27 березня, 2015
Взаимосвязь здоровья кожи и репродуктивной системы в контексте актуальных проблем современной дерматокосметологии
Дерматокосметология как направление медицинской деятельности существует с незапамятных времен, поскольку ее предмет отражает постоянное и естественное стремление человека к красоте и здоровью тела. Несмотря на то что большинство заболеваний кожи и косметических недостатков не являются летальными и не приводят к потере трудоспособности, они довольно часто становятся субстратом изменения поведения человека, его характера, вплоть до развития депрессивных состояний, а иногда и психозов, особенно в подростковом и юношеском возрасте. Несомненна связь многих заболеваний кожи и слизистых оболочек с патологией эндокринной системы и других внутренних органов. В связи с этим проблемы диагностики, лечения и профилактики ряда дерматологических заболеваний приобретают актуальное звучание не только для специалистов-дерматовенерологов, а и врачей общей практики.
22 февраля в рамках VII Национального конгресса по дерматологии и косметологии при поддержке фармацевтической компании «Астеллас» состоялась научная сессия «Репродуктивное здоровье и эффективность коррекции возрастных изменений кожи» с участием ведущих украинских дерматовенерологов и других специалистов, сталкивающихся в своей практике с патологией кожных покровов и слизистых оболочек половых органов.
Наиболее интересные доклады были посвящены поиску оптимальных подходов к терапии угревой сыпи (акне) и инфекционных заболеваний урогенитальной сферы – двух разных, но в одинаковой мере актуальных проблем современной дерматовенерологической практики.
Открыла сессию доктор медицинских наук, профессор Татьяна Витальевна Проценко (Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького), отметив, что эстетическая медицина – это одно из самых перспективных направлений, которое объединяет хирургические методы (пластическая и реконструктивная хирургия), медицинскую косметологию и так называемую anti-age медицину, вобравшую в себя последние достижения фундаментальных и прикладных научных исследований в области замедления процессов старения кожи и организма в целом. Системный подход и профессиональное применение современных возможностей в коррекции возрастных изменений и эстетических дефектов обеспечивают достижение впечатляющих результатов. Однако, чтобы избежать дискредитации инновационных способов эстетических воздействий, необходимы компетентность кадров и преемственность в работе различных специалистов – от косметолога и дерматовенеролога до пластического хирурга, а также правильный выбор методов лечения с учетом соматического статуса пациента. Общеизвестно, что целый ряд соматических заболеваний влияет на функционирование кожи, метаболические и репаративные процессы в ней, создает предпосылки развития осложнений при интрадермальном введении различных средств «локальной терапии». Знать возрастные и гендерные особенности морфологии и физиологии кожи, особенно на фоне сопутствующей патологии репродуктивной системы, должен каждый врач, берущийся помочь больному в решении косметических проблем.
Главный дерматовенеролог МЗ Украины, заведующий кафедрой дерматовенерологии Ужгородского университета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Андрашко представил доклад, в котором охарактеризовал современное состояние проблемы комплексной терапии ранних и поздних акне в зеркале возрастных изменений репродуктивной системы.
– Распространенность ранних акне составляет 60-95% популяции лиц возрастной категории 15-20 лет. При этом существенно варьирует длительность течения и тяжесть этого состояния: от 4-5 лет при acne vulgaris легкой степени тяжести до 40-50 лет при тяжелом течении. Поздние акне в основном встречаются среди женщин перименопаузального периода (33% возрастной группы 35-44 лет). Причинами развития acne vulgaris становятся гормональные изменения, характерные для перечисленных возрастных периодов, которые могут быть как физиологическими (пубертат, возрастная инволюция яичников), так и проявлениями патологии репродуктивной системы (поликистоза яичников, мастопатии, миомы матки и др.), когда акне являются ранним дерматологическим признаком еще не диагностированной патологии.
Необходимость комплексного подхода к лечению акне обусловлена множественностью патофизиологических факторов развития этой патологии. Это генетически детерминированная себорея (повышенное образование и выделение кожного сала) вследствие гипертрофии и гиперфункции сальных желез; аномалии кератинизации устьев волосяных фолликулов, эндокринные (гиперандрогенемия и гипоэстрогенемия) и иммунные нарушения, нарушение нейровегетативного баланса, патология органов пищеварения, активация патогенной и условно-патогенной флоры, населяющей кожу и волосяные фолликулы (золотистый стафилококк, коринебактерии, Pityrosporum ovale). Инфекционно-воспалительные заболевания репродуктивных органов (хламидиоз, уреаплазмоз и микст-инфекции) могут быть неблагоприятным фоном, на котором развивается акне, или инициирующими факторами кожной патологии. Наиболее губительными последствиями акне следует признать психосоматические и психические расстройства, вплоть до тяжелой депрессии с суицидальными попытками, а также социальную дезадаптацию личности, особенно в подростковом возрасте.
