27 березня, 2015
Тромбоэмболия легочной артерии: дискуссия продолжается
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это острая окклюзия ветвей легочной артерии тромбами, образовавшимися в венах большого круга кровообращения. Актуальность этой проблемы (по частоте встречаемости, летальности, влиянии
на прогноз больных) можно смело поставить в один ряд с актуальностью инфаркта миокарда и инсульта, вместе с тем ТЭЛА редко воспринимается нами с таким же вниманием. И сами врачи, и население зачастую и не подозревают, насколько часто в действительности встречается эта патология, какой огромный процент смертей вызывает, чем чревата перенесенная ТЭЛА у выживших пациентов. Значительное число случаев ТЭЛА остаются незамеченными, а точнее – «замечаются» лишь на вскрытии. Именно ТЭЛА, по мнению специалистов, составляет не менее трети всех случаев внезапной смерти и обусловливает львиную долю смертей кардиологических больных.
Но касается ли эта проблема только кардиологов и сосудистых хирургов? Отнюдь нет! – в этом убеждены ведущие специалисты, которым приходится сталкиваться
с проблемой ТЭЛА чаще всего.
Наша газета организовала круглый стол, посвященный проблеме ТЭЛА, с участием самых различных специалистов хирургического и терапевтического профилей. Представляем вниманию наших читателей их мнения о ТЭЛА. Уверены, что они будут полезны для каждого практического врача независимо от специальности и места работы.
Открыл круглый стол заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Владимир Григорьевич Мишалов.– Среди огромного многообразия заболеваний, патологических нарушений и осложнений тромбоэмболия легочной артерии занимает особое место. Прежде всего, продолжаются дискуссии о том, является ли ТЭЛА отдельной нозологией или может считаться исключительно осложнением других заболеваний. Эти дискуссии небеспочвенны, поскольку ТЭЛА может развиваться и самостоятельно у практически здорового человека (например, в результате застоя крови в венах нижних конечностей при длительных перелетах), и как осложнение ряда заболеваний (опухолевого процесса, сердечно-сосудистых проблем и т. д.).
Второй важной проблемой, которая присуща ТЭЛА, является значительное разнообразие патологических процессов и заболеваний, которые могут к ней приводить. Этиологический и клинический полиморфизм ТЭЛА объясняется тем, что патогенетическую цепочку, приводящую к этой патологии (триада Вирхова – застой крови в сосудах, повреждение стенки сосуда, нарушение свертываемости крови), могут запускать самые разнообразные заболевания. К наиболее распространенным причинам ТЭЛА относятся заболевания сердца (врожденные или ревматические пороки), опухолевые процессы любой локализации, патология вен нижних конечностей (тромбофлебиты, тромбозы); высок риск этой патологии у больных травматологических, урологических отделений стационаров. ТЭЛА может развиться у человека любого возраста: превалируют, конечно, пожилые пациенты, но существуют исследования, где показано развитие этой патологии даже у новорожденных. С уверенностью можно сказать, что практически каждый врач в своей практике может неоднократно столкнуться с ТЭЛА.
Считается, что около 50-60% всех больных, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, погибают именно от ТЭЛА (во всяком случае, на вскрытии именно у такого процента умерших обнаруживают тромбы в легочных артериях, которые либо являются непосредственной причиной смерти, либо фатально осложняют течение основного заболевания). При наличии тромбоза глубоких вен нижних конечностей риск ТЭЛА составляет не менее 5-10%; в стационарах урологического и травматологического профиля эта патология встречается у 10-15% пациентов. В нашей стране статистика этой патологии не ведется, но нами было проведено большое исследование по изучению распространения ТЭЛА у пациентов стационаров. Это исследование проводилось в 1992-2002 гг. и включило свыше 200 тыс. пациентов всех отделений многопрофильных клиник: центральной клинической больницы и клинической больницы № 9 г. Киева. Из этих 200 тыс. умерли от всех причин около 5 тыс., а из этих 5 тыс. более чем у 1800 человек на вскрытии была обнаружена тромбоэмболия легочной артерии той или иной степени. Это позволяет судить о колоссальной распространенности ТЭЛА и о высокой смертности пациентов с этой патологией. Летальность при этой патологии значительно варьирует в зависимости от массивности ТЭЛА и характера ее течения; так, при молниеносной форме течения массивной ТЭЛА гибель пациентов достигает 100%, отсроченная массивная ТЭЛА характеризуется достаточно высокой летальностью (70-80%) в течение 24 часов от начала заболевания, но многим пациентам все же удается помочь; в то же время тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии практически не бывает непосредственной причиной смерти пациента.
