27 березня, 2015
Рак молочной железы: как обеспечить в Украине надлежащее качество диагностики и лечения?
Проблема своевременной диагностики и лечения онкологических заболеваний на сегодня остается, пожалуй, одной из наиболее болезненных тем для медицины. Во многом это обусловлено тем, что современные методы диагностики и лечения злокачественных образований достаточно сложны и специфичны, а значит их использование, как правило, сопряжено со значительными финансовыми затратами. В Украине в силу известных социально-экономических условий особенно остро стоит вопрос обеспечения права всех пациентов на гарантированный доступ к существующим в настоящее время методикам диагностики и лечения злокачественных новообразований, которые соответствуют всем современным стандартам, на качественную медицинскую, социальную и психологическую помощь. В этом смысле не является исключением и такая онкологическая патология, как рак молочной железы, которая занимает лидирующие позиции в структуре смертности женщин от злокачественных новообразований во всем мире.
О том, какие современные технологии ранней диагностики рака молочной железы существуют в распоряжении врачей сегодня и как обеспечить права пациентов на доступ к ним, нашим читателям рассказывает
Галина Павловна Майструк, национальный представитель Европейской коалиции по борьбе с раком молочной железы EUROPA DONNA, глава правления фонда «Здоровье женщины».
– Согласно имеющимся на сегодня данным Национального канцер-регистра, в 2005 году абсолютное число зарегистрированных случаев рака молочной железы в Украине составило 15 690, из них 157 – у мужчин. Безусловно, в сравнении данными о заболеваемости раком молочной железы в Украине 5-6 лет назад можно констатировать улучшение показателей диагностики рака молочной железы I-II стадии согласно классификации TNM: в настоящее время заболевание на этих стадиях выявляют у 73,1% пациентов. Однако хотелось бы иметь возможность получать из Национального канцер-регистра совершенно четкие раздельные данные о количестве пациентов, которым этот диагноз был установлен соответственно на I и II стадиях заболевания. Дело в том, что подходы к лечению и прогноз заболевания у данных категорий больных принципиально различаются, и во всем мире диагностика рака молочной железы на II стадии уже не рассматривается как ранняя. Поэтому, на мой взгляд, пока несколько преждевременно говорить о реальном улучшении ранней диагностики рака молочной железы в Украине.
Специальным лечением в 2005 году было охвачено 77,4% впервые выявленных больных раком молочной железы. Однако на основании имеющейся в Национальном канцер-регистре информации нельзя определить качество этой терапии, т. к. не приведено серьезного, глубокого анализа исходов заболевания. В то же время можно констатировать, что 12,8% первичных больных раком молочной железы не прожили и 1 года с момента установления диагноза, что отнюдь не вселяет оптимизма.
Что же может предложить сегодня для снижения заболеваемости и смертности от рака молочной железы система здравоохранения? Как известно, первичная профилактика этого заболевания малоэффективна. Мировая практика показывает, что персональные факторы риска играют какую-либо роль лишь у около 30% пациентов с раком молочной железы. Например, в 17-18% случаев развития данного новообразования четко прослеживается роль наследственного фактора. Но все же у большинства заболевших женщин вообще не удается выявить каких-либо известных факторов риска, помимо собственно принадлежности к женскому полу и определенной возрастной категории. Поэтому на сегодня невозможно предложить четкую концепцию первичной профилактики рака молочной железы. В этой связи следует отметить, что эпидемиологические аспекты данной патологии и такие фундаментальные вопросы, как генетика рака, связь между его развитием и условиями окружающей среды, стереотипами, традициями питания и др., во всем мире изучаются недостаточно, что отражает ограниченность финансирования подобных независимых исследований. В Украине по понятным причинам это направление исследований также отнюдь не является приоритетным для финансирования.
