27 березня, 2015
Лікування хронічної венозної недостатності у вагітних
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Хронічна венозна недостатність (ХВН) – венозна патологія, що виявляється в популяції з частотою від 7 до 51,4%: у 62,3-77,0% жінок і 21,8% чоловіків [2, 3, 6-8]. ХВН середнього та важкого ступенів відзначається у 10,4% пацієнтів (відповідно у 12,1% жінок і 6,3% чоловіків) [8]. За даними різних авторів у 50-96% жінок ХВН уперше з’являється під час вагітності [3-5]. Гестаційний дебют ХВН виникає на тлі змін, що, як правило, відбуваються в жіночому організмі під час вагітності та розглядаються як «норма адаптації вагітності», а у випадках надмірного напруження чи спадкової обтяженості набувають патологічного характеру. Одним із таких механізмів є розслаблюючий ефект прогестерону на гладкі м’язи, що сприяє посиленню васкуляризації органів материнського організму, розширенню вен таза та нижніх кінцівок. Інший провокуючий фактор – значне зростання тиску у венах нижніх кінцівок протягом вагітності, що переважає над гестаційним зростанням центрального венозного тиску. Саме в таких умовах виникає чи прогресує спадково зумовлена недостатність клапанів вен нижніх кінцівок жінки, що в подальшому призводить до їх варикозного розширення [1, 4, 7].
Клінічні прояви ХВН у вигляді варикозної хвороби вен нижніх кінцівок і зовнішніх статевих органів, що дебютують під час вагітності чи підсилюються протягом гестаційного періоду, збільшують ризик тромботичних ускладнень та можуть мати летальний характер як для матері, так і плода, суттєво впливаючи на показники материнської і перинатальної захворюваності та смертності [5]. Після завершення вагітності такі прояви можуть частково регресувати чи залишатися на все життя [2-4].
Під час досліджень вітчизняних і закордонних учених виявлено закономірності регуляції венозної системи, вивчено деякі ланки патогенезу захворювання, запропоновано ефективні методики його діагностики, профілактики та лікування [6, 8, 10]. Останнім часом більшість дослідників наголошують на перевазі консервативних методів лікування ХВН над оперативними під час вагітності та протягом 1 року після пологів [6]. Арсенал сучасних засобів флеботонічної дії включає натуральні субстанції, що містять флавоноїди (діосмін, гесперидин, рутин, троксерутин), сапоноїди (есцин, рутозиди), похідні ерготинів та їх синтетичні похідні. Відсутність даних про побічний вплив більшості венотоників дає змогу застосовувати їх під час вагітності – як місцево, так і системно. Виняток становлять похідні ерготинів, які абсолютно протипоказані в цей час [5]. Незважаючи на відсутність даних щодо тератогенного та фетотоксичного ефектів засобів венотонічної дії, безпечність їх застосування ще має бути підтверджена в рандомізованих контрольованих дослідженнях [9].
Одним із венотонічних засобів місцевої дії є Ліотон-1000 гель – утримуючий гель, 1 мм3 якого містить 1000 МЕ високоочищеного гепарину. Препарат зареєстровано в Україні, дозволено до застосування під час вагітності та лактації.
Мета дослідження – оцінка ефективності застосування препарату Ліотон-1000 гель у вагітних із проявами ХВН.
Матеріали і методи
До основної групи увійшло 105 вагітних жінок, яких було рандомізовано на три групи: І група – 35 пацієнток із ХВН ІІ-ІІІ ст. тяжкості, які отримували місцеве лікування препаратом Ліотон-1000 гель у ІІ триместрі вагітності; ІІ – 40 вагітних із ХВН I ст., які отримували зазначене лікування у ІІІ триместрі вагітності; ІІІ – 30 пацієнток із гестаційними набряками нижніх кінцівок без гіпертензії та протеїнурії, яким Ліотон-1000 гель призначався у ІІІ триместрі вагітності. Кожній із зазначених клінічних груп відповідала контрольна група (КГ) пацієнток, які під час вагітності мали аналогічні проблеми, але відмовилися від спеціального лікування. Так, до КГ-1 і КГ-2 увійшло 20 жінок із ХВН, що маніфестувала у ІІ (КГ-1) та ІІІ (КГ-2) триместрах вагітності. До КГ-3 увійшло 48 вагітних із гестаційними набряками, які не отримували жодного лікування. Пацієнткам було проведено виключно місцеве лікування препаратом Ліотон-1000 гель без використання системних венотонічних засобів.
