27 березня, 2015
Гострий середній отит у дітей
Із запаленням вуха знайомі майже всі спеціалісти, які займаються лікуванням дітей. Складність діагностики, особливості анатомії дитячого вуха, зростання резистентності збудників та труднощі вибору правильного лікування зумовлюють актуальність проблеми середнього отиту. Які помилки допускаються при діагностиці та лікуванні? Яка тактика лікування буде оптимальною? Розповімо про вісім випадків гострого середнього отиту з клінічної практики дитячого отоларинголога.
Випадок 1.
Дівчинка 8 місяців. Скарги батьків на підвищену температуру тіла (до 37,8 °С), неспокій, часті пробудження вночі, знижений апетит. Симптоми тривають 7 днів. При первинному огляді педіатра 3 дні тому запідозрено гострий середній отит, оскільки дитина реагувала при натисканні на козелки. Направлена до отоларинголога за місцем проживання. Діагноз підтверджено, призначено лікування: цефалоспорин І покоління в ін’єкціях, спиртові краплі у вухо. Лікування виявилось неефективним – гарячка та інші симптоми зберігаються.
При повторному огляді отоларинголога додатково звернули увагу на набряклі ясна, посилену слинотечу. При отоскопії виявлено, що слухові ходи заповнені вушною сіркою. Після очищення ватним зондом – слухові ходи достатньої ширини, обидві барабанні перетинки сірі, трохи потовщені, світлові рефлекси чіткі, дитина на очищення реагує плачем, під час якого барабанні перетинки стають ледь рожевими, але при стиханні плачу знову сіріють. Загальний аналіз крові без особливостей (усі показники в межах вікової норми). Діагноз «гострий середній отит» знято. У дитини синдром прорізування зубів. Призначено знеболювальне, антибактеріальна терапія була зайвою.
Коментар перший.
Неочищений від вушної сірки слуховий хід не дає змоги побачити барабанну перетинку, а без цього діагноз отиту встановлювати не коректно. Почервоніння барабанної перетинки при плачі в дитини є варіантом норми. Реагування дитини при натисканні на козелки є неспецифічною та малочутливою ознакою.
Випадок 2.
Пацієнт 6 років. Має симптоми застуди протягом 4 днів, гарячки немає. Вранці з’явився помірний біль у правому вусі. Мама, медсестра за професією, крапнула спиртові краплі у вухо, поставила напівспиртовий компрес та дала дитині 1/2 таблетки парацетамолу. Біль швидко минув, проте мама відразу привела дитину на прийом до отоларинголога.
При огляді виявлено, що дитина не скаржиться на біль, у носових ходах – помірна кількість слизу, незначний набряк носових раковин, отоскопія справа без особливостей, зліва – слуховий хід вільний, барабанна перетинка переважно сіра, повністю прозора, ін’єкція судин на руків’ї молоточка, легка ін’єкція судин задньо-верхнього квадранту, випинання немає. Діагноз – гострий назофарингіт, гострий середній катаральний отит. Обране мамою лікування продовжено, додано антигістамінні препарати та судинозвужувальні краплі в ніс. Консультація по телефону наступного дня – болю у вусі немає, гарячки немає. Огляд дитини через 5 днів – отоскопія без особливостей, ознаки застуди минули.
Коментар другий.
Інфекції верхніх дихальних шляхів у дітей часто ускладнюються запаленням вуха. У даному випадку воно не мало бактеріальної природи, тому доцільне лікування без антибіотика. Враховуючи високу частоту спонтанного одужання при гострому середньому отиті, в деяких країнах схвалено тактику «уважного спостереження»: антибактеріальні препарати не призначають, застосовують знеболювальні й ретельно спостерігають за перебігом отиту. При неефективності такого лікування призначають антибіотик. Тактику не рекомендують у дітей до дворічного віку.
Випадок 3.
Дитина віком 2 роки 3 місяці, вага 13 кг. Уже 2 дні скаржиться на біль у правому вусі. У неї нежить протягом 4 днів, дві ночі дитина провела неспокійно, останню ніч дуже плакала, майже не спала, незважаючи на закрапування мамою протягом двох вечорів вушних крапель (кортикостероїд + місцевий антибіотик) та застосування парацетамолу. Місяць тому в дитини виявлено гострий середній отит. Їй давали суспензію цефалоспорину І покоління протягом 3 днів (мама самостійно придбала препарат в аптеці, а при полегшенні стану дитини лікування відмінила).