Поэтому в настоящее время очевидно, что основное внимание должно быть сосредоточено на ранней диагностике рака молочной железы. К сожалению, нам пока недоступна реализация широкомасштабных скрининговых программ, подобных таковым в европейских странах, т. к. наше государство не готово к этому не только технически, но и, прежде всего, организационно. Очевидно, что покупка, к примеру, одного маммографа на целый регион абсолютно не в состоянии решить проблему организации скрининга. На сегодня обследование на предмет выявления рака молочной железы – это целый комплекс четко отработанных мероприятий, который, помимо всего прочего, подразумевает и современное техническое, программное и кадровое обеспечение процесса обработки данных, необходимое для учета количества населения того или иного региона в целом, лиц, прошедших скрининг, и находящихся в группе риска развития данного новообразования.
Не менее важным вопросом организации такого обследования является надлежащая подготовка врачей-рентгенологов, способных квалифицированно анализировать результаты маммографического исследования, и рентгенлаборантов, обеспечивающих высокое качество подготовки к использованию оборудования для маммографии и проведения самого процесса исследования. Не секрет, что в нашей стране специальность врача-рентгенолога сложно отнести к разряду престижных, хотя в Европе подготовке этих специалистов уделяют очень большое внимание. Исходя из мирового опыта, для реализации программ скрининга рака молочной железы в Украине необходимо также создать реально действующий и финансируемый в достаточном объеме Национальный комитет по скринингу, в который вошли бы ведущие отечественные специалисты. Но, пожалуй, главное, чего нам не хватает сегодня, это убежденных энтузиастов – людей, действительно заинтересованных в организации обследования и готовых отдавать этому процессу все свои силы и время. Пока же на уровне пилотных проектов организацией широкомасштабного скрининга в Украине занимаются некоторые онкодиспансеры и диагностические центры совмесно с неправительственными организациями и представителями социально-ответственного бизнеса.
Хочется верить, что рано или поздно «критическая масса» врачей и представителей общественности, мыслящих стратегически и понимающих приоритетность ранней диагностики рака молочной железы, будет достигнута, и мы объединим свои усилия в решении данной проблемы. Однако скрининг в национальном масштабе для нас пока остается вопросом будущего, а в настоящее время врачам всех специальностей следует более ответственно подойти к важности квалифицированного проведения такой простой диагностической процедуры, как клиническое обследование молочных желез, которым зачастую пренебрегают. Напомню, что широкое использование этой методики предложено нам международными экспертами как стране с относительно невысокой заболеваемостью раком молочной железы.
В контексте своевременной диагностики и лечения рака молочной железы особо хотелось бы коснуться такой проблемы, как права больных. В нашей стране вопрос прав пациентов с онкологическими заболеваниями пока, к сожалению, представляется чем-то абстрактным и далеким от наших реалий как для большинства практических врачей, так и для самих больных. Между тем, эти права сформулированы и вполне конкретны. В 2004 году Европейской сетью по правам и обязательствам пациентов и профессионалов здравоохранения под эгидой Ассоциации Европейских лиг против рака были приняты «Европейские положения по защите прав онкологических пациентов». В них детально описаны права больных, а также наиболее важные составляющие организации здравоохранения и социальной помощи, обеспечивающие их соблюдение. В качестве основных прав пациентов с онкологическими заболеваниями в данном документе рассматриваются:
– право на выявление заболевания в возможно более ранние сроки, качественную, своевременную диагностику и лечение;
– право на качественное медицинское обеспечение;
– право на уважительное отношение к себе со стороны работников системы здравоохранения;
– право на доступ к информации;
– право на получение психологической помощи;
– право на социальную и финансовую помощь;
– право на реабилитацию;
– право на обеспечение паллиативной помощи и ухода;
– право на защиту вышеперечисленных прав.
