27 березня, 2015
Безопасная лапароскопия в современной гинекологии
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
22-23 декабря 2006 года в Киеве на базе клиники «Медиком» проходила международная конференция «Современные малоинвазивные вмешательства на органах репродуктивной системы и тазового дна у женщин». Особенностью этой конференции стал не только очень высокий уровень докладов (в конференции участвовали видные специалисты Италии, Франции, России, Украины), но и уникальная интерактивность. Практически каждый докладчик не только выступал перед аудиторией с презентациями, фотографиями и видеофрагментами операций, но и непосредственно проводил операцию, которая иллюстрировала его сообщение. Операции транслировались в зал на большие экраны с помощью современной аппаратуры, сопровождались комментариями оперирующих специалистов. У любого участника конференции была возможность задавать вопросы оперирующему хирургу и обсуждать с ним те или иные сложные моменты операции. За два дня конференции ее участники прослушали множество интересных докладов и стали свидетелями таких операций, как амбулаторные гистероскопии, лапароскопические миомэктомия и сакрокольпопексия, операция TVT-пластики при недержании мочи у женщин, операции Profit при генитальном пролапсе. Без преувеличения можно сказать, что подобные конференции в нашей стране – явление очень необычное и чрезвычайно интересное.
К сожалению, в публикации невозможно даже на сотую долю отобразить интерактивность этой конференции, но наши читатели могут ознакомиться с кратким изложением наиболее интересных докладов. Сообщение доктора Реваза Бочоришвили, который представлял госпиталь г. Клермон-Ферран (Франция) и, в частности, его лечебно-диагностический центр эндоскопической хирургии, было посвящено тем подходам, которые составляют основу эффективной и безопасной лапароскопии.
Сегодня хирургию и тем более гинекологию невозможно представить без лапароскопии. Она дает возможность проводить высококачественную диагностику заболеваний, малоинвазивные лечебные вмешательства, простые и сложные операции, в т. ч. по поводу внематочной беременности, опухолей органов репродуктивной системы и многих других патологических процессов. Все эти вмешательства на сегодня доступны и широко используются во многих странах мира. В гинекологии фактически не осталось областей, где не использовались бы возможности лапароскопии.
При этом наряду с эффективностью лапароскопии важнейшим принципом остается ее безопасность. У лапароскопических вмешательств есть своя специфика, о которой следует помнить каждому врачу, оценивая ее с точки зрения безопасности.
Введение инструментов в брюшную полость
Прежде всего хотелось бы остановиться на этапе введения инструментов, который зачастую определяет адекватность доступа и безопасность врачебных действий в брюшной полости. Наличие фиксированных точек лапароскопического доступа ограничивает свободу действий хирурга, в связи с этим при сложных ситуациях (например, кровотечении) не всегда можно быстро исправить положение. Поэтому в отношении технического мастерства хирург очень зависим от технологии лапароскопического доступа. Проблемы зачастую начинаются с введения троакаров в брюшную полость и наложения пневмоперитонеума; особо опасны повреждения сосудов. Каждый год в литературе появляются публикации о грозных осложнениях, связанных с неправильным введением инструментов. Кроме того, конечно, о множестве таких случаев просто не сообщается. Даже в таких развитых странах, как Франция, практически каждый день случаются летальные исходы при лапароскопических операциях, связанные именно с этим этапом вмешательства. Довольно много таких осложнений отмечается при диагностической лапароскопии, поскольку к ней чаще, чем к сложным лапароскопическим операциям, прибегают неопытные хирурги.
Существуют определенные правила, которые всегда необходимо соблюдать при введении троакара. Все эти вопросы, вплоть до таких мелочей, под каким углом следует вводить инструменты в различных точках, на сегодня уже не решаются эмпирическим путем, а тщательно изучаются с точки зрения доказательной медицины.
Метод введения троакара – слепое введение достаточно острого инструмента в брюшную полость, поэтому врач должен четко представлять себе, какие опасности подстерегают его на этом пути. Прежде всего следует остерегаться повреждения крупных сосудов, во вторую очередь – кишечника и других органов. При ранении крупных сосудов троакаром больной погибает на операционном столе в 25% случаев, поэтому надо стремиться избежать этого осложнения, и это – вполне достижимая цель, если руководствоваться современными исследованиями и принципами лапароскопических приемов. Не существует абсолютно безопасных методов ведения операции или абсолютно безопасных инструментов, в связи с чем на первый план выходят эффективность и гибкость клинического мышления хирурга.