Таким образом, ТЭЛА встречается достаточно часто, хотя, к сожалению, большая часть случаев этой патологии остается вовремя недиагностированной и обнаруживается лишь на вскрытии. Поэтому следует обсудить важную проблему, свойственную ТЭЛА, – сложности диагностики. Своевременность и эффективность диагностики этой патологии во многом зависит от вида тромбоэмболии. Массивная ТЭЛА имеет яркую клинику и может быть быстро и точно диагностирована сравнительно простыми методами, если речь не идет о молниеносном течении, когда больной чаще всего погибает до того, как установлена причина заболевания и предприняты какие-либо меры по его лечению. В то же время тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии диагностировать обычно очень сложно, поскольку клиническая картина и результаты обследования зачастую заставляют предполагать множество других заболеваний – бронхит, пневмонию, сердечную недостаточность и т.д. Как уже было сказано, клиническая картина ТЭЛА отличается большим полиморфизмом, и потому нельзя говорить о каких-либо специфичных признаках этой патологии. ТЭЛА может проявляться самыми различными синдромами (кардиальным, абдоминальным, легочным, почечным, полиорганной недостаточности и др.), которые требуют дифференциальной диагностики с массой других заболеваний и неотложных состояний.
Ключевым моментом, определяющим своевременность диагностики ТЭЛА, является настороженность по поводу такого диагноза: врач должен знать о достаточно высокой частоте такой патологии и у пациентов с высоким риском возникновения ТЭЛА предполагать такой диагноз в первую очередь. Следует помнить о возможных причинах тромбоэмболий (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, нижней полой вены, опухолевые заболевания, гинекологическая патология, урологическая, перенесенные операции, сердечно-сосудистые проблемы и т. д.), учитывать их как факторы риска ТЭЛА. Для подтверждения диагноза применяют инструментальные методы обследования: ЭКГ (у пациента с ТЭЛА отмечается резкая правограмма вследствие расширения правых отделов сердца), ЭхоКГ (расширение легочной артерии и правых отделов сердца, возможно наличие тромботических масс в полостях сердца), рентгенологическое исследование (расширение правых отделов сердца и легочной артерии), повышение центрального венозного давления. Это наиболее простые методы исследования, которые доступные практически любому стационару.
Кроме того, применяются специальные методы обследования: ангиопульмонография, реже компьютерная томография легких, радиоизотопная диагностика – они менее доступны, но значительно повышают точность диагностики. Другие методы второстепенны или на сегодня себя не оправдывают для клинического применения: например, рентгенологическое исследование легких в первые часы и сутки неинформативно, биохимические и коагуляционные свойства крови не имеют специфических изменений (ТЭЛА может развиться как при гиперкоагуляции, способствующей образованию тромба, так и при гипокоагуляции, вызывающей отрыв уже существующего тромба от стенки сосуда).
Лечение ТЭЛА включает в себя хирургические и медикаментозные методы. Достаточно давно (уже более ста лет) применяется операция тромбэктомии (тромбэкстракции). Такие операции требуют колоссального мастерства оперирующего хирурга, который должен быстро найти легочную артерию, рассечь ее, извлечь весь тромб, причем все это в условиях высокого давления крови в малом круге кровообращения. Без подключения искусственного кровообращения такие операции слишком часто были обречены на неудачу, с использованием искусственного кровообращения и в умелых руках можно добиваться неплохих результатов.
Возможны и плановые тромбэктомии у пациентов, перенесших ТЭЛА и выживших; цель таких операций – удалить тромб, который в противном случае обусловит тяжелое хроническое нарушение – посттромботическую легочную гипертензию.
Вместе с тем наши возможности в лечении ТЭЛА значительно расширились не столько вследствие совершенствования хирургических методов лечения, сколько благодаря появлению тромболитиков и дезагрегантов. Последние поколения тромболитиков (урокиназа, тканевой активатор плазминогена, тенектеплаза) позволяют проводить своевременную и высокоэффективную терапию ТЭЛА и других тромбоэмболических осложнений (инфаркта миокарда, инсульта). Возможно и комбинированное лечение ТЭЛА – сочетание хирургических вмешательств и тромболитической терапии, хотя будущее, по всей видимости, – именно за интенсивной тромболитической терапией.