Но что же думают о качестве оказания диагностической и лечебной помощи в Украине сами пациенты, которым был установлен диагноз «рак»? Задавшись этим вопросом, недавно совместно с Фондом «Демократические инициативы» мы провели крупное репрезентативное социологическое исследование, в ходе которого было опрошено более 800 человек со всех регионов Украины. Практически 90% его участников составляли женщины, которые перенесли рак молочной железы. Разработанный нами опросник включал 75 вопросов, касающихся информированности пациентов об онкологических заболеваниях, аспектов их профилактики, сроков установления правильного диагноза и начала лечения, причин их задержки, потраченных на медицинские процедуры и анализы финансовых средств, возможностей получения психологической помощи, мнения пациентов об эффективности лечения онкологических заболеваний в Украине, обеспеченности необходимыми лекарственными препаратами и др.
Анализ результатов данного исследования предоставил нам очень интересную, а порой и неожиданную информацию. В частности, можно констатировать серьезную проблему дефицита информации. Так, до выявления заболевания 26,2% пациентов практически не имели каких-либо сведений об онкологической патологии. Получали такую информацию из консультаций врачей 28,9%, из газет и журналов – 27,2%, из телевизионных программ – 17,3% больных. Положение с вторичной профилактикой злокачественных новообразований является удручающим – только 12,2% заболевших проходили регулярные медицинские профилактические осмотры и всего 9,4% опрошенных обращались к специалистам с целью проведения тех или иных диагностических и лабораторных обследований! При этом следует отметить, что на начальном этапе диагностического поиска большинство пациентов сразу же приходили на консультацию к онкологам (34,8%) и акушерам-гинекологам (23,5%). К сожалению, как показал опрос, первичное звено оказания медицинской помощи оказалось практически не задействованным: к семейным врачам обратились лишь 2% опрошенных, к фельдшеру/акушерке – 2,4%; несколько выше была обращаемость к участковым терапевтам (17,4%).
Как же все-таки повысить эффективность системы профилактических осмотров? Так как большинство женщин в те или иные периоды жизни все же проходят осмотр у акушеров-гинекологов, необходимо добиться того, чтобы каждый такой специалист владел методикой клинического обследования молочных желез и не относился к этой процедуре формально. Хотя за то, что зачастую она является таковой, невозможно возлагать ответственность только на самих врачей. О какой эффективности клинического обследования молочных желез можно говорить, если в среднем на поликлинический прием одной пациентки гинекологу отводится 12-15 мин? Безусловно, за это время невозможно качественно изучить анамнез и провести грамотный осмотр женщины. В программу подготовки и специализации акушеров-гинекологов должен обязательно входить серьезный раздел, касающийся рака молочной железы. Помимо собственно первичной диагностики заболевания, эти знания необходимы специалистам и для решения ряда других практических вопросов: назначения средств заместительной гормональной терапии, контрацепции, определения тактики ведения пациенток с различными формами мастопатии и др. И, наконец, должна быть четко определена мера ответственности специалистов за качество клинического обследования молочных желез.
Что же касается такой методики, как самообследование молочных желез, то ведущие специалисты многих европейских стран в настоящее время склоняются к мнению о том, что она скорее является методом повышения внимания женщин к собственному здоровью, нежели действенным способом скрининга рака. Как правило, женщина не в состоянии самостоятельно выявить «тревожные признаки», а если она их и обнаруживает, то это не обязательно будет мотивировать ее к дальнейшему обращению за консультацией к врачу. Однако если базироваться только на клиническом обследовании и маммографическом скрининге, то женщины могут утратить какую-либо настороженность в отношении опухолевых процессов молочной железы. Поэтому, исходя из данных соображений, целесообразно продолжать предоставлять женщинам информацию о методике самообследования молочных желез.
Сегодня становится все больше пациентов, которые активно интересуются собственным здоровьем, пользуются интернетом и, помимо консультации конкретного врача, имеют доступ к различным источникам информации о своем заболевании. Соответственно, их требования к оказанию медицинской помощи более высоки, чем малоинформированных пациентов. Таким образом, несмотря на невозможность внедрить сегодня реально действующую национальную программу скрининга рака молочной железы, нужно уже сейчас начинать отрабатывать региональные программы и прежде всего – в областях с наиболее высокой заболеваемостью: Одесской, Николаевской, Днепропетровской, Запорожской, Харьковской, Херсонской, а также в Донецкой, Луганской области и в Автономной Республике Крым. Возвращаясь к анализу результатов проведенного нами социологического исследования, можно с уверенностью утверждать, что само население готово участвовать в таких программах: 93% наших респондентов утвердительно ответили на вопрос о необходимости установления ежегодных профилактических осмотров для всех категорий населения.