Вранці на огляді в отоларинголога температура тіла дитини 38,2°С. Вона неспокійна, плаче, стан середньої тяжкості. Протягом останньої доби апетит знижений, дитина дещо млява. При отоскопії – слуховий хід вільний, барабанна перетинка правого вуха різко гіперемована, потовщена, випинає у задніх квадрантах помірно. При риноскопії – ознаки гострого назофарингіту. В загальному аналізі крові лейкоцитоз
(15•109), паличкоядерні нейтрофіли – 6%, ШОЕ –
18 мм/год. Діагноз – правобічний гострий середній отит, гострий назофарингіт. Дитину госпіталізовано. Призначено міринготомію (після виконаного втручання дитина відразу ж заспокоїлася і заснула) та антибактеріальну терапію (амоксицилін/клавуланат у дозі 45 мг/кг в два прийоми у вигляді суспензії під час приймання їжі), судинозвужувальні краплі в ніс, напівспиртові компреси на праве вухо на ніч. Наступного дня стан дитини істотно поліпшився, вночі спала добре, з’явився апетит. Компрес за ніч сильно просочився кров’яно-гнійними виділеннями. Під час отоскопії – випинання немає. Протягом наступних 4 днів виділення з вуха поступово припинилися, міринготомний отвір закрився. Все лікування тривало 10 днів.
Барабанна перетинка при правобічному гострому середньому отиті, гострому назофарингіті
Коментар третій.
Якщо при болю у вусі дитина неспокійна, особливо уночі, то це потребує негайної консультації отоларинголога. При гострому середньому отиті протипоказані краплі, які містять кортикостероїд та місцевий антибіотик, у даному випадку вони забезпечили лише тимчасове полегшення. Показання до міринготомії (розрізу барабанної перетинки) у цій ситуації – випинання барабанної перетинки, лейкоцитоз зі зсувом уліво, висока ШОЕ, недавно перенесений отит в анамнезі. Антимікробна терапія протягом 10 днів необхідна для повної ерадикації збудників. Аугментин ефективний проти усіх трьох найпоширеніших збудників середнього отиту (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis).
Випадок 4.
Дитина 3 років, 15 кг. Скарги на гноєтечу з лівого вуха протягом 7 днів, іноді – субфебрильна гарячка. Вісім днів тому вночі в дитини дуже заболіло вухо, піднялася температура до фебрильної, а вранці з вуха потік гній. Батьки відразу звернулися до отоларинголога. Призначено антимікробну терапію (мідекаміцин у суспензії), щоденний туалет вуха, спиртові краплі у вухо, після чого гноєтеча трохи зменшилася. Оскільки гноєтеча тривала, то на 6-й день лікування взято посів гною на флору. Батьки звернулися до іншого отоларинголога.
При огляді лівий слуховий хід заповнений гнійно-слизистим умістом. Після очищення слухового ходу барабанна перетинка потовщена, дещо гіперемована, не випинає, точкова перфорація в задньо-нижньому квадранті. Загальний аналіз крові без особливостей. Призначено Аугментин у суспензії (70 мг/кг в два прийоми під час приймання їжі), щоденний туалет вуха із введенням місцевих антимікробних крапель. На 3-й день такого лікування виділення з вуха припинилися, перфорація закрилась. Антибіотикотерапію продовжили до 10 днів. У посіві виділень з вуха (отримано через 5 днів) – пневмокок, нечутливий до макролідів.
Коментар четвертий.
Амоксицилін/клавуланат бажано приймати під час їди – це зменшує імовірність подразнення шлунка. Тривалість антимікробної терапії 10 днів є запорукою повної ерадикації збудників, а значить – засобом профілактики рецидиву отиту.
Випадок 5.
Дитина 4 років. В анамнезі протягом 10 місяців – 5 випадків гострого середнього отиту. Пройшла лікування багатьма курсами різних антибіотиків (ін’єкційні, пероральні), проводилась терапія бактеріальними лізатами протягом останніх 3 місяців. Скарги – епізодичний біль у вусі (протягом останнього тижня – 2 рази), зниження слуху хвилеподібного характеру упродовж 2 місяців. Дитина відвідує дитячий садок протягом 11 місяців.
