27 березня, 2015
Критерии и сложности диагностики бронхиальной астмы у детей
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Бронхиальная астма (БА) детского возраста является серьезной медицинской и социальной проблемой. По распространенности, тяжести течения, сложности диагностики, терапии и реабилитации, социальным и экономическим проблемам БА занимает ведущее место среди «заболеваний века» и недаром названа «парадоксом ХХ столетия» [1, 2, 5]. Это определяется рядом обстоятельств, среди которых можно выделить наиболее важные.
1. Неуклонный рост заболеваемости и смертности.
Эпидемиологические исследования в Европе и других регионах мира свидетельствуют, что в течение последних 2-3 десятилетий распространенность БА стремительно прогрессирует. В Украине, по данным официальной статистики, распространенность астмы за последние десятилетия увеличилась в 1,6 раза. В Киеве этот показатель ежегодно возрастает на 5-8%.
Результаты исследований, касающихся БА, указывают на рост частоты смертности, в т. ч. у детей. Группу риска по неблагоприятному исходу БА составляют главным образом пациенты с тяжелой формой заболевания и подростки.
2. Раннее начало заболевания и сложность диагностики (дифференциальной диагностики). Детская астма может возникнуть в любой период, однако дебют заболевания чаще отмечается в раннем возрасте и в 50-80% случаев – у детей до 5 лет. Именно этот период наиболее трудный в плане верификации диагноза БА. С одной стороны, возникновению бронхиальной обструкции способствуют анатомо-физиологические особенности респираторного тракта ребенка, среди которых наиболее важными являются узость дыхательных путей, преобладание вазосекреторного компонента в развитии воспалительного процесса. С другой стороны, огромный перечень патологических состояний и заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхообструкции, кашлем и свистящим дыханием у детей раннего возраста, усложняет дифференциальную диагностику [3].
3. Поздняя диагностика БА. Остается открытым вопрос запоздалой диагностики БА у детей, в среднем на 4-5 лет, на уровне первичного звена амбулаторной помощи (рис. 1
). До сих пор участковые педиатры редко диагностируют БА, диагноз, как правило, устанавливают аллерголог или пульмонолог зачастую тогда, когда заболевание приобретает уже среднетяжелое и тяжелое течение (рис. 2), что существенно влияет на прогноз и исход БА.
Анализ развития и течения болезни, сопоставление диагнозов при поступлении в наши клиники и к моменту выписки позволил нам сгруппировать типичные ошибки. По данным консультативной поликлиники института, они отмечаются более чем в 60% случаев, имеет место как гипо-, так и гипердиагностика БА. Более чем у 50% больных при направлении на консультацию диагноз БА подменяется таким диагнозом, как бронхит – обструктивный, рецидивирующий, хронический или астматический. Следует отметить, что астматический бронхит – это вариант клинического течения БА у детей раннего возраста. Подмена диагноза БА на смягченный «астматический бронхит» успокаивает родителей больного ребенка и дезориентирует врача.
Гиподиагностика БА, по нашему мнению, связана с тем, что не учитываются характерные для аллергических заболеваний анамнестические данные, указания на отягощенную наследственность, имеющиеся у ребенка иные проявления аллергии. Необходимо помнить, что БА – многофакторная патология, поэтому множество факторов риска имеют важное значение в манифестации и прогрессировании заболевания.
БА в детском возрасте отличается многообразием клинических и функциональных проявлений, связанных с возрастом ребенка, тяжестью течения и возможным сочетанием с другими бронхолегочными заболеваниями. Основными клиническими проявлениями БА является триада характерных симптомов: экспираторная одышка, свистящие хрипы, кашель.
Таблица. Факторы риска БА (predictive index) у детей
У детей старшего возраста приступ удушья – кардинальный симптом БА, который чаще возникает в ночное время и выражается экспираторной одышкой с участием вспомогательных мышц. Нередко приступу предшествуют раздражительность, ринорея, зуд, сухое покашливание, боль в животе.
