27 березня, 2015

Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмы
Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA)

Продолжение. Начало в № 166, 165.

Компонент 4. Терапия осложнений
Обострениями БА (астматической атакой, острой астмой) называют эпизоды прогрессивного усиления одышки, кашля, хрипов, инфильтрации легких или комбинации этих симптомов. Общим для этих состояний является наличие дыхательной недостаточности различной степени выраженности. Обострения характеризуются экспираторной одышкой по причине обструкции дыхательных путей, что количественно можно определить при исследовании функции внешнего дыхания (ПОСВ или ОФВ₁). Эти исследования являются более надежными индикаторами тяжести обструкции дыхательных путей, чем клиническая симптоматика. Однако степень выраженности симптомов может быть более чувствительным признаком начала обострения, поскольку обычно усиление тяжести симптоматики предшествует ухудшению потоковой скорости выдоха. В то же время у небольшого количества пациентов симптоматика протекает стерто, что проявляется значительным снижением функции легких без ощутимого утяжеления клинической симптоматики (как правило, наблюдается у пациентов с астматическим статусом в анамнезе, чаще у мужчин).
На сегодня стратегия лечения обострений в целом уже адаптирована и внедрена на региональном уровне. Терапия тяжелых обострений, представляющих реальную угрозу жизни, требует строгого контроля. Больным БА необходимо настоятельно рекомендовать при обострении болезни как можно скорее обращаться за помощью к своему лечащему врачу или в организацию, оказывающую медицинскую помощь на местном уровне, при этом желательно, чтобы это учреждение располагало отделением интенсивной терапии, в котором имеется возможность проводить активную терапию астматического состояния. Необходимым моментом ведения таких пациентов является постоянная оценка степени ответа на терапию (ПОСВ).
В зависимости от тяжести состояния пациента терапия обострения включает повторное назначение быстродействующих ингаляционных глюкокортикоидов, раннее применение системных глюкокортикоидов и кислородотерапии. Целью терапии является как можно более быстрое уменьшение и предупреждение рецидива обструкции дыхательных путей и гипоксемии. Такое лечение показано пациентам:
• с наличием астматического статуса в анамнезе, потребовавшего интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
• имевшим госпитализации или вызовы «скорой помощи» за последний год;
• использующим или недавно окончившим прием оральных глюкокортикоидов;
• нерегулярно пользующимся ингаляционными глюкокортикоидами;
• зависимым от быстродействующих ингаляционных β₂-агонистов, особенно расходующим более одного баллончика сальбутамола (или эквивалента) в месяц;
• имеющим психические заболевания в анамнезе или психосоциальные проблемы, в том числе использование седативных препаратов;
• с наличием плохого комплайенса по отношению к предложенной врачом схеме в анамнезе.
Ввиду того что для проявления результатов лечения может потребоваться некоторое время, в этот период за больным необходимо организовать наблюдение на основе клинических признаков и методов объективной верификации его состояния. Терапию следует усиливать вплоть до возврата показателей ПОСВ или ОФВ₁ к исходному (идеальному для данного пациента) или хотя бы стабильному уровню с последующим принятием решения о снижении дозировок или количества принимаемых препаратов. В случае позитивного эффекта терапии в течение первых 2 ч необходимо принять решение о дальнейшем местопребывании пациента.

Оценка тяжести состояния пациента
Лечение пациента в период обострения БА определяется тяжестью его состояния (табл. 7). Оценка состояния пациента должна проводиться в течение всего периода лечения на основании ОФВ₁ (для пациентов старше 5 лет), частоты пульса и дыхательных движений, показаний пульсоксиметра.

Ведение пациентов с обострением БА на госпитальном этапе
Большинству пациентов с обострением БА необходимо лечение в стационаре, где доступны современные средства мониторинга состояния больных: измерение тяжести обструкции дыхательных путей, сатурация крови кислородом, состояние сердечно-сосудистой системы. Пациенты с обострениями БА легкой степени, характеризующимися уменьшением потоковой скорости выдоха менее чем на 20%, наличием приступов удушья в ночное время и вынужденно частым использованием короткодействующих β₂-агонистов, должны получать терапию в стационаре.
В случае если пациент дает положительный ответ после применения первых доз ингаляционных бронходилататоров в увеличенных дозировках, нет необходимости помещать его в стационар, но обязательным является последующее наблюдение у врача общей практики с непременным назначением ингаляционных глюкокортикоидов.