Что же касается лечения онкологических заболеваний, то для жителей Украины оно продолжает оставаться одной из наиболее тяжелых проблем и прежде всего – по причине высоких затрат на терапию. В то же время, как отмечают сами пациенты, система диагностического обследования в наших лечебных учреждениях налажена достаточно неплохо – из 800 участников исследования более 65% правильный диагноз был установлен менее чем через 1 месяц с момента обращения, и было незамедлительно начато соответствующее лечение. Пациенты довольно высоко оценивают деятельность и взаимоотношения с врачами – практически не упоминаются случаи некорректного обращения, сокрытия информации о диагнозе и др. Но не могут не настораживать такие факты, как довольно высокая частота отсрочивания лечения из-за отсутствия у пациента финансовых средств (18,6%), неинформированности больных об осложнениях терапии и путях их преодоления (30%). Особо стоит отметить очень высокую степень недоверия к качеству, безопасности и эффективности предложенных в стационаре бесплатных лекарств – эта проблема волнует практически половину опрошенных пациентов (48%)! В причинах этого явления, безусловно, стоит детально разбираться, и процесс контроля качества препаратов, закупаемых для лечения онкологических больных, должен находиться в зоне особого внимания государственных регуляторных органов. Обеспечение лекарственными средствами для лечения онкологических заболеваний 47% пациентов оценили как очень плохое, 27% – как преимущественно плохое. Кроме того, сегодня очень остро стоит вопрос обеспечения больных необходимым количеством препаратов, применяемых при рецидивах заболевания, метастатических процессах и определенных формах рака молочной железы. В частности, существующие сегодня методы диагностики позволяют выявлять много пациентов с раком молочной железы и позитивной экспрессией Her2/neu. Существенно повысить эффективность их лечения и увеличить общую и безрецидивную выживаемость позволяет применение инновационного противоопухолевого препарата
Герцептин (трастузумаб). Конечно же, стоимость таких лекарственных средств очень высока, но тем не менее они должны закупаться за бюджетные средства, т. к. для определенной категории больных их применение лечения без преувеличения, жизненно важно.
Таким образом, сегодня, как никогда, в Украине необходимо внедрение единого для всех пациентов стандарта диагностики и лечения рака молочной железы, а также обеспечение его гарантированного выполнения и равного доступа больных к современным технологиям лечения, в частности медикаментозного. Адекватная химиотерапия является обязательной составляющей комплексного лечения рака молочной железы, без которой невозможно обеспечить должную эффективность всех предшествующих этапов лечения. Больной может быть своевременно и квалифицированно прооперирован, может получить необходимую лучевую терапию, но в случае отсутствия надлежащей химиотерапии у него сохраняется весьма высокая вероятность рецидива заболевания. Современное медикаментозное лечение должно стать неотъемлемым компонентом терапии всех больных раком молочной железы, не зависящим от их личных финансовых возможностей, а значит, его следует обеспечивать за счет государственных средств.
О современных подходах к иммуногистохимической диагностике и терапии рака молочной железы рассказала
заведующая патологоанатомическим отделением Киевской городской онкологической больницы, кандидат медицинских наук Любовь Михайловна Захарцева.
