27 березня, 2015
Диагностика и лечение эндометриоза
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Эндометриоз – гормонально зависимое заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся вне полости матки. Эктопические очаги эндометриоза могут возникать в яичниках, фаллопиевых трубах, маточно-крестцовых связках и дугласовом пространстве. Реже отмечается экстрагенитальная локализация эндометриоидных разрастаний. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место (10% в общей популяции) после воспалительных заболеваний и миомы матки.
Этиология и патофизиология
Для объяснения патогенеза эндометриоза предложено несколько теорий. Наиболее признана так называемая теория ретроградной менструации. Суть ее заключается в том, что во время менструации происходит заброс менструальной крови с клетками эндометрия в маточные трубы и брюшную полость, где при определенных условиях клетки могут начать циклически функционировать. Согласно теории целомической метаплазии участки эндометриоза возникают вследствие перерождения мезотелия яичников. Не исключена также роль теории эмбриональных остатков: эмбриональные клетки парамезонефрического протока в прямокишечно-влагалищной области могут дифференцироваться в эндометриоидную ткань.
Несмотря на обилие теорий, многие вопросы патогенеза эндометриоза не выяснены до настоящего времени. Однако определены пусковые механизмы заболевания: стресс, неправильное питание, общесоматические заболевания, внутриматочные вмешательства, нарушение функций желез внутренней секреции, инфекции половых органов. Факторами риска эндометриоза являются укороченный менструальный цикл, удлиненный период кровотечения, раннее начало менструации и др. (табл. 1).
Диагностика
Клиническая картина заболевания
Как правило, эндометриоз выявляют в репродуктивный период, поскольку существует зависимость между развитием эндометриоидных очагов и гормональным фоном женщины. Наибольшее количество жалоб пациентки предъявляют перед началом и во время менструации, после прекращения кровотечения состояние обычно улучшается. Основным симптомом эндометриоза является боль. Локализация боли зависит от расположения эндометриоидных разрастаний. При генитальном эндометриозе пациентки могут предъявлять жалобы на боль в спине и пояснице, боль во время полового акта и дефекации, болезненные позывы на мочеиспускание. По данным проведенных исследований, эндометриоз выявлен у 70-71% женщин, жалующихся на боль в области малого таза, у 71-76% – с дисменореей, у 44% – с диспареунией и у 15-20% – с бесплодием.
Подтверждение диагноза
Отсутствие специфических для данного заболевания клинических и лабораторных признаков указывает на необходимость применения специальных методов диагностики. Диагноз эндометриоза может быть установлен только квалифицированным врачом после эндоскопического исследования с последующим гистологическим подтверждением. Характерной гистологической особенностью эндометриоза является наличие переполненных гемосидерином макрофагов, а также сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы. Отсутствие вокруг патологического очага соединительнотканной капсулы свидетельствует о его способности к инфильтрации в окружающие органы и ткани с деструкцией последних. Чаще всего проводят лапароскопию, гистероскопию и кольпоскопию, т. к. они помогают выбрать адекватный метод лечения.
Дифференциальный диагноз
Перед выбором тактики лечения эндометриоза необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих подобную клиническую картину (табл. 2).
Физикальное обследование
Влагалищное исследование, осмотр с использованием зеркал и трансвагинальная ультрасонография позволяют определить у больных эндометриозом умеренное увеличение и болезненность матки, фиксированный или нефиксированный ее загиб, образование чувствительных узелков в заднем своде влагалища, увеличение и болезненность маточных труб и яичников. Однако вышеперечисленные симптомы зачастую могут отсутствовать.
Диагностические тесты
Для ранней диагностики эндометриоза, наряду с анализом клинических данных, использованием ультразвукового, эндоскопического и магнитно-резонансного исследования, весьма перспективным является метод выявления опухолевых антигенов. Наиболее широко используемым диагностическим маркером является опухолевый антиген СА-125. Этот высокомолекулярный гликопротеин может быть определен иммунными методами с помощью моноклональных антител. По данным литературы, у 95-97% здоровых женщин уровень СА-125 не превышает 35 Ед/мл. Высокий уровень СА-125 в сыворотке крови определяют при эндометриозе, а также при циррозе печени, остром панкреатите, раке желудка и миоме матки. Поэтому диагностика эндометриоза с помощью данного теста без полного комплекса лабораторно-инструментальных исследований не правомерна. Однако бесспорную ценность имеет мониторинг концентрации СА-125 в сыворотке крови пациенток для определения динамики заболевания, тактики последующего лечения и его эффективности.