Лечение
Бронходилататоры. Для осложнений БА легкой или умеренной степени тяжести повторное назначение быстродействующих ингаляционных β₂-агонистов (2-4 вдоха каждые 20 мин в течение первого часа) является наилучшим и недорогим методом быстрого достижения уменьшения бронхообструкции. Через час лечения необходимая доза β₂-агониста зависит от тяжести обострения БА. Для терапии обострения БА легкой степени достаточно 2-4 вдохов каждые 3-4 ч, при обострении умеренной тяжести – 6-10 вдохов каждые 1-2 ч. Лечение следует также титровать в зависимости от индивидуальной чувствительности каждого пациента, при этом если состояние больного не улучшается или появляются другие признаки, вызывающие беспокойство у персонала, его следует госпитализировать.
Многие пациенты нуждаются в мониторинге ОФВ₁ после начала усиленной бронходилатирующей терапии, которая производится при помощи дозирующих ингаляторов (MDI), в идеале через спейсер, и приводит к практически одинаковому эффекту по сравнению с терапией при помощи небулайзеров. На госпитальном уровне применение спейсеров имеет лучшее соотношение цена/эффективность для пациентов, способных использовать эти средства доставки препаратов. В назначении дополнительных средств к терапии быстродействующими ингаляционными β₂-агонистами нет необходимости, если состояние пациента улучшается (ОФВ₁ возвращается к значению, равному 80% от прогнозируемого или персонально наилучшему) и улучшение удерживается на стабильном уровне в течение последних 3-4 ч.
Глюкокортикоиды. Пероральные глюкокортикоиды (0,5-1 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон) следует использовать для лечения обострений БА, особенно в случае их появления после начала приема краткосрочного курса терапии, рекомендованного пациентам со сниженным контролем БА. Если пациент не ответил на терапию бронходилататорами, рекомендован немедленный его перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ), особенно если больной относится к группе риска.

Ведение пациентов в отделениях интенсивной терапии
Тяжелое обострение БА относится к жизнеопасным состояниям, требующим неотложной помощи, лечение которого целесообразно проводить в ОИТ. В таблице 8 демонстрируются подходы к ведению пациентов с осложнениями БА.

Оценка состояния
У пациента с обострением БА необходимо быстро собрать анамнез, произвести краткое физикальное обследование с одновременным быстрым началом терапии. Анамнез должен содержать сведения о тяжести и продолжительности симптомов (ограничение физической активности и расстройство сна), принимаемых в данное время лекарственных средствах (средства доставки препаратов, их дозы, дозы препаратов, принятых после ухудшения состояния), ответе на принимаемое лечение или его отсутствие, времени начала настоящего обострения и наличии факторов риска смерти, ассоциирующейся с БА.
Оценка степени тяжести обострения проводится на основании физикального исследования: способности говорить, частоты пульса и дыхания, вовлечения дыхательной мускулатуры в процесс дыхания и других симптомов (табл. 8). Необходимо идентифицировать все отягчающие состояние пациента обстоятельства: наличие пневмонии, ателектаза, пневмоторакса или пневмомедиастинума.
Настоятельно рекомендуется проводить оценку функционального состояния на основании измерения ПОСВ или ОФВ₁ и сатурации кислородом в артериальном русле, т. к. проведение только физикального исследования не позволяет в полной мере определить тяжесть состояния пациента, особенно уровень гипоксемии. Следует проводить измерение ПОСВ или ОФВ₁, не допуская неоправданной задержки начала лечения. Последующие измерения должны производиться с определенным интервалом до получения отчетливого ответа на проводимую терапию. Также следует проводить постоянный мониторинг сатурации кислорода, предпочтительно методом пульсоксиметрии. Это особенно важно для детей, поскольку объективное исследование функции легких у них может быть затруднено. В норме сатурация кислорода у детей составляет 95%. Снижение сатурации кислорода менее 92% является четким предиктором необходимости госпитализации (С).
Нет необходимости в проведении рентгенографии для всех взрослых пациентов, однако она обязательна для пациентов с подозрением на кардиопульмональный процесс, осложняющий течение БА, нуждающихся в госпитализации, а также с отсутствием ответа на проводимое лечение и подозрением на пневмоторакс.
Хотя исследование газов артериальной крови не показано для всех пациентов, его следует проводить больным с ОФВ₁ 30-50% от прогнозируемого, с отсутствием ответа на начальную терапию или в случае возникновения беспокойства по поводу дальнейшего ухудшения состояния пациента. Больной должен получать дополнительную кислородотерапию во время проведения этого исследования. РаО₂- <60 мм рт. ст. (8 кПа) и нормальное или повышенное РаСО₂- (особенно >45 мм рт. ст. (6 кПа) свидетельствуют о наличии дыхательной недостаточности.