Больные акне нередко безуспешно лечатся у разных специалистов, при этом нерациональное лечение часто обусловливает развитие тяжелых обезображивающих изменений, заставляющих обращаться к помощи пластических хирургов или прибегать к инвазивным и дорогостоящим косметологическим методикам. Залогом успеха сохранения качества жизни лиц с акне является преемственность ведения таких пациентов дерматологами, гинекологами, андрологами, эндокринологами и косметологами. Специалистам разного профиля следует придерживаться единой тактики ведения больных с акне, которая должна основываться на степени тяжести патологии, патогенетических механизмах ее развития и наличии сопутствующих заболеваний, особенно урогенитальной сферы.
В соответствии с этими принципами выделяют основные компоненты лечения акне: наружная терапия, косметический уход и базисная системная терапия, включающая применение антибиотиков для лечения инфекционного компонента, комбинированных оральных контрацептивов для коррекции гормонального статуса и ароматических ретиноидов как средств патогенетической терапии с доказанной способностью уменьшать выраженность себореи и гипертрофии сальных желез. Показания к назначению антибактериальной терапии: среднетяжелое или тяжелое течение акне с преобладанием папуло-пустулезных и абсцедирующих элементов сыпи, сочетание акне с урогенитальными инфекциями, санация очагов хронической инфекции и подготовка к косметологическим вмешательствам.
В настоящее время золотым стандартом антибактериальной терапии при акне остаются тетрациклины (доксициклин), но все чаще врачи обращают внимание на макролиды, в частности, хорошо себя зарекомендовавший природный 16-членный макролид джозамицин. К преимуществам джозамицина можно отнести высокую активность против большинства бактериальных патогенов, не чувствительных к другим макролидам вследствие перекрестной внутриклассовой резистентности. Таким образом, наличие устойчивости возбудителя к эритромицину не означает, что следует отказаться от макролидов, в таких случаях именно джозамицин остается препаратом выбора. Джозамицин рекомендован экспертами ВОЗ как безопасный антибиотик для назначения беременным и детям, он характеризуется хорошим профилем переносимости, в то время как препараты тетрациклинового ряда противопоказаны при беременности и у детей до 12 лет. Дополнительно ограничивает применение тетрациклинов в период интенсивной инсоляции их фототоксичность, которой не обладают макролиды.
Согласно рекомендациям Института дерматологии и венерологии АМН Украины джозамицин является препаратом выбора для лечения хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной и смешанных урогенитальных инфекций. У пациентов с акне на фоне перечисленных инфекционных заболеваний стало возможным проведение антибактериальной терапии без смены препарата: джозамицин эффективно санирует инфекционный очаг в органах репродуктивной системы, а пролонгация терапии дает желаемый эффект в плане регресса воспалительного компонента акне.
Клиническая эффективность джозамицина в лечении акне подтверждена многими исследованиями. Положительный эффект отмечался в 92% случаев после применения препарата в дозе 500 мг один раз сутки в течение 2 мес (в качестве стартовой терапии при тяжелой форме акне рекомендовано назначение 1 г джозамицина в сутки в течение первых 20 дней). 95% больных оценили джозамицин как более эффективный препарат по сравнению с назначавшимися ранее. Анализ доказательной базы по применению джозамицина демонстрирует высокую эффективность этого антибиотика (всегда превышающую 90%) при целом ряде воспалительных состояний кожи и мягких тканей – пиодермии, фолликулите, акне, фурункулезе, карбункулах, гнойных атеромах, панарициях, флегмонах и абсцессах.
Более подробно о причинах манифестации акне в подростковом и юношеском возрасте и этиопатогенетическом подходе к лечению этой патологии рассказала
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Ольга Валентиновна Грищенко.
– Ключевыми эндогенными факторами развития акне выступают локальные нарушения обмена липидов в тканях кожи, фолликулярный гиперкератоз и особенно гормональный дисбаланс, поскольку мишенями половых гормонов являются практически все клеточные элементы кожи: эпидермис, клетки сальных желез, волосяных фолликулов, меланоцитов, фибробластов. Последствиями длительной гиперандрогенемии и гипоэстрогенемии могут быть не только косметические дефекты (акне, себорея, гирсутизм или алопеция), но и системные нарушения метаболизма – гиперлипопротеинемия, сахарный диабет, ожирение, а также гинекологические заболевания.
