или бронхообструктивный синдром, целесообразно присоединение пролонгированных антагонистов кальция. При наличии метаболического синдрома оправдано назначение препаратов центрального действия, к которым относится моксонидин. Альфа-адреноблокаторы показаны при аденоме предстательной железы.
Нарушение суточного индекса АД в особых случаях требует коррекции антигипертензивной терапии (хронотерапевтический подход). Это тем более важно учитывать, что в настоящее время при АГ используют препараты преимущественно суточного действия. Равномерный гипотензивный эффект таких средств наиболее рационален у больных с нормальным суточным ритмом либо при редуцированном ночном снижении АД (dippers, nondippers). Если же при суточном мониторировании выявлено преимущественное ночное повышение АД, возможно назначение основной дозы гипотензивных средств в вечерние часы с тем, чтобы максимальный эффект приходился на ночное время. При изолированном ночном повышении АД и нормальном АД в течение дня могут быть использованы препараты 12-часового действия, которые пациент принимает на ночь. В случае избыточного ночного снижения АД также могут быть востребованы антигипертензивные препараты 12-часовой продолжительности действия, но их прием осуществляется утром.
Таким образом, оптимальной базисной антигипертензивной терапией больных с цереброваскулярной патологией можно считать лечение, в составе которого применяется препарат (или комбинация препаратов) с доказанным церебропротекторным действием, обеспечивающее нормализацию суточного индекса АД, исключающее возможность эпизодов гипотонии, в т. ч. ортостатических, и позволяющее достигнуть целевых показателей АД.