Лечение
Для достижения более быстрого разрешения обострения обычно назначается следующая схема лечения.
Кислород. Для достижения уровня сатурации кислорода в артериальной крови ≥90% кислород следует подавать при помощи назальных канюль или через маску. РаСО₂- у некоторых пациентов, получающих 100% кислород, может ухудшаться, особенно при наличии тяжелой степени обструкции дыхательных путей. Кислородотерапию следует титровать для поддержания удовлетворительного уровня сатурации кислорода под контролем пульсоксиметрии.
Быстродействующие ингаляционные β₂-агонисты. Быстродействующие ингаляционные β₂-агонисты должны назначаться через определенные интервалы (А). Большинство этих препаратов имеет короткую продолжительность действия. Несмотря на это пролонгированный бронходилататор формотерол, характеризующийся быстрым началом и длительной продолжительностью действия, одинаково эффективен без повышения дозы и количества побочных эффектов, хотя он и является более дорогим. Ввиду наличия таких важных отличительных особенностей формотерол в комбинации с будесонидом является препаратом выбора для ранней терапии осложнений БА.
Неcколько более сильным бронходилатирующим действием в терапии осложнений БА у взрослых пациентов и детей обладает левабутерол – изомер альбутерола. В крупном исследовании у детей и взрослых с обострением БА, предварительно получавших терапию глюкокортикоидами, применение левабутерола по сравнению с альбутеролом достоверно снижало частоту госпитализаций, однако при этом у детей отличий в длительности госпитализации не отмечалось. Сравнительные исследования интермиттирующей и постоянной небулайзерной терапии короткодействующими β₂-агонистами при обострении БА дали противоречивые результаты. По данным систематического обзора 6 исследований значительных отличий по выраженности бронходилатирующего действия или частоте госпитализаций между двумя препаратами не было. В одном из исследований у пациентов, нуждающихся в госпитализации, на фоне интермиттирующей по требованию терапии по сравнению с интермиттирующим режимом через 4 ч отмечалось значительное уменьшение длительности пребывания в стационаре, снижение потребности в небулайзерной терапии и уменьшение выраженности сердцебиения. В связи с этим в настоящее время оправданным считается начало ингаляционной терапии осложнений БА в постоянном режиме с дальнейшим переходом после поступления больного в стационар на интермиттирующий режим по требованию. На сегодня отсутствуют веские доказательства эффективности терапии β₂-агонистами внутривенно у пациентов с обострением БА.
Адреналин. Подкожное или внутримышечное введение адреналина показано для неотложного лечения анафилаксии или отека Квинке, но не рекомендуется для всех пациентов с обострением БА.