Эквивалентами приступа могут выступать такие симптомы, как эпизоды затрудненного свистящего дыхания с удлиненным выдохом (wheezing); приступообразный сухой кашель, сопровождающийся острым вздутием легких и/или затрудненным выдохом; эпизодические свистящие хрипы в груди; рецидивирующее ощущение сдавливания в грудной клетке. Как атипичный вариант течения БА рассматривается «кашлевой» со спазматическим коклюшеподобным кашлем, который также возникает в ночное время или утром, в ответ на физическую нагрузку, при контакте с аллергеном, при изменении температуры окружающей среды. При этом варианте БА не сопровождается wheezing и приступами удушья.
Астматический статус рассматривается как тяжелое затянувшееся состояние удушья у больного БА, которое характеризуется резистентностью к бронхолитикам, резкой дыхательной недостаточностью, гипоксемией и гиперкапнией, развитием «немого легкого» и отмечается у детей раннего возраста не реже, чем у старших.
Как уже отмечалось, клиническим вариантом течения БА у детей, особенно раннего возраста, является астматический бронхит. Его определяющим симптомом следует признать наличие свистящего удлиненного выдоха – wheezing, который в этом возрасте является таким же кардинальным признаком БА, как удушье у старших детей. Рецидивирование – одна из клинических особенностей данного варианта БА. Критическим периодом для астматического бронхита является возраст до 7 лет. В дальнейшем, особенно у мальчиков, может наступить длительная ремиссия, у части пациентов происходит трансформация в типичные приступы удушья либо обострения могут проходить так же, как и ранее, по типу бронхита.
Наиболее трудно определить диагностические критерии БА у детей раннего возраста [3, 5]. Разнообразные клинические проявления, с которых дебютирует БА у таких детей, значительно усложняют верификацию диагноза. С клинической точки зрения информативными симптомами являются wheezing, экспираторная одышка и повышение воздушности легких. Эти симптомы свидетельствуют о наличии обструкции, но мало специфичны. Афоризм клинических аллергологов звучит так: «Не все то астма, что проявляется свистящими хрипами», но все свистящие хрипы вызваны обструкцией.
Следует отметить, что один из основных критериев БА – рецидивирующий бронхообструктивный синдром (БОС) – в раннем возрасте клинически не различим, независимо от того, развивается ли он на фоне атопии (БА) или в результате воспалительного отека слизистой оболочки, вызванного вирусной инфекцией (обструктивный бронхит). Обструктивные состояния на фоне респираторной вирусной инфекции регистрируют у 10-30% младенцев, и только у 1/3 они являются манифестацией БА [3]. Влияние, которое вирусная инфекция оказывает на астму, зависит от возраста ребенка и, возможно, от вируса. У детей до 2 лет респираторные инфекции, вызванные респираторно-синцитиальным вирусом, являются наиболее частой причиной появления свистящих хрипов и потенциальным фактором, способствующим развитию астмы. У детей старше 2 лет преобладающим возбудителем являются риновирусы, а основным фактором риска появления свистящих хрипов при ОРЗ – аллергические заболевания. Существует большое количество различных состояний, имеющих разную анатомическую локализацию, которые могут приводить к обструкции дыхательных путей и появлению свистящих хрипов [3, 5].
Основными причинами БОС являются:
• обструкция верхних дыхательных путей – постназальный синдром (postnasal drip syndrom), дисфункция голосовых связок, стеноз гортани, эпиглотит, новообразования, риносклерома, обусловленная клебсиеллой, синдром подвижных мягких тканей глотки, рецидивирующий полихондрит, ларинготрахеомаляция, патологическое движение черпаловидного хряща, паралич голосовых связок, артрит перстнечерпаловидного хряща, гранулематоз Вегенера;
• обструкция нижних экстраторакальных дыхательных путей – стеноз трахеи вследствие интубации, аспирация инородного тела, новообразования трахеи и бронхов, загрудинный зоб, трахеобронхомаляция, аномалии сосудистого кольца;
• обструкция нижних дыхательных путей – БА, хроническая обструктивная болезнь легких, отек легких, аспирация (инородное тело, трахеопищеводный свищ, ахалазия кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс), воспалительные заболевания бронхолегочной системы, муковисцидоз, паразитарные инвазии, наследственные и врожденные аномалии развития, бронхоэктатическая болезнь.