При огляді – носові ходи широкі, вільні, в носоглотці – гіпертрофований аденоїдний мигдалик, укритий слизом, огляд глотки – без особливостей. Отоскопія засвідчила, що слухові ходи вільні, барабанні перетинки тьмяно-сірі, потовщені, світловий рефлекс відсутній, ін’єкція судини на руків’ї молоточка, незначне тотальне випинання. Діагноз – рецидивуючий середній отит, хронічний аденоїдит, гіпертрофія аденоїдів ІІ ступеня. Рекомендована аденотомія. Батьки згоди на втручання не дали, продовжували терапію бактеріальними лізатами, гомеопатичними засобами. Повторно з’явилися на прийом через 1 місяць, протягом якого слух дитини погіршився, був ще один випадок гострого середнього отиту (3 тижні тому), лікування з приводу якого проводили ін’єкційним цефалоспорином ІІІ покоління. Батьків переконали в необхідності хірургічного втручання. Під загальною анестезією виконано аденотомію. Огляд через місяць – слух нормальний, отоскопічна картина нормалізувалася.
Коментар п’ятий.
Причина рецидивів захворювання в даному випадку – гіпертрофований аденоїдний мигдалик з хронічним запаленням, він відігравав роль «резервуара» інфекції, яка через слухову трубу легко потрапляла у середнє вухо і спричиняла його запалення. Рецидивуючий середній отит є одним з обов’язкових показань до аденотомії. Процедуру слід виконувати під загальним знеболюванням.
Випадок 6.
Хлопчик 1,5 року, 10 кг. Приймав цефалексин з приводу гострого середнього отиту, проте через 2 дні пацієнт знову був неспокійним та мав субфебрильну гарячку. Призначили азитроміцин у суспензії, проте протягом наступних 2 діб гарячка та неспокій утримувались.
При огляді слухові ходи вільні, барабанні перетинки помірно рожеві, тьмяні, тотально, але не сильно випинають, світлові рефлекси відсутні. Виконано міринготомію, під час якої з’ясовано, що барабанні перетинки м’які, виділення кров’янисті. Призначено Аугментин (70 мг/кг в два прийоми під час приймання їжі). Наступного дня дитина була спокійною. Турунди помірно просочилися гнійно-кров’янистим умістом. Курс лікування тривав 10 днів, гноєтеча припинилася на 3-й день, міринготомні отвори закрилися на 4-й день. При контрольному огляді через 1 місяць отоскопічна картина в нормі.
а – відстовбурчення вушної раковини; б – вигляд барабанної перетинки
Коментар шостий.
Дитину спочатку лікували двома різними антибіотиками, проте вона надалі залишалася неспокійною. На жаль, багато лікарів часто зосереджують увагу на ймовірності резистентних патогенів. Але слід мати на увазі, що можливі кілька варіантів.
• Небактеріальна інфекція. Рідина в середньому вусі може бути стерильна майже в половині випадків утримування симптомів. У таких дітей висока ймовірність вірусної інфекції середнього вуха.
• Бактеріальна інфекція з чутливими патогенами. Терапія неефективна внаслідок неадекватного дозування, відсутності комплаєнсу або застосування препарату, який не досягає інгібуючої концентрації в середньому вусі.
• Інфекція, викликана резистентними патогенами.
У даному випадку, скоріш за все, патогени були резистентними, тому що міринготомія та адекватна антимікробна терапія допомогли досягти належного ефекту. У разі неефективності лікування міринготомія потрібна для того, щоб евакуювати вміст середнього вуха.
Як можна допомогти цій дитині? Передусім необхідно переконатися в адекватності жарознижувальної та анальгетичної терапії. Потім слід перевірити, чи правильно мама виконувала призначення лікарів. При підвищеній імовірності інфікування H. influenzae та резистентним пневмококом необхідні інші антибіотики. Амоксицилін/клавуланат активний проти бета-лактамазопродукуючих H. influenzae та M. catarrhalis, а амоксициліновий компонент – один із найбільш активних проти пневмокока. Однак відомо, що високорезистентні штами пневмокока нечутливі до цефуроксиму, тому ліпше обрати Аугментин.
Випадок 7.
Дитина віком 3 роки 6 місяців. Скарги на сильний біль у правому вусі, відстовбурчення правої вушної раковини, гарячка 38 °С, загальний стан середньої тяжкості.
З анамнезу відомо, що дитину з приводу отиту, який триває 7 днів, мама лікувала пероральним препаратом рослинного походження в краплях та вже відомими нам комбінованими вушними краплями (кортикостероїд + антибіотик). Стан дитини дещо поліпшився, проте день тому дитині стало гірше, зник апетит, порушився сон, а бабуся помітила відстовбурчення правої вушної раковини.