Дополнительные бронходилататоры
Ипратропия бромид. Комбинация небулизированного β₂-агониста с антихолинергическим средством (ипратропия бромидом) может оказывать лучший бронходилатирующий эффект, чем применение каждого из этих средств в отдельности (В). Целесообразно назначать эти препараты до начала лечения метилксантинами. Комбинация β₂-агониста с антихолинергическим средством обусловливает снижение частоты госпитализаций (А) и увеличение ПОСВ и ОФВ₁ (В).
Теофиллин. Принимая во внимание эффективность и относительную безопасность быстродействующих ингаляционных β₂-агонистов, применение теофиллина в терапии обострений БА имеет ограниченное значение. Его использование ассоциируется с тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами, особенно в случае долговременной терапии теофиллином пролонгированного действия. Кроме того, его бронходилатирующее действие по сравнению с β₂-агонистами менее выражено. На сегодня польза от дополнительного назначения этого препарата больным с обострением БА не продемонстрирована. Однако в одном исследовании у детей с БА, угрожающей смертельным исходом, внутривенное применение теофиллина оказывало дополнительное позитивное действие в дополнение к агрессивной терапии ингаляционным и внутривенным β₂-агонистами, ингаляционным ипратропия бромидом и внутривенным системным глюкокортикоидом.
Системные глюкокортикоиды. Системные глюкокортикоиды приводят к быстрому разрешению обострений и должны использоваться во всех случаях легких обострений БА (А), особенно если:
• начальная терапия быстродействующими ингаляционными β₂-агонистами не позволяет достичь длительного улучшения состояния;
• обострение развивается несмотря на отмену перорального приема глюкокортикоидов;
• при предыдущем обострении БА потребовался прием пероральных глюкокортикоидов.
Пероральные глюкокортикоиды обычно также эффективны, как и назначаемые внутривенно. Предпочтительно назначение именно пероральных глюкокортикоидов, поскольку их применение менее инвазивно и более доступно по стоимости. В случае возникновения рвоты после назначения пероральных глюкокортикоидов необходимо перейти на их внутривенное введение в эквивалентной дозировке. Для пациентов, переведенных из ОИТ, может быть полезным внутримышечное введение, особенно если от этого зависит комплайенс по отношению к пероральной терапии. Позитивное действие пероральных глюкокортикоидов проявляется как минимум через 4 ч. Суточные дозы глюкокортикоидов, эквивалентные 60-80 мг метилпреднизолона однократно или 300-400 мг гидрокортизона в раздельных приемах, являются адекватными для госпитализированных пациентов, а 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона – адекватны в большинстве случаев (В). Курс терапии обострения БА у взрослых в течение 7 дней по своей эффективности соответствует 14-дневному (В). Согласно имеющимся на сегодня данным постепенное снижение оральных глюкокортикоидов в течение короткого срока или нескольких недель не имеет преимуществ (В).
Ингаляционные глюкокортикоиды. Ингаляционные глюкокортикоиды – эффективные средства терапии осложнений БА. В одном из исследований была продемонстрирована более высокая эффективность комбинации сальбутамола с ингаляционным глюкокортикоидом в терапии обострений БА по сравнению с назначением сальбутамола в качестве монотерапии (В) и комбинации системных глюкокортикоидов с сальбутамолом по всем параметрам, включая частоту госпитализаций, особенно у пациентов с частыми приступами.
В предотвращении рецидивов обострений БА ингаляционные глюкокортикоиды так же эффективны, как и пероральные. Пациенты, переведенные из ОИТ, принимающие преднизон и будесонид ингаляционно, имеют более низкую частоту рецидивов обострений БА по сравнению с больными, находящимися на монотерапии преднизолоном (В). Количество рецидивов обострений БА на фоне приема высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов (2,4 мг будесонида в сутки, разделенного на четыре приема) сопоставимо с количеством, наблюдаемым при приеме 40 мг преднизолона в сутки (А). Стоимость указанного лечения является существенным фактором в использовании высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов, однако для выяснения их потенциальной выгоды и соотношения польза/стоимость в терапии обострений БА необходимы дополнительные исследования.
Магний. Внутривенное введение магния сульфата (обычно в виде однократной инфузии 2 г в течение 20 мин) не является необходимым для всех пациентов с обострением БА, но может способствовать снижению частоты госпитализаций у некоторых взрослых пациентов с ОФВ₁ на уровне 25-30% от прогнозируемого при первичном осмотре, а также больных, не ответивших на первичную терапию, и детей, у которых уровень ОФВ₁ не удалось поднять выше 60% от прогнозируемого через 1 ч от начала лечения (А). Сальбутамол, разведенный на изотоническом растворе магния сульфата и подаваемый больному через небулайзер, оказывает больший эффект по сравнению с сальбутамолом, разведенным на растворе натрия хлорида (А). Эффективность внутривенного магния сульфата у детей не исследовалась.
Гелиево-кислородная терапия. Систематический обзор исследований, посвященных определению эффективности комбинации гелия и кислорода по сравнению с использованием гелия самостоятельно, не выявили существенной роли этого подхода в терапии обострений БА. Однако этот подход оправдан для пациентов, не давших позитивный ответ на стандартную терапию.
Модификаторы лейкотриенов. Данные об использовании модификаторов лейкотриенов в лечении обострений БА в настоящее время ограничены.
Седативные средства. Ввиду наличия у анксиолитических и гипнотических средств депрессивного действия на дыхательную систему необходимо избегать их применения в терапии обострений БА. Кроме того, было продемонстрировано наличие связи между использованием этих препаратов и смертностью больных БА.

Критерии перевода из отделения интенсивной терапии по сравнению с госпитализацией
Критерии, по которым пациента следует переводить из ОИТ или госпитализировать в стационар, были пересмотрены и определены путем достижения соглашения между экспертами. В госпитализации нуждаются пациенты с уровнем ОФВ₁ или ПОСВ до лечения <25% или после лечения <40% от прогнозируемой или персонально наилучшей. Пациенты с функцией легких после лечения на уровне 40-60% от прогнозируемой могут быть помещены в отделение стационара для адекватного ухода, лечения и поддержания комплайенса терапии. Пациенты с показателем легочной функции ≥60% от прогнозируемой также могут быть переведены из ОИТ.
Описание терапии обострений БА в ОИТ не входит в задачи этого руководства. Данные по этой проблеме можно найти в ряде последних обзоров.
Для пациентов, переведенных из ОИТ:
• курс пероральных глюкокортикоидов самостоятельно или в сочетании с бронходилатирующей терапией в течение как минимум 7 дней;
• бронходилататоры следует использовать по необходимости, основываясь на тяжести симптомов и объективных признаков вплоть до возврата пациента к его обычному режиму применения быстродействующих ингаляционных β₂-агонистов;
• ипратропия бромид вряд ли может оказывать дополнительное положительное действие вне обострения БА и может быть быстро отменен;
• прием ингаляционных глюкокортикоидов;
• необходимо проверить и, если нужно, пересмотреть технику использования пациентом пикфлоуметра для мониторинга получаемого лечения. Пациенты, переведенные из ОИТ, обученные обращаться с пикфлоуметром и имеющие четкое представление о порядке своих действий, впоследствии дают лучший ответ на лечение, чем пациенты, не получившие таких рекомендаций;
• следует идентифицировать факторы, отяжеляющие течение обострений, и предпринять необходимые действия к их устранению;
• необходимо оценить степень риска возникновения у пациента повторных обострений БА, а также пересмотреть план действий больного и в случае необходимости предоставить соответствующие рекомендации;
• следует объяснить пациенту изменения в контролирующей терапии, предпринятые на фоне обострения БА: почему эта терапия была так быстро усилена и, если это было необходимо, добавлены пероральные глюкокортикоиды. Нужно разъяснить, что использование короткого курса пероральных глюкокортикоидов является неотъемлемой частью лечения обострения БА;
• пациент или его семья должны быть проинструктированы о необходимости поддержания контакта со специалистом по оказанию первичной помощи или специалистом по лечению БА в течение 24 ч после выписки из стационара. Через несколько дней после выписки для закрепления эффекта и продолжения лечения, вплоть до достижения исходных параметров или персонально наилучших показателей функции легких, пациенту необходимо получить назначения от специалиста по оказанию первичной помощи или специалиста по лечению БА. Проспективные исследования свидетельствуют, что пациенты, выписанные из стационара под наблюдение специалиста, лучше осваивают программу ежедневного лечения своего заболевания.
Возникновение у пациента тяжелого обострения БА, требующего неотложной госпитализации, может возникать вследствие отхода пациента от установленной индивидуальной схемы лечения. Организаторам здравоохранения следует иметь возможность проверки понимания пациентом причин обострения БА (например, почему ему важно бросить курить), а также целей лечения, возможностей коррекции терапии и действий, которые следует предпринимать при ухудшении симптомов заболевания или показателей пикфлоуметрии (А).
Для госпитализированных пациентов следует рассмотреть возможность направления к специалисту в области лечения БА. Больной должен консультироваться у семейного врача или специалиста по БА регулярно в течение последующих недель до достижения персонально наилучшего состояния функции легких. Использование стимулов к улучшению ведения врачами общей практики больных БА не выявило дополнительного положительного эффекта на отдаленные исходы у них. Пациентов, попавших в ОИТ с обострением БА, по возможности следует обязательно направлять на прохождение обучающих программ для больных БА.