На фоне перечисленных факторов активизируется патогенная и условно-патогенная микрофлора (Propionibacterium acne, Staphylococcus epidermidis и другие кокки, липофильные дрожжи рода Pityrosporum – P. оvale и Р. orbiculare), что и обусловливает воспаление элементов кожи. У больных акне чаще выявляется сочетание дрожжеподобной и бактериальной флоры.
В настоящее время больным, страдающим различными формами акне, не стоит ждать спонтанной ремиссии. Только лечение комбинацией наружных и системных препаратов позволяет справиться с любыми формами заболевания, даже при наличии резко выраженных деструктивных процессов.
Важнейшим компонентом лечения воспаленных акне является антибактериальная терапия, а препаратами выбора – макролидные антибиотики, применяющиеся для лечения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей с момента их появления в лечебном арсенале. Макролиды обладают преимущественно бактериостатическим действием, а в высоких концентрациях – бактерицидным по отношению к некоторым микроорганизмам. Макролиды при пероральном приеме создают терапевтические концентрации практически во всех органах и тканях, при этом отличаясь благоприятным профилем безопасности. Следует подчеркнуть, что этот класс антибиотиков не дает перекрестных аллергических осложнений с b-лактамами. В последнее время широко обсуждается возможность клинического применения дополнительных, неантимикробных свойств макролидов – противовоспалительных, иммуномодулирующих и мукорегулирующих.
Ярким представителем класса макролидов на украинском фармрынке является Вильпрафен (джозамицин) производства компании «Астеллас». Этот природный 16-членный макролид, продуцируемый актиномицетом Streptomyces narbonensis var. josamyceticus, применяется в широкой клинической практике с 1970 г.
Преимущества джозамицина по сравнению с первым макролидом эритромицином очевидны. Это более высокая липофильность, независимость фармакокинетики препарата от приема пищи, наименьшее влияние на систему цитохрома Р-450 и метаболизм других лекарственных средств в печени, отсутствие стимулирующего влияния на моторику кишечника.
Эффективность и безопасность джозамицина в схеме лечения осложненных акне была доказана в ходе нашего клинического исследования. Нами были обследованы 12 пациенток (средний возраст 18,5 лет), проходивших курс лечения в гинекологическом стационаре по поводу акне, сопровождавшегося воспалением, которое развилось на фоне гормональных нарушений. Все пациентки в схемах комплексной терапии получали джозамицин в дозе 500 мг/сут однократно, при тяжелом течении акне на протяжении первых 20 дней – 1000 мг/сут. Через 2 месяца положительный эффект терапии джозамицином был отмечен у 10 пациенток, которые оценили джозамицин как более эффективную терапию по сравнению с назначавшейся ранее.
Президент ассоциации дерматовенерологов и косметологов Донецкой области «Здоровый мир», действительный член Европейской академии дерматологии и венерологии, заведующий кафедрой дерматовенерологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук, профессор Юрий Федорович Айзятулов резюмировал опыт применения антибактериальных препаратов производства компании «Астеллас» в лечении угревой болезни, осложненной вторичной инфекцией.
– Юнидокс Солютаб – препарат традиционного антибиотика для лечения инфекционных процессов кожи – доксициклина, характеризуется широким спектром антимикробного действия, высокой биодоступностью (до 95%) и минимальным влиянием на слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта. При осложненной угревой болезни применяется в дозе 100 мг 2 раза в день курсом 20 дней.
Вильпрафен (джозамицин) – современный макролид, обладающий высокой бактериостатической активностью по отношению к возбудителям инфекций мочеполового тракта, а также всем грамположительным микроорганизмам, ответственным за воспалительный процесс кожи при акне. Прием Вильпрафена не вызывает побочных эффектов со стороны органов пищеварения, в том числе не влияет на функцию печени. Кроме того, препарат создает высокие концентрации действующего вещества в плазме крови и коже.