Опухольассоциированным является также углеводный антиген СА 19-9. Несмотря на невысокую чувствительность данного маркера для диагностики эндометриоза, одновременное исследование содержания СА-125 и СА 19-9 позволяет улучшить диагностику заболевания. Большой диагностический интерес представляет также определение уровня воспалительных маркеров – интерлейкина-6 в сыворотке крови и фактора некроза опухоли в перитонеальной жидкости.
Диагностическая стратегия
Разнообразие клинических проявлений эндометриоза и отсутствие патогномоничного именно для этого заболевания симптома определяют сложную диагностическую задачу в практической деятельности гинеколога. Наиболее часто при эндометриозе отмечается так называемый синдром хронической боли в области малого таза. По рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов, в диагностике эндометриоза большое значение имеет последовательное исключение других причин боли этой локализации. Выявленные при тщательном гинекологическом исследовании узловые образования вдоль утолщенных крестцово-маточных связок, увеличение и фиксация матки в ретроверсии, тяжистость или увеличение яичников заставляют лишь предположить наличие эндометриоза. Лабораторные тесты и магнитно-резонансное исследование также не имеют достаточной диагностической точности. Поэтому в настоящее время методом выбора в диагностике эндометриоза является лапароскопия, которая позволяет выявить и оценить распространенность заболевания, а также установить его стадию (рис. 1).
Лечение
Медикаментозная терапия
Является основным методом лечения эндометриоза. Наличие в эндометриоидных разрастаниях рецепторов к прогестерону, эстрогенам и андрогенам объясняет клиническую эффективность гормональной терапии, направленной на снижение гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В настоящее время применяют комбинированные пероральные контрацептивы (КПК), антигонадотропины (даназол), прогестагены (медроксипрогестерона ацетат), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (лейпролид, госерелин, трипторелин, нафарелин) и антагонисты прогестинов (гестринон). В таблице 3 представлены показания и стандартные дозы препаратов для лечения пациенток с эндометриозом.
По данным многочисленных клинических исследований, учитывая низкую стоимость, достаточно высокую эффективность и минимальное количество побочных эффектов, лечение эндометриоза следует начинать с КПК или прогестагенов (табл. 4).
При выборе оптимальной тактики лечения врач нередко сталкивается с определенными трудностями. Это связано с тем, что метод достижения конкретной цели лечения должен быть избран с учетом желаний пациентки. Поэтому в каждом конкретном случае необходима индивидуальная целенаправленная стратегия и тактика.
Алгоритм выбора тактики лечения при эндометриозе представлен на рис. 2.
При наличии показаний методом выбора является хирургическое лечение. Оптимально и наиболее перспективно устранение болевого синдрома с сохранением или улучшением репродуктивной функции пациенток. С этой целью во время лапароскопии или лапаротомии удаляют очаги эндометриоза с последующей денервацией. Так, по данным проведенных исследований, положительные результаты получены после лапароскопического иссечения очага в сочетании с пересечением крестцово-маточных связок или пресакральной неврэктомией. Для хирургического лечения при эндометриозе яичника применяют лапароскопическую цистэктомию или лапароскопический дренаж с электрокоагуляцией. Данные рандомизированного клинического исследования свидетельствуют о лучшем исходе при использовании лапароскопической цистэктомии.
Экстирпация матки с придатками – радикальное хирургическое вмешательство для устранения тяжелого болевого синдрома при эндометриозе. По разным данным, после тотальной абдоминальной гистерэктомии болевой синдром исчезает у 90% пациенток. Ретроспективный анализ состояния женщин через 10 лет после экстирпации матки с маточными трубами показал рецидив эндометриоза и болевого синдрома в 10% случаев, после экстирпации матки – в 62%. Поэтому в настоящее время после оперативного удаления очага наиболее эффективным является противорецидивное назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.
Прогноз
Фармакотерапия при эндометриозе повышает фертильность и, безусловно, эффективна для купирования болевого синдрома. Эффект хирургического лечения без дальнейшей медикаментозной терапии кратковременный. Для улучшения качества жизни женщин с тяжелой формой болевого синдрома целесообразно рассмотреть возможность радикального хирургического лечения.
Многие авторы говорят о возможной стабилизации или самостоятельном рассасывании эндометриоидных образований. Так, участницам небольшого рандомизированного плацебо контролируемого исследования назначали прогестин и в дальнейшем выполняли лапароскопию. Через 1 год рецидив эндометриоза отмечен в 47%, полное разрешение – в 25% и отсутствие динамики – в 28% случаев. После хирургического лечения эндометриоза возможен его рецидив независимо от назначения заместительной терапии эстрогеном. Более того, данная патология может развиваться на фоне гормональной терапии в постменопаузальный период у женщин.
Ключевые практические рекомендации
Статья печатается в сокращении.
American Family Physician, 2006, vol. 74, p. 594-600.
Перевод с английского Алексея Гладкого