Компонент 5. Особые случаи
К особым случаям относят ситуации, требующие специального подхода в ведении пациентов с БА: беременность, хирургические вмешательства, ринит, синусит и полипы носа, профессиональные заболевания, респираторные инфекции, гастроэзофагеальный рефлюкс, аспириновая астма и анафилаксия.

Беременность
Во время беременности тяжесть БА часто претерпевает изменения, и пациентки могут нуждаться в более строгом наблюдении и подборе терапии. Приблизительно у трети женщин во время беременности БА протекает более тяжело, у трети течение БА становится менее тяжелым, и у трети астма не претерпевает изменений. Несмотря на то что существует определенная обеспокоенность по поводу использования фармакологических средств во время беременности, показано, что плохой контроль БА у этих пациенток ассоциируется с рядом негативных эффектов на плод, что в результате приводит к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов, а также низкой массе плода при рождении. В целом перинатальный прогноз для детей, рожденных от матерей, больных БА, получавших адекватную терапию в течение беременности, сопоставим с детьми, рожденными от здоровых матерей. В связи с этим считается оправданным использование препаратов для поддержания адекватного контроля БА у беременных женщин, несмотря на недостаточную их апробацию у этой группы пациентов. Использование таких препаратов, как теофиллин, ингаляционные глюкокортикоиды (в этом плане наиболее изучен будесонид), β₂-агонисты и модификаторы лейкотриенов (только монтелукаст), не ассоциируется с повышением случаев аномалий развития у плода. Было продемонстрировано, что ингаляционные глюкокортикоиды предотвращают возникновение обострений БА во время беременности (В). При беременности, как и в любых других ситуациях, необходимо ориентироваться на поддержание адекватного контроля над симптомами БА и нормальной функции легких. Обострения БА у беременных нуждаются в агрессивной терапии для предупреждения гипоксии плода. Лечение должно включать быстродействующие β₂-агонисты в небулайзерах и кислород, а также при необходимости ингаляционные глюкокортикоиды.
Все пациенты с БА должны иметь возможность обсуждения со своим лечащим врачом безопасности используемых для их лечения препаратов. Важно также проводить разъяснительную работу среди беременных женщин с БА о вреде для их ребенка плохого контроля заболевания и безопасности современных средств, применяемых с этой целью. Даже на фоне хорошо налаженных отношений между врачом и больной БА существует необходимость в достижении дополнительных соглашений относительно предлагаемого лечения, как это было показано в независимых печатных материалах, например в US National Asthma Education and Prevention Program.