Немаловажным условием эффективного лечения акне является применение средств локальной терапии. Эритромицин-цинковый комплекс Зинерит содержит 1,2% цинка ацетата и 4% эритромицина. Препарат обладает противовоспалительным, антимикробным и комедонолитическим действиями. Макроэлемент цинк регулирует выделение кожного сала, оказывает вяжущее и регенерирующее действие на поверхности кожи. Эритромицин – родоначальник класса макролидных антибиотиков – обеспечивает дополнительную (помимо системной терапии) антимикробную защиту элементов кожи. Зинерит выпускается в виде бесцветного лосьона, совместимого с косметикой и удобного в применении с помощью встроенного аппликатора. Местная терапия Зинеритом в течение 10-12 нед показана при всех формах акне, при этом видимый результат достигается обычно уже ко второй неделе лечения. Препарат безопасен у беременных и в период лактации и может применяться в качестве монотерапии (при легких формах акне) в комбинации с другими препаратами для подготовки кожи лица к проведению косметических процедур (чистка, пилинг, коррекция последствий акне).
Заведующий отделом венерологии Института дерматологии и венерологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Иванович Мавров в своем выступлении прокомментировал возможность применения индукторов эндогенного интерферона в лечении актуальной патологии – папилломавирусной инфекции половых органов.
– Сегодня выделено около 70 разновидностей вируса папилломы человека (ВПЧ), более 20 из которых могут поражать слизистые оболочки и передаются половым путем. Распространенность ВПЧ в популяции составляет 4-35%. Основное проявление ВПЧ-инфекции половых органов – генитальный папилломатоз. Установлена четкая причинно-следственная связь между инфицированностью ВПЧ и развитием дисплазии эпителия шейки матки у женщин, что ставит проблему ВПЧ-инфекции в разряд социально значимых и существенно угрожающих репродуктивному здоровью человечества. Кроме того, ВПЧ является причиной кожных изменений в виде гиперкератотических бородавок.
Этиотропное лечение ВПЧ-инфекции представляет определенные трудности в виду отсутствия четких алгоритмов и схем терапии. Препараты, доказавшие свою эффективность в отношении других вирусов (ацикловир), при ВПЧ не эффективны. Сегодня проводимое лечение в основном направлено на удаление различными способами участков измененного эпителия, а целесообразность иммуномодулирующей терапии дискутируется.
Заведующий кафедрой дерматовенерологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Дмитриевич Дюдюн рассмотрел современные возможности диагностики и этиотропной терапии инфекционных заболеваний, передающихся половым путем.
– По оценкам ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около 250 млн новых случаев заболевания инфекциями, передающимися половым путем (ИППП).
У женщин можно выделить следующие клинические признаки, предполагающие наличие ИППП: патологические влагалищные выделения, нарушения менструации, диспареуния, боль внизу живота. Для обоих полов характерны видимые дефекты слизистых оболочек половых органов, боли в прямой кишке или выделения (при наличии в анамнезе рецептивных анальных половых контактов), дополнительный повод подозревать у больного ИППП дает наличие моно- или полиартрита, а также конъюнктивита.
Стандартный диагностический протокол при подозрении на ИППП предполагает проведение специфической диагностики сифилиса, ВИЧ-инфекции, гонореи, хламидиоза. Последующие диагностические шаги зависят от анамнеза, результатов осмотра и могут включать определение наличия бактериального вагиноза, кандидоза, вагинального трихомониаза, чесотки, лобкового педикулеза, шанкроида, венерической и паховой лимфогранулемы, вирусных инфекций урогенитальной сферы.
Следует помнить о том, что достоверность диагностики ИППП зависит от адекватности выбора методов исследования, правильности взятия биологического материала с учетом особенностей паразитирования возбудителя и локализации воспалительного процесса, а также полноты интерпретации полученных результатов.
В настоящее время разработаны достаточно эффективные схемы эрадикации возбудителей ИППП. На сегодня это одна из немногих решенных проблем дерматовенерологии, хотя подходы к лечению ИППП продолжают совершенствоваться.
Рассмотрим наиболее распространенные ИППП.
Урогенитальный хламидиоз, вызываемый безусловно-патогенным для человека внутриклеточным паразитом Chlamydia trachomatis (серотипами D-K), является наиболее распространенной в Европе ИППП как у мужчин, так и женщин. В мире ежегодно регистрируется до 90 млн новых случаев урогенитального хламидиоза. Эта ИППП выявляется у 40% гинекологических больных. В 80% случаев наблюдается бессимптомное носительство инфекции, которое, оставаясь нераспознанным, влечет за собой заражение новых половых партнеров и отдаленные неблагоприятные последствия. Стандартом этиотропного лечения урогенитального хламидиоза является назначение доксициклина в суточной дозе 200 мг перорально или джозамицина (Вильпрафена) в дозе 500 мг 2-3 раза в день на протяжении 10 дней. Сопоставимый эффект дает применение азитромицина по 1,0 г перорально в первые, 7-е и 14-е сутки.