Чтобы подобрать наиболее рациональный метод введения троакара, врач должен учитывать несколько факторов: наличие в анамнезе у больного перенесенных операций, тучность пациента, адекватность миорелаксации в начале операции, опытность оперирующего хирурга. Место для первичного укола чаще всего выбирают между пупком и левым подреберьем. Левое подреберье предпочтительнее у тучных больных, беременных, в случае наличия в брюшной полости крупных (опухолевых) образований, после срединной лапаротомии в анамнезе. Но, если пациентка ранее перенесла оперативное вмешательство, то наиболее целесообразно проникать в брюшную полость через пупок (по статистике риск спаек в области пупка наиболее низок, за исключением случаев срединной лапаротомии). Если троакар вводится через пупок, то движение следует проводить строго в сагиттальном направлении. Особенно важно помнить об этом молодым хирургам, у которых из-за отсутствия опыта троакар нередко отклоняется в левую сторону (если хирург – правша). Исследования подтверждают, что левые сосуды поражаются намного чаще, чем правые. Очень важен и угол проникновения троакара – недопустимо вводить его под прямым углом, наиболее безопасен угол примерно в 45° по отношению к горизонтальной линии. Нередко используется прием поднимания брюшной стенки за складку двумя руками – эта техника на сегодня считается самой безопасной, хотя ее выполнение возможно не у всех пациенток даже при хорошей миорелаксации.
Следует помнить и о размещении больной на операционном столе. Положение Тренделенбурга в начале операции является одним из наиболее значимых факторов, резко повышающим риск повреждения крупных сосудов, т. к. лордоз поясничного отдела позвоночника приближает подвздошные сосуды к передней брюшной стенке. Это особенно актуально для лапароскопии в гинекологии, где очень часто используется положение Тренделенбурга. Поэтому не стоит укладывать пациентку в положение Тренделенбурга до введения троакара.
Нельзя проталкивать троакар при введении, необходимо его ротировать, при этом предпочтительны пирамидальные троакары. На сегодня накопилось достаточно публикаций, подтверждающих более высокую безопасность пирамидальных троакаров по сравнению с коническими, поскольку пирамидальные разрывают ткани (особенно при их ротации), а конические – прокалывают (и ротация при этом ничего не меняет).
Давление пневмоперитонеума во время введения троакаров должно быть максимальным – составлять не менее 15 мм рт. ст., в то же время во время самой операции специалист стремится к снижению давления, особенно у больных пожилого возраста. Доказано, что послеоперационная боль у пациенток, перенесших лапароскопическую операцию, во многом обусловлена растяжением брюшной стенки, и чем ниже давление пневмоперитонеума во время операции, тем меньше впоследствии пациентке требуется вводить обезболивающих препаратов.
Работа инструментов в брюшной полости
В лапароскопической хирургии есть ряд специфических моментов, совершенно не актуальных для открытой хирургии. Например, врач должен постоянно помнить о принципе рычага, который реализуется при работе инструментов в брюшной полости. Точка опоры у этих инструментов – место их введения в брюшную полость. В зависимости от того, какое плечо рычага длиннее – внешнее или внутреннее, значительно меняется результирующая сила, прилагаемая хирургом при работе с инструментами. Чем длиннее то плечо рычага (та часть инструмента), которое находится в брюшной полости по отношению к наружному, тем больше амплитуда движения инструмента, тем сложнее выполнять точные мелкие операции. Такая ситуация характерна для гинекологических операций, когда троакар введен достаточно высоко, а операция проводится в глубине малого таза, из-за чего внутренняя часть инструмента практически всегда длиннее по отношению к наружной. Если внутреннее плечо рычага очень короткое, точность движений возрастает, но одновременно увеличивается их сила, и когда хирургу приходится работать в таких условиях, даже незначительные неверные движения могут привести к осложнениям, например к повреждению сосудов или кишечника. В связи с этим надо очень хорошо рассчитать положение троакара, наиболее рациональное при конкретной операции и ее отдельных этапах.