– Современные подходы к терапии пациентов с раком молочной железы предполагают индивидуализированный выбор вида лечения с учетом категории риска и чувствительности клеток опухоли к гормонотерапии. Следует отметить, что до настоящего времени выбор адъювантной терапии зависел от степени распространенности первичной опухоли, ее гистологического варианта и степени злокачественности, уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов, репродуктивного статуса и возраста больных. Но в последнее время внимание ученых и клиницистов сконцентрировано на молекулярно-биологических маркерах опухоли, таких как Her2/neu, p53, Ki67. Доказано, что проведение максимально эффективной адъювантной терапии пациентов с раком молочной железы возможно только при условии индивидуализации лечения с учетом тех факторов, которые являются предикторами ответа на лечение и прогноза течения заболевания.
Согласно решениям, принятым во время 9-й Консенсусной конференции международных экспертов в St. Gallen (2005), современные подходы к лечению раннего рака молочной железы основываются на определении категории риска рецидивирования и метастазирования, а также чувствительности опухоли к гормонотерапии. Так, к группе низкого риска причисляют пациенток в возрасте 35 лет и старше с операбельным раком молочной железы, у которых отсутствуют метастазы в лимфатических узлах, рТ составляет
≤2 см, имеется I степень дифференциации опухоли, отсутствует перитуморальная инвазия сосудов и гиперэкспрессия/амплификация гена Her2/neu. В группу низкого риска по определению не входят больные с гормононечувствительными опухолями. Пациенты с гормоночувствительными опухолями должны получать гормонотерапию в соответствии с состоянием их менструальной функции. Если в силу тех или иных причин гормонотерапия противопоказана или нежелательна, альтернативой может быть наблюдение без адъювантной системной терапии.
К группе промежуточного риска относят пациентов, у которых нет метастазов в лимфатических узлах, но присутствует хотя бы один из следующих признаков: возраст моложе 35 лет, рТ>2 см, имеется ІІ-ІІІ степень дифференциации опухоли, перитуморальная инвазия сосудов или гиперэкспрессия/амплификация гена Her2/neu. Также в эту группу входят больные с метастазами в 1-3 лимфатических узлах без гиперэкспрессии или амплификации гена Her2/neu. Имеется в виду, что в группу промежуточного риска входят как пациенты, чувствительные к гормонотерапии, которым возможно назначение только гормонотерапии, так и больные с нечувствительностью к гормонотерапии, которым показана только химиотерапия. Между данными категориями находятся пациенты, чувствительные к гормонотерапии, и больные с сомнительной чувствительностью к данному виду лечения, которым дополнительно к гормонотерапии целесообразно назначать химиотерапию.
И, наконец, к группе высокого риска относят пациентов, у которых выявлены метастазы в 1-3 и более лимфатических узлах и гиперэкспрессия/амплификация гена Her2/neu. Большинству больных данной категории показана химиотерапия независимо от наличия противопоказаний или отрицательного отношения к ней самого пациента.
Выбор того или иного метода терапии осуществляется согласно данным о гормоночувствительности опухоли. По результатам биохимического или иммуногистохимического методов исследования, клетки чувствительных к гормонотерапии опухолей экспрессируют рецепторы стероидных гормонов, и у больных с такими опухолями гормонотерапия с высокой степенью вероятности обеспечит увеличение общей и безрецидивной выживаемости. Опухоли с сомнительной чувствительностью к гормонотерапии по данным иммуногистохимического исследования характеризуются низким уровнем рецепторов стероидных гормонов (менее 10% положительных клеток), а также рядом других лабораторных (утрата рецепторов прогестерона, гиперэкспрессия Her2/neu, высокий уровень в опухоли активатора плазминогена урокиназного типа, активатора плазминогена 1 типа и др.) и клинических (большое количество пораженных метастазами лимфатических узлов) маркеров.
Наличие экспрессии рецепторов стероидных гормонов с той или иной степенью вероятности свидетельствует о чувствительности опухоли к гормонотерапии, поэтому такие пациенты должны получать гормонотерапию. Для части больных с сомнительной гормоночувствительностью также требуется назначение химиотерапии. Адъювантная программа для таких пациентов предполагает проведение 4-6 курсов химиотерапии в дополнение к гормональной. При этом эндокринный компонент лечения следует выбирать в зависимости от состояния менструальной функции. В клетках опухолей третьего типа – нечувствительных к гормонотерапии – экспрессия рецепторов стероидных гормонов вообще не определяется.