Хирургические вмешательства
Повышенная чувствительность дыхательных путей, бронхообструкция и гиперсекреция слизи предопределяют возникновение у больных БА осложнений со стороны дыхательной системы. Вероятность этих осложнений зависит от тяжести БА, продолжительности оперативного вмешательства, типов операции (больший риск имеют вмешательства на грудной клетке и верхнем этаже брюшной полости) и анестезии (общий наркоз с эндотрахеальной интубацией предполагает больший риск). Эти моменты необходимо учитывать при планировании операции и обязательно проводить обследование легочной функции. Если это возможно, обследование следует проводить за несколько дней до операции, чтобы иметь дополнительную возможность в случае необходимости провести корригирующую терапию. В частности, если ОФВ₁ составляет менее 80% от персонально наилучшего, необходимо рассмотреть возможность проведения короткого курса терапии ингаляционными глюкокортикостероидами для уменьшения обструкции дыхательных путей (С). Кроме того, пациенты, получавшие терапию системными глюкокортикоидами в течение последних 6 месяцев, должны получать системную терапию и во время операции (100 мг гидрокортизона внутривенно каждые 8 ч). В то же время такую терапию следует проводить в течение не более 24 ч после операции, так как системная терапия глюкокортикоидами может замедлять заживление раны (С).

Ринит, синусит и полипы носа
Заболевания верхних дыхательных путей у некоторых пациентов с БА приводят к снижению дыхательной функции. Хотя механизмы этой связи не достаточно изучены, ведущая роль в патогенезе ринита, синусита, полипов носа и БА отводится воспалению.

Аллергический ринит
Большинство пациентов с БА имеют в анамнезе аллергический ринит, в свою очередь, у более 30% пациентов с персистирующим ринитом развивается БА. Ринит часто предшествует БА и ассоциируется с повышенной тяжестью ее течения. Ринит и БА связаны с общими факторами риска – наружными и внутренними аллергенами (домашняя пыль, клещи, перхоть животных, реже пыльца, приводящая к вовлечению в процесс как носа, так и бронхов, промышленные аллергены и ряд таких неспецифических факторов, как аспирин). По этим причинам Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) рекомендует предполагать наличие БА у всех пациентов с аллергическим ринитом и планировать лечение обоих расстройств. Считается, что и БА, и аллергический ринит имеют воспалительную природу, однако различаются по механизму развития, клиническим признакам и подходам к лечению. Хотя в обоих случаях имеет место воспаление слизистой оболочки носа и бронхов, тем не менее нарушение носового дыхания при рините чаще связано с гиперемией слизистой, в то время как при БА доминирующую роль играет повышенная сократимость гладких мышц бронхов.
Лечение ринита может уменьшать выраженность симптомов БА (А). Противовоспалительные агенты, включая глюкокортикоиды и кромоны, а также модификаторы лейкотриенов и антихолинергические средства могут быть эффективны для лечения обоих состояний. Однако некоторые средства избирательно эффективны в терапии ринита (например, Н₁-антагонисты), а другие – астмы (β₂-агонисты) (А). В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что интраназальное использование глюкокортикоидов при сопутствующем БА рините имеет ограниченное положительное воздействие на течение БА и минимальное влияние на смертность среди больных. Лейкотриеновые модификаторы, специфическая десенсибилизация и анти-IgE терапия эффективны при обоих состояниях (А).

Синусит
Синусит – обострение, возникающее на почве респираторных инфекций, аллергического ринита, полипов носа и других причин назальной обструкции. Как хронический, так и острый синуситы могут ухудшать течение БА. Клинически синусит часто имеет стертое течение, в связи с чем для его подтверждения рекомендуется проводить компьютерную томографию. У детей при подозрении на наличие риносинусита рекомендуется назначение антибиотиков в течение 10 дней (В). Лечение также должно включать препараты, уменьшающие отек слизистой носа: назальные деконгестанты, топические или системные глюкокортикоиды. Эти препараты являются вторичными по отношению к первичной терапии БА.

Полипы носа
Полипы носа ассоциируются с БА, ринитом и нередко гиперчувствительностью к аспирину, наблюдаемой у пациентов старше 40 лет. Приблизительно у 36-96% гиперчувствительных к аспирину пациентов имеются полипы носа, из них 29-70% страдают БА.
Полипы носа имеют высокую чувствительность к терапии топическими глюкокортикоидами. У некоторых пациентов с рефрактерными к глюкокортикоидам полипами может быть оправданным хирургическое вмешательство.

Профессиональная астма
При установлении диагноза профессиональной астмы необходимым условием лечения является устранение контакта с причинным аллергеном. Профессиональная астма может персистировать на протяжении нескольких лет после устранения контакта с причинным аллергеном, особенно в случае длительного наличия симптомов заболевания. Продолжающееся контактирование с причинным аллергеном может приводить к повышению тяжести БА и ее потенциально фатальным осложнениям, а также снижению вероятности последующей ремиссии и, как следствие, возникновению стабильного нарушения функции легких. Фармакотерапия профессиональной астмы ничем не отличается от терапии других видов БА, кроме необходимости обязательного исключения контакта с аллергеном. Для пациентов с профессиональной астмой желательна консультация у специалиста по профессиональным болезням.