Кроме того, в лапароскопической хирургии необходимо соблюдать ряд принципов. Учитывая то, что практически единственный ориентир для хирурга при лапароскопической операции – это зрение, принципиальное значение имеет качество видеоаппаратуры и мониторов. Без четкой визуализации всех анатомических ориентиров лапароскопическую операцию делать очень опасно. Если при открытой операции хирург может прощупать и отодвинуть рукой те образования, которые следует обойти, то при лапароскопической все надежды возлагаются только на четкую идентификацию видеоизображения.
Очень важно также постоянно контролировать инструментарий, введенный в брюшную полость. Все введенные инструменты, особенно острые (иглы, ножницы), должны постоянно находиться в поле зрения видеокамеры. Если инструмент уходит из поля зрения, он может повредить сосуд или какой-либо орган.
Следующим очень важным принципом является экспозиция, которая актуальна для любой хирургической операции. В лапароскопии в связи с ограниченностью поля зрения для лучшей экспозиции нередко применяют специальные приемы, например временное подвешивание органа к брюшной стенке, чтобы поднять его и отодвинуть от места основного вмешательства. Иногда временно так подшиваются кишечник, яичники, если они мешают при проведении конкретной операции. Не надо бояться этих приемов – постоянно держать орган и отодвигать его в сторону инструментом намного травматичнее, чем его однократное прошивание и подтягивание в сторону. На это стоит потратить время в начале операции.
Проблема гемостаза заключается в том, что при лапароскопии всегда затрачивается намного больше времени на остановку кровотечения, чем при открытой хирургии. Врач не может моментально зажать кровоточащий участок рукой, ему необходимо проделать ряд операций различными инструментами. Поэтому в лапароскопии очень большое значение уделяется превентивному гемостазу, и на сегодня многие операции удается проводить с минимальной кровопотерей. Это очень важно не только с точки зрения безопасности пациента, но и для адекватного технического обеспечения операции, т. к. любое кровотечение затрудняет визуализацию через оптическую систему. Для превентивного гемостаза одним из наиболее эффективных технических приемов является биполярная коагуляция.
Итак, для проведения успешной лапароскопической операции необходимы надлежащие технические навыки у хирурга, опытная команда, вся необходимая аппаратура и инструментарий, хорошо оборудованный операционный зал. К качествам, которыми должен обладать специалист, проводящий лапароскопические операции, помимо хирургических навыков, относятся точность, быстрота (впрочем, быстрота не должна быть самоцелью, она приходит сама при высокой точности), экономия движений (необходимо четко рассчитать все этапы операции и определить инструменты, которые при этом используются), а также, что очень важно, гибкость мышления, способность быстро адаптироваться к любым изменениям условий операции и, в случае необходимости, менять стратегию в зависимости от ситуации. Эффективное мышление оперирующего хирурга зачастую решает успешность операции в намного большей степени, чем чисто технические навыки. Вместе с тем, каким бы виртуозом ни был хирург, если рядом нет хорошо организованной команды, то очень сложно достичь хорошего результата.
Следует напомнить, что всегда во время проведения хирургических вмешательств операционные заполнены людьми, и всегда очень сложно рационально организовывать имеющееся пространство. В большинстве случаев эта проблема решается четким распределением обязанностей между персоналом. Кроме того, сегодня уже есть возможность использовать роботов и различные системы интеграции в операционной, что сокращает количество людей, необходимых для обслуживания операции, и уменьшает количество проводов и аппаратуры вокруг них.