На сегодня во всем мире и у нас накоплен колоссальный опыт проведения современной тромболитической терапии; на основании этого опыта мы считаем, что раннюю тромболитическую терапию следует выполнять даже при субмассивных формах ТЭЛА, хотя это дорого и для государства, и для пациента; такая тактика позволяет не только спасти жизнь, но и значительно уменьшить риск развития посттромботической легочной гипертензии, которая чревата серьезными страданиями пациента до конца его жизни.
Несмотря на значительные достижения в лечении ТЭЛА в последние годы, наиболее актуальным методом борьбы с этой патологией остается профилактика ТЭЛА. Одним из наиболее значимых факторов, которые способствуют развитию ТЭЛА, является длительная иммобилизация, которая особенно свойственна пациентам хирургических, травматологических стационаров и отделений, поэтому самым простым и достаточно эффективным методом профилактики ТЭЛА является ранняя активизация пациента.
К неспецифическим методам профилактики относится также эффективное лечение всех заболеваний, способствующих образованию тромбов. Более специфичны методы, которые позволяют предупреждать тромбоэмболию при уже существующих тромбах, что особенно показано при наличии флотирующих тромбов в сосудах нижних конечностей. При наличии таких опасных тромбов, которые нельзя удалить непосредственно хирургическими методами, показана установка кава-фильтров и другие вмешательства, направленные на недопущение тромбов из системы нижней полой вены в малый круг кровообращения.
Член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова представила точку зрения кардиолога на проблему тромбоэмболий легочной артерии, акцентировав внимание на факторах риска этой патологии и тактике ее первичной и вторичной профилактики.– ТЭЛА имеет установленные факторы риска. К таковым относятся, прежде всего, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, хроническая сердечная недостаточность с застоем крови в венах большого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, ожирение, переломы костей, онкологические заболевания, использование пероральных контрацептивов, нарушения в системе гемостаза (способствующие тромбообразованию), ряд других заболеваний и патологических процессов, а также все операции на органах брюшной полости, малого таза, ортопедические операции. В зависимости от этих факторов риска можно выделить два основных варианта ТЭЛА: возникающей у больных без существенной патологии сердечно-сосудистой системы и развивающейся на фоне органических заболеваний сердца, в большинстве случаев с хронической сердечной недостаточностью. Таким образом, в практике кардиолога ТЭЛА часто выступает «вторым» диагнозом – наряду с постинфарктным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) стадии IIA и выше.
Диагностика ТЭЛА имеет свои особенности в зависимости от массивности тромбоэмболии. Различают два основных синдрома – синдром острого легочного сердца и синдром инфаркта легкого. При массивной и субмассивной тромбоэмболии, как правило, имеется клиническая картина острой правожелудочковой недостаточности вследствие острой перегрузки правого желудочка сопротивлением вплоть до обструктивного кардиогенного шока и внезапной смерти в тяжелых случаях. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии давление в системе легочной артерии, как правило, дополнительно не повышается или повышается незначительно, и в основе клинических проявлений часто лежит синдром инфаркта легкого. Этот вариант течения ТЭЛА напоминает клинику банальной пневмонии и требует соответствующей дифференциальной диагностики.
Серьезной проблемой является то, что ТЭЛА – заболевание, как правило, повторяющееся. У подавляющего большинства таких пациентов происходят повторные эпизоды тромбоэмболий, хотя они отличаются по степени выраженности (массивные, субмассивные, немассивные). Немассивные тромбоэмболии (мелких ветвей легочной артерии) имеют стертую и неспецифическую клиническую картину (т.н. «синдром малых признаков») и часто остаются нераспознанными. Следствием таких повторных и часто нераспознанных и нелеченных должным образом тромбоэмболий становится посттромбоэмболическая легочная гипертензия.
Очень часто к кардиологу обращаются пациенты, у которых имеется ИБС (стенокардия той или иной степени выраженности, порой перенесенный инфаркт миокарда), артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, одышка при незначительной физической нагрузке и временами в покое. Нередко у таких пациентов одышечный синдром привычно относят на счет коронарогенной патологии и левожелудочковой сердечной недостаточности. Однако сегодня, когда есть возможность неинвазивного (косвенного) определения давления крови в малом круге кровообращения с помощью допплеровского исследования транстрикуспидального кровотока, у очень многих таких больных регистрируется повышенное артериальное давление в легочных артериях. Поэтому сегодня мы все чаще дополняем диагноз посттромбоэмболической легочной гипертензией, которая в большинстве случаев и выступает причиной этого одышечного синдрома у больных, уже имеющих кардиальную патологию.