О существующих сегодня возможностях индивидуализации медикаментозной терапии пациенток с раком молочной железы рассказал
доцент кафедры онкологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Валерий Евгеньевич Чешук.
– Широкие перспективы в оптимизации адъювантной терапии больных раком молочной железы открывает перед клиницистами использование так называемых таргетных препаратов (targeted medicines) – средств индивидуализированной терапии, назначаемых в зависимости от генетических особенностей пациента и конкретных патофизиологических механизмов развития у него злокачественного новообразования. В настоящее время в исследованиях изучают возможность использования в клинике более 300 таргетных препаратов. Практическое применение в терапии больных раком молочной железы нашли только некоторые из них, в частности
Герцептин (трастузумаб) и Авастин (бевацизумаб).
Препарат Герцептин представляет собой моноклональное гуманизированное антитело к рецепторам эпидермального фактора роста 2 типа (Her2), избыток которых может влиять на преобразование нормальных клеток в опухолевые. Герцептин эффективен у 26% пациентов с раком молочной железы при условии гиперэкспрессии или амплификации гена Her2/neu; у больных с Her2/neu-негативными опухолями применение препарата нецелесообразно. Следует отметить, что гиперэкспрессия и амплификация этого онкогена отмечается в 25-30% случаев рака молочной железы, а также в клетках других типов карцином и коррелирует с неблагоприятным прогнозом и резистентностью опухоли к химио- и гормонотерапии.
Механизм действия Герцептина заключается в предотвращении сцепления фактора роста с рецептором Her2/neu, которое реализуется за счет конкурентного связывания с факторами роста или посредством изменения структуры рецептора Her2. Кроме того, препарат повышает чувствительность опухолевых клеток к цитотоксическому действию лимфоцитов и макрофагов, а также противоопухолевых препаратов. Проведенные к настоящему времени клинические исследования убедительно продемонстрировали эффективность использования Герцептина в комбинации с химиотерапией у пациентов с распространенными формами рака молочной железы. Изучается также возможность профилактического использования Герцептина в качестве монотерапии при раке молочной железы II-III стадии после радикального лечения. Критерием назначения Герцептина служит наличие в опухоли клеток с гиперэкспрессией Her2/neu, что определяется иммуногистохимическим методом. Препарат назначают при экспрессии 3+, а при ее уровне 1+ или 2+ проводится дополнительный анализ методом FISH (флюоресцентная in situ гибридизация). Лечение Герцептином целесообразно проводить только пациентам с положительной экспрессией Her2.
Таким образом, с появлением в распоряжении онкологов препарата Герцептин существенно расширились возможности высокоэффективного лечения тех больных раком молочной железы, у которых опухолевые клетки характеризуются повышенной экспрессией Her2.
Продолжается также изучение возможностей терапевтического применения при раке молочной железы препарата
Авастин (бевацизумаб) – моноклонального антитела к рецепторам сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), являющимся основным медиатором ангиогенеза, который участвует в реализации процесса роста опухоли и ее метастазирования. Установлено, что включение Авастина в состав комплексной терапии пациентов с поздними стадиями рака молочной железы значимо повышает выживаемость по сравнению с использованием только химиотерапии. При этом, исходя из механизма действия препарата, его терапевтический эффект распространяется не только на Her2-позитивные опухоли молочной железы. Следует отметить, что сфера потенциального применения этого перспективного препарата не ограничивается раком молочной железы. Сейчас исследуют его эффективность в комбинации со средствами химиотерапии при опухолях другой локализации: колоректальном раке, раке легкого, почки, и первые многообещающие результаты уже получены.
Телефон горячей линии: 8-800-300-17-20
www.roche-oncology.com.ua
Подготовила Елена Барсукова