Тщательно изученный анамнез может позволить различить состояния, при которых отмечаются свистящие хрипы. Диагноз астмы должен обсуждаться в качестве наиболее вероятного в случаях, когда у ребенка отмечаются эпизодические свистящие хрипы и другие симптомы, выраженность которых уменьшается после обычной противоастматической терапии (главным образом, ингаляционными бронходилататорами).
Следует отметить, что БА у детей раннего возраста может дебютировать не только с БОС, но и рецидивов псевдокрупа, рецидивирующего wheezing, немотивированного приступообразного кашля и наиболее редко – с клинически оформленного приступа удушья. Особенностями клинической манифестации БА у данной возрастной группы являются наличие смешанной одышки с преобладанием экспираторного компонента и физикальные данные в виде сочетания диффузных сухих свистящих и разнокалиберных влажных незвучных хрипов.
Несмотря на то что в настоящее время не существует валидных диагностических критериев для установления диагноза БА у детей раннего возраста, зарубежные авторы (Castro-Rodriuer J.A., 2000; Martinez F., 2001; Silverman M., 2001) предлагают ранние большие и малые факторы риска БА, сочетание которых с некоторой вероятностью определяет риск формирования данной патологии у детей [6-9] .
Дети с рецидивирующим wheezing, наличием полиорганных проявлений атопии (атопического дерматита и/или аллергического ринита), наличием семейного аллергоанамнеза имеют высокий риск формирования БА. Вероятность диагноза повышается при наличии повышенного содержания IgE и специфических IgE к разным аэроаллергенам, периодичности возникновения признаков, наличии ночной симптоматики, сезонных обострений и симптомов, возникающих после контакта с аллергенами или физического напряжения, эффективности противоастматической терапии.
В исследованиях с участием детей первых 6 лет жизни [7], в которых оценивали прогностическое значение таких симптомов, как кашель, наличие свистящих хрипов на фоне и без ОРВИ, приступы тахипноэ с wheezing, а также комбинацию этих симптомов, установлено, что всех детей, имеющих свистящие хрипы и астмоподобные симптомы в раннем детском возрасте, можно разделить на 2 группы. Первую группу составляют дети с эпизодическими симптомами, обычно связанными с ОРВИ, и имеющие исходно низкие показатели легочной функции по сравнению с аналогичными у их сверстников. У 60% из этих детей wheezing обусловлен малым диаметром дыхательных путей, и в дальнейшем к 6-летнему возрасту они не имеют каких-либо симптомов. К другой группе относятся дети с более поздним началом и персистирующим характером симптомов, с признаками атопии, астмой в семейном анамнезе, в дальнейшем у них развивается БА.
У детей с продуктивным кашлем, рецидивирующей инфекцией дыхательных путей, началом симптомов в неонатальном возрасте и задержкой развития, наличием периодической рвоты, локальной легочной симптоматикой необходимо проводить дифференциальную диагностику с альтернативным диагнозом. Возможности проведения диагностического поиска определяются возрастом ребенка.
Необходимый объем диагностических процедур у детей до 5-летнего возраста включает: исследования хлоридов пота, рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, эзофагографию, рН-метрию, иммунологическое обследование на наличие первичного иммунодефицита, исследование реснитчатого эпителия, бронхоскопическое обследование. У детей старше 5 лет возможно проведение аллергологического обследования (прик-тесты с аллергенами, уровень специфических IgE), определение функции внешнего дыхания (спирометрия с проведением бронхолитического теста и бронхопровокационных проб).