Почему «посттромбоэмболическая»? Совершенно четко установлено, что если давление крови в легочной артерии выше 55 мм рт. ст., эта гипертензия не может быть пассивной, венозной, связанной только лишь с недостаточностью левых отделов сердца. Поэтому если у больного с диагнозом ИБС имеется выраженная одышка, а систолическое давление в легочной артерии составляет 60 мм рт. ст. или выше, это свидетельствует о наличии посттромбоэмболической легочной гипертензии как ведущей причины одышечного синдрома.
Уточнение диагноза вносит существенные коррективы в тактику лечения таких пациентов. Хотелось бы подчеркнуть, что проблема рецидивирующей ТЭЛА автоматически актуализирует другую проблему – посттромбоэмболической легочной гипертензии, причем такие больные чаще всего находятся в ведении кардиолога, а не сосудистого хирурга. Эта патология достаточно распространена, однако на сегодня диагностируется значительно реже, чем следовало бы, – не только потому, что многим пациентам не проводится допплеровское исследование с определением давления в легочных сосудах, но и потому, что, даже если такое исследование проведено, врачи на эту проблему нередко не обращают особого внимания.
Вместе с тем этот критерий – 55 мм рт. ст. при неинвазивном исследовании – очень условный и служит только для первичной ориентировки врача. Во всех европейских рекомендациях стандартом установления диагноза активной (артериальной) легочной гипертензии, то есть связанной с первичным сужением легочных артериол и артерий, является непосредственная катетеризация легочных сосудов, то есть инвазивный способ измерения давления крови. При этом одновременно измеряется также легочно-капиллярное давление, что позволяет четко провести дифференциальную диагностику между активной и пассивной легочной гипертензией. В Украине, к сожалению, проведение такой инвазивной диагностики достаточно проблематично – главным образом в силу дефицита необходимого оборудования.
Следует иметь в виду, что у больных с высокой легочной гипертензией проведение инвазивных вмешательств связано с определенным риском осложнений самой процедуры вплоть до внезапной смерти. Поэтому в настоящее время мы широко пользуемся косвенным методом определения легочной гипертензии; вместе с тем следует помнить об ограничениях этого метода и при сомнительных показателях рекомендовать инвазивный метод.
Поскольку лечение тромбоэмболии легочной артерии и посттромбоэмболической легочной гипертензии – достаточно сложная задача, при решении которой мы далеко не всегда можем достигнуть успеха, краеугольным камнем остается профилактика ТЭЛА – как первичная, так и вторичная. Больному с наличием факторов риска тромбоэмболий необходимо своевременно откорректировать тактику ведения, что зависит от того, какие факторы риска доминируют.
В большинстве случаев эффективной мерой профилактики является назначение низкомолекулярных гепаринов, непрямых антикоагулянтов, что особенно важно у больных с имеющимися венозными тромбозами и тромбофлебитом глубоких вен нижних конечностей. Важно помнить и о повышенном риске ТЭЛА у пациентов, которые продолжительное время иммобилизированы после операций или травм; для этих больных, помимо коррекции изменений свертывающей системы крови, очень важна ранняя активизация. Для пациентов с менее значимыми факторами риска (ожирение, прием пероральных контрацептивов) вопрос о тактике профилактики тромбоэмболий решается индивидуально в каждом случае (борьба с ожирением, увеличение физических нагрузок, эластическое бинтование нижних конечностей и т. д.).
Не менее важна и вторичная профилактика у больных с наличием эпизодов ТЭЛА в анамнезе. Как правило, вторичная профилактика также включает длительный прием непрямых антикоагулянтов, продолжительность которого варьирует в зависимости от конкретной ситуации. Например, если у больного ТЭЛА произошла после урологической операции, то есть на сегодня основной фактор риска тромбоэмболических осложнений перестал действовать, такому пациенту обычно достаточно 3-месячного курса профилактики антикоагулянтами. Если же у пациента имеется хронический тромбофлебит вен нижних конечностей, ХСН, фибрилляция предсердий или любое другое хроническое заболевание, которое составляет постоянный риск для тромбоэмболических осложнений, такому больному необходима антикоагулянтная профилактика пожизненно.
Своей точкой зрения на проблему ТЭЛА в терапевтической практике поделился
заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юрий Михайлович Мостовой.– Актуальность проблемы ТЭЛА стала особенно очевидной в последние годы, так как смертность от этого патологического состояния ощутимо возросла. По данным проведенного нами ретроспективного анализа 2260 историй болезни пациентов, умерших и вскрытых в период 1993-2002 гг., смертность от ТЭЛА возросла с 3,3% до 12,2%. Нами также установлено, что срок развития симптомов заболевания составлял 6,1±2,2 дня, общая частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов достигла 36,4%. При этом расхождения, которые «вышли» из терапевтических стационаров, составляли 77,3%, из хирургических – 22,7%. Эти цифры свидетельствуют прежде всего о трудностях распознавания ТЭЛА на ранних этапах, о низкой настороженности врачей в отношении ТЭЛА.