Респираторные инфекции
Респираторные инфекции играют важную роль в развитии БА, провоцируя у многих пациентов появление хрипов и других симптомов. В ходе эпидемиологических исследований была установлена связь между рядом инфекционных агентов и тяжестью симптомов БА. Наиболее часто выявлялись респираторные вирусы, реже бактерии. Респираторно-синцитиальный вирус – наиболее частая причина появления хрипов в легких у новорожденных, тогда как у детей старшего возраста и взрослых основной причиной хрипов в легких и повышения тяжести БА являются риновирусы. Другие респираторные вирусы – возбудители парагриппа, гриппа, аденовирусы и коронавирусы – также ассоциируются с усилением хрипов в легких и повышением тяжести БА.
Респираторные инфекции приводят к усилению хрипов в легких и способствуют развитию гиперчувствительности бронхов за счет поражения эпителия дыхательных путей, стимуляции образования вирус-специфических IgE, повышенного выделения медиаторов воспаления и появления отсроченной бронхообструкции в ответ на ингаляцию антигена. Таким образом, на сегодня считается неоспоримой роль вирусной инфекции как дополнительного агента в развитии поражения дыхательных путей посредством усиления их местного воспаления.
Лечение обострений БА на фоне инфекции дыхательных путей проводится в соответствии с общими принципами терапии обострений БА с использованием быстродействующих β₂-агонистов и ранним началом терапии пероральными глюкокортикоидами или четырехкратным повышением доз ингаляционных глюкокортикоидов. Ввиду того, что симптомы БА часто могут персистировать еще на протяжении нескольких недель после стихания инфекционного процесса, противовоспалительное лечение следует продолжать в течение всего этого периода для поддержания адекватного контроля заболевания.
Роль хронических инфекций Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae в патогенезе ухудшения течения БА пока остается неопределенной, как и польза от применения макролидных антибиотиков у больных БА.

Гастроэзофагеальный рефлюкс
Связь между усилением симптомов БА, особенно ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом пока не выяснена, хотя отмечено, что у пациентов с БА это состояние встречается в три раза чаще, чем в общей популяции. Некоторые из этих пациентов также имеют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, теофиллин и β₂-агонисты могут усиливать тяжесть симптоматики по причине расслабления кардиального сфинктера желудка.
Наилучшим методом диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у больных БА является одновременный мониторинг рН пищевода и функции легких. Медицинское вмешательство основано на облегчении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, которое часто оказывается достаточно эффективным. Пациентам рекомендуются частые приемы пищи небольшими порциями, воздержание от еды и питья между приемами пищи, особенно на ночь, ограничение в рационе жирной пищи и алкоголя, приема теофиллина, β₂-агонистов, ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов, а также поднятие изголовья кровати. Однако роль антирефлюксного лечения для поддержания контроля БА у больных, страдающих этим заболеванием, но без рефлюкс-ассоциированных респираторных симптомов, остается неопределенной, так как на фоне такой терапии не происходит улучшения легочной функции, уменьшения симптомов БА, облегчения приступов ночной астмы или уменьшения использования противоастматических средств. У пациентов с БА такое лечение может быть терапией выбора, однако существуют трудности в отборе пациентов, которые будут иметь пользу от назначения этих препаратов.
Перед тем как рекомендовать хирургическое вмешательство пациентам с документированным эзофагитом и сниженной эффективностью от применения фармакотерапии, необходимо объяснить наличие связи между симптомами БА и гастроэзофагеального рефлюкса.