Урогенитальный трихомониаз – заболевание мочеполовой системы (возбудитель – одноклеточный микроорганизм Trichomonas vaginalis), которым во всем мире ежегодно заболевает около 180 млн женщин, треть из них моложе 18 лет. Лишь у 8-11% больных вагинальный трихомониаз выявляется как моноинфекция, в подавляющем большинстве случаев он оказывается компонентом микст-инфекции. Ни один из рутинных методов, кроме молекулярно-биологического, не является достоверным в плане выявления Trichomonas vaginalis, поэтому для повышения эффективности диагностики приходится прибегать к повторным исследованиям. При этом особое значение приобретает выбор препарата для эмпирической антибактериальной терапии. Для эрадикации возбудителя урогенитального трихомониаза в настоящее время применяются метронидазол в дозе 2,0 г однократно или по 500 мг два раза в сутки на протяжении 7 дней; тинидазол 2,0 г однократно или по 500 мг через каждые 15 мин в течение часа до суммарной дозы 2,0 г, или по 500 мг два раза в сутки в течение 7 дней; орнидазол по 500 мг два раза в сутки курсом 5 дней.
Еще одна актуальная ИППП – урогенитальный микоплазмоз. Микоплазмы – самые мелкие свободно живущие прокариоты. Из всех микоплазм, обнаруживаемых в мочеполовой системе человека, особого внимания заслуживают Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum. Эти микроорганизмы способны размножаться, не вызывая воспаления в титре до 102-104 КОЕ/мл. Причинно-следственная связь микоплазм и воспаления дискутируется, но известно, что эти микроорганизмы являются маркерами дисбиоза. Микоплазмы выявляются у 45% беременных, у 80% пациентов с воспалительным процессом половых органов, у 25-52% женщин с бактериальным вагинозом и в 22-85% случаев бесплодия. Для этиотропного лечения урогенитального микоплазмоза успешно используется современный макролидный антибиотик джозамицин (Вильпрафен) в дозе 500 мг два раза в день в течение 10-14 дней. Не утратили актуальности другие макролиды: эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, а также представитель тетрациклинов – доксициклин, качественным препаратом которого является Юнидокс Солютаб прозводства компании «Астеллас».
Заведующий курсом урологии Буковинского медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванович Зайцев в своем докладе, посвященном проблемным моментам диагностики ИППП, отметил, что необходимость пересмотра диагностических и лечебных подходов к ИППП обусловлена изменениями микробного пейзажа, клиники инфекционного процесса, большим разнообразием методов исследования при отсутствии четких алгоритмов постановки диагноза. Опираясь на результаты собственного исследования В.И. Зайцев отметил, что чувствительность мазков из уретры для основных возбудителей ИППП является недостаточной и колеблется от 8% для трихомонад до 55% для хламидий. Чувствительность иммуноферментного анализа (ИФА) сока простаты для основных возбудителей находится приблизительно на одном уровне и составляет 92-94%. Чувствительность ИФА антител крови недостаточна и составляет в среднем 31%, а частота ложно-негативных результатов достигает 57%. При микоплазменной инфекции около 42% результатов являются ложно-позитивными, что с учетом предыдущих данных свидетельствует о нецелесообразности проведения ИФА антител крови для выявления этого возбудителя.
Профессор кафедры урологии Донецкого государственного медицинского университета, доктор медицинских наук Петр Степанович Серняк рассмотрел проблему хронического бактериального простатита, как снижающую качество жизни мужчин и требующую пристального внимания со стороны урологов. Как вариант эффективного лечения этой распространенной патологии, П.С. Серняк представил схему на основе рефлексогирудотерапии (воздействие медицинской пиявки на биологически активные точки) и антибиотикотерапии джозамицином. Этот препарат проявляет высокую активность по отношению ко всем урогенитальным микоплазмам, хламидиям и эффективен при смешанных инфекциях, которые занимают основную позицию в структуре причин хронического бактериального простатита.
Таким образом, препараты производства компании «Астеллас» повсеместно находят применение в лечении актуальных дерматологических заболеваний и инфекций урогенитальной сферы. Доверие украинских врачей и ученых к этим продуктам – лучшее доказательство их высокой эффективности и безопасности.
Подготовил Дмитрий Молчанов