Об инструментах, использующихся при лапароскопии, можно говорить очень долго – они постоянно совершенствуются, появляются новые. Вкратце хотелось бы выделить наиболее важные моменты. Прежде всего, как уже было сказано, необходима хорошая система визуализации изображения, поэтому оптическая система всегда должна быть наилучшей. Следует напомнить, что для проведения лапароскопии нет необходимости в огромном наборе дорогостоящих и сложных инструментов – достаточно иметь самые важные инструменты хорошего качества (надежные зажимы, иглодержатели и т. д.). Порой самые сложные операции, такие как иссечение глубокого эндометриоза, осуществляются с помощью обычных зажима, биполяра и ножниц. Не следует возлагать большие надежды и на дорогостоящие системы и устройства для соединения тканей – они иногда предпочтительнее, но в большинстве случаев первоочередным техническим приемом для этих этапов операции должно быть обычное шитье. Хирург при лапароскопической операции должен, прежде всего, уметь шить, для чего ему достаточно использовать иглодержатель, иглу с ниткой и специальный длинный зажим для направления узлов. Более предпочтительны одноразовые режущие и прошивающие инструменты, так как они всегда острые. Кроме того, проводить лапароскопию без использования биполяра сегодня недопустимо.
Элементы электрохирургии
Для специалиста в области лапароскопии очень важно знать основы электрохирургии. Если у врача возникают проблемы с электроинструментами, он часто просит повысить напряжение тока, считая, что чем выше напряжение, тем эффективнее работа с инструментом. Это психологический аспект, который не имеет ничего общего с реальной эффективностью инструмента. Врач часто «зачарован» цифрами и считает, что чем они выше, тем это лучше для работы. На самом деле такой прямой зависимости нет, точнее – в эффективности работы электроинструментов все решает комплекс факторов.
В электрохирургии существует два основных режима – резание и коагуляция. При этом 100 Вт в режиме резания – это далеко не то же, что 100 Вт в режиме коагуляции. Если в режиме резания эффект достигается за счет большого потока электронов, то в режиме коагуляции – за счет большого вольтажа (силы, которая «проталкивает» электроны). Поэтому в режиме резания ткани повреждаются намного меньше, монополяр при этом практически работает как механический скальпель. В режиме коагуляции ткани значительно травмируются, особенно при использовании монополяра. С точки зрения безопасности 60 Вт в режиме резания – намного безопаснее, чем 30 Вт в режиме коагуляции. Кроме того, при использовании монополяра в режиме коагуляции электроны выбирают самый короткий путь для прохождения, а это могут быть мочеточник, сосуды и другие органы, которые очень легко повредить.
В связи с этим мы предлагаем использовать монополяр исключительно для резания, а биполяр более целесообразно применять для коагуляции. Важна и площадь соприкосновения электроинструмента с тканями: при одном и том же напряжении тока в случае использования инструмента точечно может осуществляться эффект резания, а в случае прикладывания его к тканям большой плоскостью – эффект коагуляции.
Врач должен помнить, что при лапароскопической операции условия для проведения тока по тканям намного лучше, чем в другой ситуации, поскольку электроинструменты работают в закрытом пространстве с малыми расстояниями между различными органами, в условиях высокой влажности и отсутствия изоляции между органами. Поэтому при работе электроинструментов возрастает риск «искр» между органами и активным инструментом (особенно монополяром) на расстоянии. При этом электротравма органов чаще всего не определяется сразу, а проявляется через несколько дней после операции. Таким образом, важна не только мощность напряжения тока, но и множество других факторов, поскольку необоснованное повышение напряжения может приводить к осложнениям. Не лишне еще раз напомнить и о такой банальности, как недопустимость нажатия на педаль включения напряжения при отсутствии нахождения всех частей электроинструмента в поле зрения.
Заключение
Лапароскопия невозможна и без отличного знания анатомии. Однако лапароскопические операции, как никакие другие, позволяют понять анатомию внутренних органов. Поэтому любое лапароскопическое вмешательство – это еще и очередной этап обучения даже для самого опытного хирурга, метод повышения уровня его знаний. Лапароскопия – сложный и перспективный метод оперирования, который не только требует обучения для овладения им, но и дает возможность обучаться в процессе вмешательства. Как невозможно представить себе пилота самолета без многочасового обучения на тренажерах, так нельзя не готовиться тщательно к лапароскопическим операциям, в т. ч. и на специальных тренажерах. Мотивация врача в совершенствовании своих технических навыков должна быть высокой и основываться прежде всего на интересах пациентов. Особенно важно это в гинекологии, где речь идет не только о том, чтобы сохранить здоровье конкретной пациентки, но и сберечь ее молодость, красоту, репродуктивный потенциал, возможность полноценно жить.
Подготовила Ирина Старенькая