Аспирин-индуцированная БА
Более 28% взрослых и в меньшей мере детей с БА страдают от обострений заболевания после приема аспирина или другого нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП). Аспирин-индуцированная астма имеет характерную клиническую картину. У большинства пациентов первые симптомы этого заболевания – ринит и профузная ринорея – появляются после 40 лет. Затем развивается нарушение носового дыхания вследствие отека слизистой оболочки с последующим выявлением полипов носа. Далее появляется гиперчувствительность к аспирину, которая проявляется такими признаками: через минуты или часы после приема НПВП развивается острый, часто тяжелый приступ бронхоспазма, обычно сопровождаемый ринореей, заложенностью носа, раздражением конъюнктивы, появлением красных пятен на голове и шее, а в запущенных случаях – шоком, спутанностью сознания и даже остановкой дыхания. Причиной таких приступов может быть прием аспирина или других ингибиторов циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1).
У пациентов с аспириновой БА в дыхательных путях отмечается эозинофильное воспаление, десквамация эпителия, гиперпродукция цитокинов и молекул адгезии. У таких пациентов показано повышение экспрессии интерлейкина-5 в дыхательных путях, что приводит к усилению таксиса эозинофилов в очаге воспаления. Аспириновая астма часто характеризуется активацией цистенил-лейкотриеновых путей, что может частично объясняться генетическим полиморфизмом гена ЛTC4-синтетазы, обнаруживаемого у 70% пациентов. Однако точный механизм, посредством которого аспирин провоцирует развитие бронхоспазма, пока не известен.
Возможность ингибиторов циклооксигеназы стимулировать вышеописанные процессы в дыхательных путях зависит от вида агента и индивидуальной чувствительности пациента.
Наличие в анамнезе реакций на прием НПВП определяет выбор стратегии предупреждения их повторного применения. Однако диагноз может также быть подтвержден при проведении пробы с аспирином, так как подходящего метода диагностики in vitro не существует. Аспириновый тест не рекомендуется для широкого применения в повседневной практике, т. к. ассоциируется с высоким риском потенциально фатальных осложнений, в связи с чем должен проводиться только в условиях, в которых возможно немедленное начало сердечно-легочной реанимации.
Бронхиальный (ингаляционный) и назальный тесты с лизинаспирином более безопасны, чем пероральный, и могут проводиться в специализированных центрах. Однажды развившись, гиперчувствительность к НПВП сохраняется на всю жизнь. Пациенты с аспирин-индуцированной астмой должны избегать приема аспирина, препаратов, содержащих аспирин, других анальгетиков, содержащих ингибиторы ЦОГ-1, и часто гидрокортизона гемисукцинат. Прекращение приема НПВП не предотвращает дальнейшего прогрессирования воспалительного процесса в дыхательных путях. При наличии показаний к назначению НПВП возможно рассмотрение вопроса о применении селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) при условии соответствующего наблюдения врача за больным в течение минимум 1 ч после приема препарата (В). Глюкокортикоиды продолжают оставаться основными препаратами для терапии БА, однако для дополнительного контроля соответствующей терапии также полезно применение модификаторов лейкотриенов (В). Для пациентов с гиперчувствительностью к НПВП и БА, которые имеют показания к назначению НПВП в связи с другими заболеваниями, возможно проведение десенсибилизации в пределах стационара под контролем специалиста. Десенсибилизация к аспирину также целесообразна в плане терапии аспириновой астмы, но долгосрочное улучшение развивается преимущественно у пациентов с симптомами со стороны придаточных пазух и в меньшей мере со стороны дыхательных путей. После проведения десенсибилизации ежедневный прием 600-1200 мг аспирина может привести к редукции симптомов, связанных с воспалением слизистой оболочки, особенно в носовой полости у большинства пациентов с аспириновой астмой.
В целом больным БА, особенно с дебютом заболевания во взрослом возрасте и ассоциацией заболевания с патологией верхних дыхательных путей (полипозом носа), следует рекомендовать избегать приема НПВП, заменяя их парацетамолом.

Анафилаксия
Анафилаксия – потенциально жизнеопасное состояние, которое может осложнять течение БА, а также имитировать ее. Эффективное лечение анафилаксии зависит от своевременного ее распознавания. Возможность развития анафилаксии следует предполагать в любом месте, где проводится введение препаратов или биологических субстанций, особенно при парентеральном способе введения. Причинами документированных случаев анафилаксии были назначение аллергенных экстрактов при иммунотерапии, пищевая непереносимость (орехи, рыба, моллюски, яйца, молоко), вакцины на основе куриного белка, укусы насекомыми, гиперчувствительность к латексу, фармакологическим средствам (β-лактамным антибиотикам, аспирину и другим НПВП, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента).
Симптомы анафилаксии: покраснение, зуд, волдыри на коже и ангиоэдема, стридор в результате вовлечения в процесс верхних дыхательных путей, хрипы в легких, одышка или апноэ, головокружение или синкопе с или без гипотензии, возможно также появление гастроинтестинальной симптоматики (тошнота, рвота, диарея), а также судорог. Анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, часто ассоциируется с фармакологическими средствами или пищевой аллергией и является уникальной физической аллергией, которую следует отличать от бронхообструкции, индуцированной физической нагрузкой.
Развитием анафилаксии в дыхательных путях можно объяснить внезапное начало приступов астмы при тяжелой БА и относительную резистентность этих приступов при терапии повышенными дозами β₂-агонистов. При подозрении на анафилаксию как причину возникновения приступа астмы препаратом выбора является адреналин. Лечение анафилаксии необходимо начинать без промедления. Терапия включает подачу кислорода, введение внутримышечно адреналина, внутривенно – антигистаминного препарата, гидрокортизона, инфузию жидкости. Предупреждение рецидива анафилаксии возможно после выяснения ее причины и объяснения пациенту необходимости избегать контакта с аллергеном, а в случае возникновения опасной ситуации незамедлительно самостоятельно начинать терапию, применяя шприцы с адреналином.

Перевод с англ. Константина Зуева
Ознакомиться с оригинальным текстом руководства, а также другими публикациями GINA можно на сайте www.ginasthma.org
© GINA 2006 Translated from English with permission

Номер: № 6 Березень - Медична газета "Здоров’я України"