В связи с этим хотелось бы описать наиболее манифестные признаки, при выявлении которых следовало бы начать диагностический поиск в отношении исключения или подтверждения ТЭЛА. Такие яркие признаки, как кровохаркание и характерные изменения на ЭКГ, появляются лишь при массивной ТЭЛА, но гораздо чаще в клинической практике встречаются тромбоэмболии средних или мелких ветвей легочной артерии, которые, к сожалению, нередко остаются незамеченными. Я начинаю думать о ТЭЛА, когда слышу от пациента жалобы на внезапно возникшие одышку, сердцебиение при отсутствии явных причин, способных привести к их появлению. Нередко на фоне этих жалоб у больного имеет место непривычное для него пониженное артериальное давление, которое проявляется либо головокружением, либо состоянием, близким к обмороку.
Болевой синдром при ТЭЛА может проявляться в следующих вариантах:
• ангинозноподобный, с локализацией боли за грудиной;
• ложно-плевральный (кашель + боль в груди при дыхании и кашле);
• абдоминальный (боль или тяжесть в правом подреберье, возможно вздутие живота, икота).
Мои подозрения в отношении вероятности ТЭЛА еще более усиливаются, когда я вижу такие признаки у лиц с тромбозами или варикозом сосудов нижних конечностей или у лиц, перенесших операцию в течение последнего месяца, а также если я наблюдаю подобные жалобы у лиц с избыточным весом, продолжительной иммобилизацией. Эти подозрения в дальнейшем могут подтвердиться или нет, однако в таких случаях я всегда пишу в заключении «Высокий риск развития ТЭЛА» и после гематологического обследования рекомендую назначение антикоагулянтной терапии. Ведь риск смерти при своевременном лечении этой патологии снижается на 10%.
Наша настороженность относительно ТЭЛА часто вызывает несогласие и некоторую раздраженность сосудистых хирургов. Но меня это не смущает, так как в этой ситуации лучше слыть мнительным, чем безграмотным.
При подтверждении диагноза возникает вопрос: где должен лечиться такой больной? Должен ли он продолжать лечение в любом отделении, где был установлен диагноз, или же такой пациент должен наблюдаться в отделении сосудистой хирургии? Я считаю, что больные с ТЭЛА должны лечиться в специализированных сосудистых отделениях. Но это – мое личное мнение. Хотелось бы, чтобы в нашей стране был согласительный документ с министерским грифом, в котором был бы изложен унифицированный подход к курации пациентов с ТЭЛА.
Заведующий отделом анестезиологии и интенсивной терапии Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, кандидат медицинских наук Андрей Петрович Мазур вкратце охарактеризовал принципы ведения больных с ТЭЛА.– Частота ТЭЛА, по данным развитых стран, составляет в среднем 70 на 100 тыс. населения, и хотя в Украине такая статистика не ведется, можно предполагать, что в нашей стране ситуация примерно такая же. И хотя тактика лечения и профилактики ТЭЛА постоянно совершенствуется, в последние годы значительных изменений в частоте этого серьезного тромбоэмболического осложнения не отмечается. Во многом это обусловлено тем, что при лечении больных очень редко акцентируется внимание на влиянии на факторы риска ТЭЛА, то есть ее предупреждение. Если ТЭЛА уже развивается, то судьба больного обычно незавидна: в большинстве случаев он либо погибает, либо пожизненно страдает от последствий ТЭЛА и ее рецидивов. Несмотря на то что частота ТЭЛА сопоставима с уровнем инсультов, а ее последствия не менее значимы, соответствующей программы по борьбе с ТЭЛА у нас пока нет.
Тем не менее определенные достижения в лечении ТЭЛА на сегодня есть. При подозрении на ТЭЛА очень важно, чтобы пациент попал в лечебное учреждение, в стенах которого может быть обеспечена и быстрая адекватная диагностика, и должное лечение. В частности, Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины такие условия полностью обеспечивает: помимо простых методов диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ, рентген-исследование и др.), нами широко применяется ангиопульмонография, благодаря которой можно быстро и точно определить объем поражения, на основании чего принимать решение о тактике лечения. Для уточнения диагностической и лечебной тактики принципиально важно на первом этапе оценить все риски для данного больного.