Среди дополнительных диагностических критериев БА у детей выделяют [4]:
• рентгенологические – во время обострений выявляют признаки острой эмфиземы, иногда так называемый среднедолевой синдром, исчезающий после купирования острого приступа и лечения; в период ремиссии – признаки хронического бронхита, при тяжелом течении астмы – признаки хронической эмфиземы;
• функциональные – наличие признаков бронхиальной обструкции: снижение пиковой объемной скорости выдоха (ПОСВ) и объема форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) <80% от должных, суточная вариабельность ПОСВ >20%, обратимость бронхиальной обструкции (ОФВ1) при проведении бронхолитического теста – >12% (150 мл) после ингаляции 200-400 мкг сальбутамола; наличие гиперреактивности бронхов по данным спирометрии с использованием бронхопровокационных фармакологических проб с метахолином, гистамином, гипертоническим раствором натрия хлорида и нефармакологических (с физической нагрузкой). Стандартизированными, наиболее высокочувствительными считаются пробы с гистамином (чувствительность – 81-89%) и метахолином (91-97%). Тест с физической нагрузкой недостаточно стандартизирован, но более специфичен. Противопоказаниями для проведения бронхопровокационных проб являются: ОФВ1 <67%, наличие обструкции, 2-недельный срок после перенесенной ОРВИ, эпилепсия, аневризма, обострение астмы;
• лабораторные критерии (маркеры аллергического воспаления): эозинофилия (системная и секреторная – рис. 3), определение NO,
H2O2 в выдыхаемом воздухе. В настоящее время широко используют неинвазивные методики определения маркеров воспаления, что особенно важно в детском возрасте. При этом материалом для исследования служит индуцированная мокрота и конденсат выдыхаемого воздуха;
• алергологические: положительные результаты кожных тестов, повышенный уровень IgE (свидетельствует о наличии атопического статуса, 30% популяции атопики, не является специфичным показателем). При невозможности проведения кожной диагностики определяют специфические IgE, отражающие наличие и уровень сенсибилизации к аллергенам (по информативности уступает кожным тестам).
Таким образом, тщательно изученный анамнез заболевания, учет указанных особенностей клинического течения БА в детском возрасте, исключение альтернативного диагноза, наличие дополнительных критериев позволит своевременно верифицировать диагноз БА у детей. Сложности диагностики БА в детском возрасте определяются ее клинической вариабельностью, с одной стороны, и клинической схожестью с многими заболеваниями, невозможностью в определенном возрасте провести дополнительные диагностические процедуры, недооценкой педиатрами эквивалентов симптомов БА – с другой.
Специфика врачебной деятельности, ее непосредственная связь со здоровьем и жизнью человека побуждают анализировать заболевание, не допускать ошибок в диагностике и своевременно проводить адекватную терапию.
Литература
1. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. – К. :ЗАО «Атлант UMS», 2001. – 263 с.
2. Огородова Л.М., Астафьева Н.Г. Факторы риска астмы // Consilium medicum. – 2001 (прил.). – С. 4-8.
3. Смоленов И.В., Смирнов Н.А. Подходы к диагностике заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами // Consilium medicum. – 2001 (прил.). – С. 21-24.
4. Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей / Наказ МОЗ України від 27.12.2005, № 767.
5. From atopic dermatitis to asthma / J. Bousquet, G. Dutau, A. Grimfeld, Y. Prost, 2002. – 163 p.
6. Martinez F.D. Definition of pediatric asthma and associated risk factors. Pediatr. Pulmonol., 1997; Suppl. 15: 9-12.
7. Мartinez F.D., Wright A.L., Tausig L.M. et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N. Engl. J. Med. 1995; 332: 133-138.
8. Silverman M. Markers of early asthma. Parallel session «Asthma and allergy – early markers and predictors» in Paediatric Respiratory and Allergy Congress. – April 1-4, 2001; Praque.
9. Castro-Rodriquer et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am. Respir. Crit. Care Med. 2000; 162 (4Pt 1): 1403-1406.