Ліотон-1000 гель призначали в режимі, рекомендованому компанією-виробником: вагітна самостійно наносила гель на шкіру ураженої кінцівки чи кінцівок тричі на добу протягом тижня.
Ефективність лікування оцінювали за даними комплексу суб’єктивних та об’єктивних показників. До суб’єктивних показників відносили скарги вагітних на їхні відчуття в нижніх кінцівках. Окрім рутинного загального та спеціального акушерського обстеження, всім вагітним до та наприкінці лікування здійснювали фізикальний огляд ураженої кінцівки чи кінцівок, оцінювали перебіг ХВН та фіксували в спеціально розробленій анкеті. До анкети вносили відомості щодо виникнення спонтанного болю, болючості під час пальпації по ходу вен, наявності набряку, обмеження функції кінцівки, почуття важкості в ураженій кінцівці, парестезій і судом, еритеми, загального вигляду шкіри та виразності шкірного свербежу. Одночасно здійснювали клінічний аналіз крові й гемостазіограму. З метою контролю за станом судин і кровоплином у матці та фетоплацентарному комплексі (ФПК) в них визначали допплерометричні показники кровоплину: систоло-діастолічне співвідношення (СДС) та індекс резистентності (ІР).
Результати та обговорення
Клінічні групи вірогідно не розрізнялися за віком, анамнестичними даними та паритетом. Середній вік пацієнток I групи становив 31,9±5,4 років (КГ-1 – 32,1±6,0 років), II групи – 32,8±6,2 роки (КГ-2 – 31,6±5,8 років), III групи – 31,5±6,2 роки (КГ-3 – 32,7±5,5 років) (р>0,05 для всіх порівнянь). Спадкову схильність до варикозної хвороби продемонстрували 14 вагітних I групи (40,0%), 16 – II групи (40,0%) та 8 жінок III групи (26,7%), що відповідало анамнестичним даним контрольних груп (відповідно 40,0; 40,0 та 27,1%). У І групі повторно народжували 74,3% жінок, в ІІ – 72,5%, ІІІ – 70,0%, що також відповідало даним контрольних груп (відповідно 75,0; 75,0 та 70,8%).
Місцеве застосування препарату Ліотон-1000 гель в жодному випадку не супроводжувалося побічною дією, повний курс лікування отримали всі вагітні, яким воно було розпочато.
Вагітні з ХВН, які отримували Ліотон-1000 гель (I та ІІ групи), наприкінці лікування відзначали відсутність або зменшення спонтанного болю в ураженій кінцівці (відповідно 54,3 та 62,5%), а також болючості при пальпації (68,6 і 85,0%). У більшості вагітних I групи зникло еритематозне почервоніння по ходу вен (60,0%).
Суб’єктивні прояви ХВН у вигляді відчуття важкості у нижніх кінцівках після лікування зникли у 54,3% вагітних I групи, 60,0% – ІІ групи та у 20,0% – ІІІ групи. Лікування сприяло усуненню парестезій відповідно у 62,5; 88,6 та 60,0% жінок, у яких вони раніше визначалися. Спонтанні судоми перестали турбувати відповідно 42,9; 87,5 та 12,9% пролікованих пацієнток. У 31,4% вагітних I групи та 47,5% пацієнток ІІ групи було зафіксовано регресію набряку кінцівки. Зокрема у пацієнток І групи об’єм гомілки зменшився з 39,5±2,4 до 34,2±1,8 см (р<0,05); ІІ групи – з 38,9±2,0 до 33,3±2,8 см (р<0,05). У 25,0% пацієнток ІІІ клінічної групи об’єм гомілки зменшився з 36,3±1,9 до 32,1±1,7 см (р<0,05). Поліпшення загального стану шкіри ураженої кінцівки виявлено у 60,0% вагітних I групи та у 82,5% – ІІ, зменшення або відсутність свербежу – відповідно у 62,9 та 92,5% пацієнток. У цілому суб’єктивне поліпшення стану кінцівки після тижневого лікування препаратом Ліотон-1000 гель відзначили 60,0% вагітних жінок І групи, 97,5% пацієнток ІІ групи та 20,0% вагітних ІІІ групи (рис.). У всіх пацієнток відповідних контрольних груп змін суб’єктивних та об’єктивних показників, що вивчалися, не зареєстровано.