Тактика лечения варьирует в каждом конкретном случае. При наличии сердечно-легочной недостаточности прежде всего необходимо нормализовать перфузию легких, устранить перегрузку желудочков, после чего необходимо приступать к лечению собственно тромбоэмболии. В зависимости от объема поражения, сроков с начала заболевания и состояния больного с этой целью применяются либо гепарин, либо тромболитики; в ряде случаев может быть показана операция. Споры о том, что лучше – операция или тромболизис, во всем мире продолжаются, но следует подчеркнуть, что и та, и другая тактика могут обеспечить очень хороший эффект. Выбор в пользу медикаментозной или хирургической тактики лечения тромбоэмболии должен делаться осознанно, с учетом всех показаний и противопоказаний. Хотя в большинстве случаев наиболее рационально прибегать к тромболизису, возможны и ситуации, при которых проведение тромболитической терапии противопоказано, например, при ТЭЛА у многих акушерско-гинекологических и урологических больных (после родов, кесаревого сечения, операций на предстательной железе); в этих случаях на первый план выступает оперативное лечение. Порой приходится дополнять тромболитическую терапию хирургическим вмешательством – в ряде случаев крупные тромбы не лизируются, а просто размягчаются и фрагментируются при тромболизисе, и требуется дополнительное удаление тромбов из русла легочной артерии механически. Кроме того, оперативное лечение тромбоэмболий применяется в случаях «старых» тромбов, когда состояние пациента после ТЭЛА нормализовано, однако риск развития посттромбоэмболической легочной гипертензии вынуждает нас прибегать к хирургическому удалению тромбов.
Впоследствии важно также обеспечить надежную профилактику повторных эмболий. С целью профилактики может устанавливаться кава-фильтр (по показаниям), применяются разнообразные стратегии ведения пациента в зависимости от конкретной ситуации. В большинстве случаев основой медикаментозной первичной и вторичной профилактики ТЭЛА являются низкомолекулярные гепарины, при этом следует помнить, что все представленные на рынке препараты этой группы отличаются друг от друга по своим свойствам и доказательной базе и не могут быть взаимозаменимы. Поэтому если пациенту начинают курс лечения или профилактики одним низкомолекулярным гепарином, не рекомендуется в середине курса заменять его на другой препарат, чем часто грешат в наших стационарах. Конечно, немаловажное значение для профилактики любых тромбоэмболических осложнений имеет ранняя активизация пациента.
В прошлом году на I съезде сосудистых и эндоваскулярных хирургов был представлен консенсус по профилактике, диагностике и лечению тромбоэмболических осложнений, который станет полезным руководством для врача, сталкивающегося с этими проблемами в своей практике. Консенсус не является юридически обязательным документом, прямым руководством к действию, но позволяет врачу разобраться с преимуществами и недостатками тех или иных методов и осознанно, основываясь на доказательной базе, сделать выбор в пользу определенной тактики ведения больного. Поэтому мы возлагаем большие надежды на этот консенсус.
Заместитель директора Института хирургии и трансплантологии АМН Украины по научной работе по трансплантологии, заведующий отделом кардиохирургии и трансплантации сердца, директор Киевского городского центра сердца, доктор медицинских наук Борис Михайлович Тодуров осветил возможности кардиохирургии в лечении ТЭЛА.– При развитии тромбоэмболии существуют два основных метода лечения – тромболитическая терапия и оперативное вмешательство (тромбоэкстракция). Тромболизис наиболее эффективен в ранних сроках ТЭЛА, когда в легочной артерии находятся так называемые «свежие» тромбы. Эффективность тромболитической терапии зависит от вида тромболитика; наиболее эффективные современные тромболитики достаточно дороги, и зачастую возможность проведения такого лечения упирается в отсутствие тромболитика в стационаре и средств у больного на его приобретение. Вместе с тем тромболитики не всегда можно использовать с медицинской точки зрения, поскольку для их применения существует большое количество противопоказаний. Например, к таким противопоказаниям относят ранний послеоперационный период, роды несколько дней назад, наличие язвы желудка, недавно перенесенный инсульт, травмы и другие заболевания и состояния, которые обусловливают особенно высокий риск опасных, неконтролируемых кровотечений при использовании тромболизиса. Эти же состояния, особенно перенесенные гинекологические, урологические, ортопедические операции, кесарево сечение, являются частыми причинами развития тромбоэмболий. В таких случаях мы вынуждены прибегать к хирургическому лечению ТЭЛА.