При огляді – права вушна раковина відстовбурчена, болючість у разі легкої перкусії по ній, при пальпації флуктуації нема, завушна складка згладжена, слуховий хід вільний, барабанна перетинка тотально гіперемована, м’ясиста, сильно випинає, симптом нависання задньої стінки слухового ходу в кістковій частині. У загальному аналізі крові – лейкоцити
21,3•109, паличкоядерні нейтрофіли – 8%, ШОЕ –
32 мм/год. Діагноз – правобічний гострий мастоїдит.
Дитину госпіталізовано, виконано міринготомію, призначено амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно, дезінтоксикаційну внутрішньовенну крапельну терапію, напівспиртові компреси. Наступного дня відзначали виділення з вуха у великій кількості, вушна раковина менш відстовбурчена, стан дитини поліпшився (вночі спала спокійно, з’явився апетит). На 3-й день відстовбурчення майже зникло, при перкусії соскоподібного відростка болючість зменшилась. На 4-й день загальний стан пацієнта задовільний, внутрішньовенну антибактеріальну терапію замінено на пероральну (суспензія амоксициліну/клавуланату). До лікування додано фізіотерапевтичні процедури. Міринготомний отвір закрився на 7-й день, на 14-й дитину виписано з лікарні.
а – вигляд дитини з парезом лівого лицьового нерва; б – барабанна перетинка
Коментар сьомий.
Комбіновані краплі (кортикостероїд + антибіотик) не показані при гострому середньому отиті. У разі порушеного загального стану дитини для прискорення ефекту рекомендують парентеральне введення антибіотиків, тобто якщо пацієнт не може приймати антибіотики перорально (нудота, блювання, відсутній апетит). Зручність оригінального Аугментин полягає в наявності двох форм – парентеральної та пероральної. При поліпшенні стану пацієнта можна змінити шлях введення лікарського засобу. Міринготомія необхідна для евакуації вмісту середнього вуха. Мастоїдит – ускладнення гострого середнього отиту. В даному випадку у дитини виявлено катаральну форму гострого мастоїдиту, а швидко призначена адекватна терапія сприяла одужанню без мастоїдотомії.
Випадок 8.
Хлопчик 5 років. Застуда протягом 5 днів, гарячка і біль у вусі протягом трьох днів. Застосовували амоксицилін в дозі 500 мг двічі на день протягом останніх двох днів. Звернулися за ургентною допомогою, оскільки мама побачила, що в дитини виникла асиметрія обличчя.
При огляді – температура тіла 38,2 °С, ознаки лівобічного парезу лицьового нерва, барабанна перетинка тотально випинається, значно потовщена, гіперемована. Соскоподібний відросток інтактний. Рентгенографія соскоподібного відростка дала змогу виявити зниження пневматизації його клітин, проте перетинки між клітинами чіткі (без деструкції). Діагноз – лівобічний гострий середній отит, ускладнений лівобічним парезом лицьового нерва. Призначено Аугментин 0,6 г 4 рази на добу внутрішньовенно, дексаметазон внутрішньовенно, протинабрякову терапію, сечогінні засоби. Через 3 дні ознаки парезу лицьового нерва зникли, тому дитину переведено на пероральний прийом амоксициліну/клавуланату (у дозі 70 мг/кг на добу в два прийоми). Тривалість курсу лікування – 14 днів.
Коментар восьмий.
Оскільки сьома пара черепно-мозкових нервів (n. facialis) проходить через середнє вухо, то гострий середній отит може, хоча й досить рідко, ускладнитися компресією/запаленням лицьового нерва. У таких ситуаціях обов’язкова міринготомія та антимікробна терапія з коротким курсом (2-3 дні) кортикостероїдів системної дії. Хірургічна декомпресія лицьового нерва потрібна рідко. Антибіотики вводять парентерально в максимально можливих дозах.
Висновки
Гострий середній отит має різноманітний перебіг – від легких катаральних форм, що не потребують спеціального лікування, а лиш уважного спостереження, до помірно/сильно вираженого запалення середнього вуха, при якому необхідна адекватна антибіотикотерапія і міринготомія, та ускладнених форм, які іноді потребують хірургічного втручання на соскоподібному відростку. Лікар повинен розрізняти ці форми та вміти обрати правильну тактику лікування.