Дослідження матково-плацентарно-плодового кровоплину показало, що середні значення показників (СДС і ІР) у пацієнток I та II груп були аналогічними (р>0,05 для усіх порівнянь) і не відрізнялися від таких у відповідних КГ (р>0,05) (табл. 1). Детальний аналіз засвідчив наявність випадків порушень кровоплину в одній із маткових артерій у вагітних із ХВН (табл. 2) та переважання таких випадків серед пацієнток із її виразними формами. До лікування найбільшу кількість випадків порушення кровоплину в одній із маткових артерій, що свідчило про наявність її спазму (збільшення ІР у 37,1%) на тлі варикозно розширених судин нижніх кінцівок, було зареєстровано в I групі вагітних. У ІІ групі пацієнток таких випадків було менше (5,0%). В інших відділах ФПК порушення кровоплину були спорадичними.
Під впливом проведеного лікування у вагітних I клінічної групи зменшилась частота патологічних показників кровоплину в лівій матковій артерії (з 20,0 до 2,9%) та не визначалися порушення кровоплину в правій матковій артерії (0,0%). Лікування нормалізувало кровоплин у маткових артеріях переважної більшості жінок ІІ групи. При цьому в обох основних групах зберігались одиничні випадки порушень кровоплину в інших відділах ФПК.
Патологічний перебіг пологів частіше спостерігався у пацієнток контрольних (80,0; 60,0 та 20,0%), а не основних груп (відповідно 45,7, 32,5 та 10,0%). Оперативне розродження застосовано у практично однакової кількості жінок із груп, що порівнювалися (відповідно 11,4; 10,0 та 13,3%). Усі діти народилися живими, більшість – доношеними. Частота передчасних пологів та народження недоношених дітей була найбільшою у I групі (2 випадки в основній групі (5,7%) при 10,0% – в КГ-1). Оцінка новонароджених за шкалою Апгар була в межах 7-9 балів і достовірно не розрізнялась у групах. Середній об’єм крововтрати під час операції кесарева розтину становив 672,1± 95,0 мл у І групі; 611,22±128,9 мл – у ІІ; 622,9±111,2 мл – у ІІІ. Крововтрата під час пологів через природні пологові шляхи становила 250,0±118,2 мл у І групі; 212,6±24,3 мл – у ІІ; 228,9±38,9 мл – у ІІІ і відповідала такій у відповідних контрольних групах.
Післяпологовий період ускладнився тромбофлебітом варикозних вен у 1 породіллі I групи (2,9%), 3 породіль (15,0%) КГ-1, перебігав без ускладнень в ІІ та ІІІ групах.
Висновки
Проведене клінічне дослідження дає змогу зробити висновок, що місцеве застосування препарату Ліотон-1000 гель у вагітних є ефективним методом лікування ХВН та профілактики венозних ускладнень. Ефективність лікування полягає у зменшенні частоти скарг та неприємних суб’єктивних відчуттів вагітних, регресії клінічних проявів ХВН, нормалізації порушеного кровоплину в маткових судинах. Місцева форма застосування препарату характеризується відсутністю протипоказань під час вагітності та не супроводжується побічними ефектами. У вагітних із ХВН I ст. монотерапія препаратом Ліотон-1000 гель є ефективнішою, ніж у вагітних із ХВН II-III ст. При важких формах ХВН доцільно застосовувати Ліотон-1000 гель разом із венотонічними засобами системної дії.
Література
1. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство і гінекологія. – К.: Здоров’я, 1996. – 240 с.
2. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? // Новый мед. журнал. – 1996. – № 1-2. – С. 3-7.
3. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Хроническая венозная недостаточность с точки зрения врача общей практики // РМЖ. – 1998. – Т. 6. – № 8 (68). – С. 516-522.
4. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Мурашко А.В. Вестн. Рос. асс. акуш.-гин. – 2000; 4:64-70.
5. Мурашко А.В. Хроническая венозная недостаточность и беременность: Автореф. дис. ... д.м.н. – 2004.
6. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. – 1996. – NS1. – С. 5.
7. Bauersachs J., Fleming I., Busse R. Pathophysiology of chronic venous insufficiency // Phlebolgy. – 1996. – № 11. – P. 16-22.
8. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N. et al. Angiology. – 2002; 53 (2):119-130.
9. Conservatіve management of symptomatіc and/or complіcated hemorrhoіds іn pregnancy and the puerperіum // Cochrane Database Syst Rev. – 2005; (3):CD 004077 (ІSSN: 1469-493X).
10. De Stefano V., Rossi E., Paciaroni K., Leone G. Haematologica 2002; 87 (10):1095-1108.