Операция по поводу ТЭЛА в остром периоде предусматривает использование аппарата искусственного кровообращения, гипотермии, специальных инструментов. Во время такой операции удаляют тромбы вплоть до мелких сегментарных ветвей легочной артерии.
Такая проблема, как посттромбоэмболическая легочная гипертензия, также решается хирургическими методами. Такие пациенты попадают к нам не в острый период ТЭЛА, а через несколько месяцев или даже лет, часто после нескольких эпизодов тромбоэмболий. В таких случаях легочные сосуды буквально «нафаршированы» организованными тромбами, которые прирастают к стенкам сосудов и обусловливают значительное затруднение кровотока в малом круге кровообращения. Это влечет целый ряд патологических гемодинамических изменений: повышение давления в правых отделах сердца, возникновение трехстворчатой недостаточности; возникает порочный круг, когда легочная гипертензия обусловливает трехстворчатую недостаточность, та – застой в венозном русле, что способствует появлению новых тромбов и тромбоэмболий. Этот замкнутый круг очень сложно разорвать. Мы в таких случаях прибегаем к эндартерэктомии легочной артерии – сложной операции, которая выполняется в условиях глубокой гипотермии (до 20оС), искусственного кровообращения и остановки собственного сердцебиения. И это не удивительно, ведь отсепарирование и удаление организованных тромбов из разветвленных легочных сосудов – очень кропотливая, трудоемкая операция, которая отличается довольно высоким риском для пациента.
Следует отметить, что на сегодня в нашей стране существуют единичные центры, в которых проводятся операции такого уровня, наибольший опыт накоплен в клинике Института хирургии и трансплантологии АМН Украины. За последние 6 лет нами выполнено около 120 операций по поводу ТЭЛА: большая часть из них была проведена в остром периоде, около 20% – в связи с посттромбоэмболической легочной гипертензией. На сегодня летальность при таких вмешательствах сравнима с лучшими мировыми показателями и составляет около 9%, хотя изначально, когда мы только начали заниматься этой проблемой, летальность превышала 30%, это тоже невысокий показатель (по данным ряда зарубежных авторов, летальность при оперативном лечении ТЭЛА порой составляет более 50%). А учитывая то, что к нам попадают преимущественно пациенты с массивными тромбоэмболиями, у которых очень плохой прогноз, таким низким уровнем летальности можно гордиться. Мы считаем, что это большое достижение для украинской кардиохирургии.
Только за первый месяц этого года нами было прооперировано уже 5 пациентов с массивными ТЭЛА. Между прочим, хотелось бы подчеркнуть, что для развития ТЭЛА отмечается некоторая сезонность – в январе-феврале, как правило, мы оперируем до 80% всех случаев тромбоэмболий, которые проходят у нас за весь год. Такую закономерность в нашей клинике мы наблюдаем уже 6 лет подряд, поэтому хотелось бы, чтобы врачи знали об этом и усиливали меры предосторожности по отношению к пациентам с высоким риском тромбоэмболий в этот период года.
Помимо этих двух основных направлений по оперативному лечению непосредственно ТЭЛА, в нашей клинике также разрабатываются методы решения других проблем, которые имеют прямое отношение к ТЭЛА. Так, периодически к нам попадают больные с тромбозом нижней полой вены, обусловленным «забитым» кава-фильтром, который сегодня часто устанавливают для профилактики ТЭЛА. Такие больные – очень тяжелые; фактически у них нарушен кровоток во всей нижней половине туловища, резко отекают нижние конечности, нарушается работа внутренних органов. Кроме того, зачастую тромбоз нижней полой вены сочетается с уже имеющейся ТЭЛА. Помочь таким пациентам также можно с использованием кардиохирургических подходов. При наличии ТЭЛА мы проводим оперативное вмешательство одновременно и на подвздошных венах, и на нижней полой вене, и на легочной артерии. Это очень необычные, сложные, высокотравматичные операции, требующие большого разреза (от яремной ямки до уровня ниже пупка), плюс два дополнительных разреза ниже пупартовой связки для доступа к подвздошным венам. Такая операция без использования искусственного кровообращения была бы невозможной, поскольку потеря крови при этом огромная, но благодаря аппарату искусственного кровообращения и возвращению всей излитой крови в сосудистое русло после фильтрации такая кровопотеря остается «виртуальной», и реальная кровопотеря, как ни тяжело в это поверить, составляет порой всего 300-400 мл (виртуально при этом изливается 15-20 л).
Благодаря кардиохирургии нами были открыты также новые возможности при тромбозе нижней полой вены метатромбами при опухолях почек. Такие метатромбы способствуют формированию обычного тромбоза и последующей тромбоэмболии легочной артерии. Операции по лечению такой патологии проводятся с использованием искусственного кровообращения и сочетают вмешательство на нижней полой вене с одновременным удалением пораженной почки. На сегодня нами накоплен достаточно большой опыт таких операций (около 30), получен хороший результат.
О месте рентгенэндоваскулярной хирургии в диагностике и лечении ТЭЛА рассказал
руководитель отдела эндоваскулярной хирургии и ангиографии Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, доктор медицинских наук Сергей Николаевич Фуркало.– Рентгенэндоваскулярные технологии открывают перед нами широкие возможности как в диагностике, так и в лечении тромбоэмболических осложнений.
Так, ангиография на сегодня остается исследованием, которое по праву можно назвать золотым стандартом для определения локализации, массивности ТЭЛА и возможностей ее последующего лечения, прежде всего хирургического. Благодаря этому методу можно определить наличие, размер, количество, расположение тромбов в полой вене, правых отделах сердца, легочных артериях.
Вторая большая часть нашей работы – лечебно-профилактические методики. В ряде случаев мы устанавливаем кава-фильтры – механические устройства, которые имплантируются в нижнюю полую вену. Основными показаниями к этой процедуре являются рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, массивный тромбоз подвздошных вен со «свежими» тромбами, тромбоз нижней полой вены, флотирующие тромбы в венах нижних конечностей и т.д., то есть состояния, которые угрожают отрывом тромботических масс с последующей эмболизацией. Кава-фильтр не уменьшает риск отрыва тромба, но улавливает крупные тромботические массы, предупреждая развитие тромбоэмболии, в первую очередь – ТЭЛА. В большинстве случаев устанавливается постоянный кава-фильтр, хотя иногда мы прибегаем к временным кава-фильтрам – например, перед сложной операцией с высоким риском тромбоэмболий из вен системы нижней полой вены. Установка кава-фильтра – безопасное вмешательство, которое может спасти жизнь больному в экстренной ситуации. Такая операция не сложна сама по себе, достаточно доступна и проводится во многих клиниках нашей страны – во всех областных центрах и других крупных больницах.
Мы производим около 50 операций по установке кава-фильтров в год и на сегодня имеем уже достаточно большой опыт таких вмешательств. В ряде случаев мы используем кава-фильтры, которые созданы непосредственно с участием наших сотрудников на базе института и его научно-производственного объединения – то есть специально разработаны по конкретному заказу.
Кроме того, рентгенэндоваскулярные технологии полезны для исследований после операции по поводу тромбоэмболии легочной артерии, позволяя контролировать степень эффективности вмешательства. Мы работаем в тесном сотрудничестве с хирургами, которые проводят операции тромбэктомии. Это очень сложные операции, которые проводятся с подключением аппарата искусственного кровообращения. Поскольку эндоваскулярная хирургия позволяет объективно визуализировать результативность таких операций, следует подчеркнуть, что нашими специалистами эти сложные вмешательства проводятся на достаточно высоком уровне, с приемлемыми уровнями эффективности и безопасности.
Существуют также методики, при которых внутрисосудистый катетер с помощью специального устройства разрыхляет и фрагментирует тромб в легочной артерии, способствуя его «вымыванию» в более мелкие дистальные ветви, тем самым уменьшая риск для пациента. В ряде случаев такая тактика может быть оправданной, хотя в последнее время мы все чаще отдаем предпочтение стандартной открытой операции по тромбоэкстракции.
Раньше нами также проводился селективный тромболизис, то есть использование эндоваскулярных методик для подведения тромболитика через катетер непосредственно к тромбу в легочной артерии, однако на сегодня доказано, что системный внутривенный тромболизис ничем не уступает такой методике по своей эффективности, являясь более безопасной и простой процедурой.
Существуют и другие методы эндоваскулярных вмешательств, которые могут быть полезны при ТЭЛА: это и баллонная дилатация, и постановка стентов в легочное русло. Вместе с тем мы считаем, что, несмотря на такие перспективные технологии, наиболее эффективным методом борьбы с ТЭЛА являются мероприятия по ее предупреждению. На 100% очистить легочное русло от тромбов и избавить больного от всех последствие ТЭЛА на сегодня практически не удается, что значительно влияет на прогноз пациента, поэтому следует сосредоточить усилия на профилактике этой серьезной патологии.
Подготовила Ирина Старенькая