Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмы Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA)

27.03.2015

Бронхиальная астма (БА) – одна из актуальных проблем здравоохранения. Люди всех возрастов во всех странах мира страдают этим хроническим заболеванием дыхательной системы, которое в случае плохого контроля оказывает серьезное влияние на их повседневную жизнь и может быть причиной смерти. Заболеваемость БА растет во всех странах, особенно среди детей. БА – это тяжелое бремя не только для здравоохранения, но и для самих больных, поскольку эта патология существенно снижает их трудоспособность и ограничивает возможности в повседневной жизни.

За последние 20 лет благодаря многочисленным научным открытиям мы существенно продвинулись в плане понимания механизмов развития БА, что позволило значительно улучшить качество помощи этим больным. Однако ввиду значительных отличий между различными системами здравоохранения и оказания помощи больным БА возникла необходимость в повсеместной адаптации рекомендаций к локальным условиям. Кроме того, организаторам здравоохранения необходима информация о стоимости лечения БА, эффективных методах ведения пациентов, страдающих этим заболеванием, программах обучения их методам контроля БА для развития центров и планирования программ помощи этим больным в соответствии с собственными нуждами и условиями.
В 1993 г. под эгидой Национального института сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood Institute) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) был проведен симпозиум на тему «Глобальная стратегия ведения и предотвращения астмы», на котором был представлен план, охватывающий все аспекты ведения больных БА и направленный на решение задач по уменьшению у больных выраженности симптомов этого хронического расстройства, предотвращению преждевременной смерти и расширению возможностей этих пациентов вести полноценный образ жизни.
В то же время организация GINA создала сеть отдельных представителей, организаций и государственных служащих, занимающихся распространением информации о принципах оказания помощи больным БА и механизмах внедрения в практику последних научных достижений. GINA были подготовлены и переведены на многие языки публикации с целью улучшения международного сотрудничества и распространения информации по этой проблеме. Для распространения информации о методах ведения больных БА было инициировано создание Ассамблеи GINA, состоящей из экспертов из различных стран, которые проводили симпозиумы для врачей и ведущих специалистов (опинион-лидеров) и принимали участие в проведении семинаров на национальных и международных конференциях. Также по инициативе GINA с 2001 г. в мире стал проводиться Международный день астмы, что позволило привлечь внимание общественности к проблеме БА, а также инициировать на местном уровне программы обучения семей, в которых имеются больные БА, и медработников эффективным методам контроля этого заболевания. Кроме того, были опубликованы международные обзоры, освещавшие ситуацию неадекватного контроля БА во многих странах, несмотря на доступность эффективной терапии.
В Руководстве, опубликованном GINA в 2002 г., было заявлено: «Сегодня с полной уверенностью можно утверждать, что у большинства пациентов с астмой контроль над заболеванием с последующим удержанием на должном уровне ремиссии в течение длительного периода может и должен быть достигнут». Принимая этот вызов, в 2005 г. Исполнительный комитет рекомендовал подготовку нового доклада не только с включением обновленной научной информации, но и с внедрением подходов к ведению пациентов с БА, основанных прежде всего на контроле над заболеванием, а не на его тяжести. Вниманию читателей предлагаются рекомендации, направленные на установление, удержание и оценку эффективности контроля БА.
«Я преклоняюсь перед работой, проделанной людьми, которые участвовали в обновлении этого документа и претворении в жизнь программы GINA», – такими словами завершил предисловие к Руководству председатель GINA, профессор Университета МакМастера (Канада) Поль О’Берн.

Вступление
Основные изменения в Руководстве по сравнению с редакцией 2002 г.
Основной целью пересмотра уже существующего руководства по ведению пациентов с БА было всестороннее и как можно более полное освещение этой проблемы, за исключением прописных истин, обычно приводимых в учебниках. Каждая глава создавалась путем тщательного отбора ключевых положений, хотя во многих случаях в тексте в неизменном виде цитируются отрывки из различных публикаций. Документ изначально планировался как справочник. В данное руководство было внесено много существенных изменений.
1. Были приложены все усилия для максимально упрощенного изложения материала для удобства практических врачей и специалистов по оказанию первичной помощи, часто располагающих ограниченным лимитом времени. В тексте имеются ссылки на современные источники, в которых читатели могут найти более подробную информацию по интересующим их вопросам, изложенным в руководстве кратко.
2. Красной линией через весь документ проходит мысль о необходимости контроля БА. В настоящее время имеются четкие доказательства того, что клинические проявления БА: симптомы астмы, расстройства сна, ограничение дневной активности, ухудшение легочной функции, а также необходимость использования жизнеспасающих медикаментов могут быть уменьшены благодаря использованию соответствующих лекарственных средств.
3. Были обобщены обновленные эпидемиологические данные, частично взятые из статьи «Глобальное бремя астмы». Несмотря на то что в перспективе стоимость лечения БА как для пациентов, так и для общества будет возрастать, объем затрат на лечение пациентов с осложнениями в результате неправильного лечения БА будет еще больше.
4. Введено понятие «БА, трудно поддающаяся лечению» с его подробной характеристикой. Пациенты с БА, трудно поддающейся лечению, часто относительно нечувствительны к терапии глюкокортикоидами, поэтому у них не всегда возможно достижение такого же уровня контроля заболевания, как у других больных БА.
5. Исследования функции легких при помощи спирометрии или экспираторной пикфлоуметрии рекомендуются как вспомогательные методы для постановки диагноза, а также для проведения мониторинга. Ключом к правильной постановке диагноза БА является измерение вариабельности ограничения проходимости дыхательных путей, которое также служит хорошим методом для оценки контроля заболевания.
6. Предыдущую классификацию БА с разделением по тяжести течения на интермиттирующую, мягкую персистирующую, умеренную персистирующую и тяжелую персистирующую теперь рекомендуется использовать только для научных целей.
7. В документе рекомендуется использовать классификацию, основанную на оценке степени контроля заболевания: контролируемая БА, частично контролируемая и неконтролируемая. Это отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от особенностей течения самой болезни, но и от степени индивидуальной восприимчивости к принимаемому лечению каждого конкретного пациента, которая может варьировать в течение месяца-года.
8. В руководстве особое внимание уделяется концепции цели в лечении БА, которая определяется как достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. Под контролем БА подразумевают:
• отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных симптомов;
• отсутствие ограничения физической активности в течение дня;
• отсутствие симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью;
• отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;
• нормальные или близкие к нормальным показатели легочной функции;
• отсутствие обострений.
9. В руководстве сделан акцент на концепции ступенчатой терапии, особенно на специфике применения симптоматических средств, увеличение дозы которых свидетельствует об ухудшении контроля БА и необходимости пересмотра схемы терапии.
10. Так же, как и в предыдущем руководстве, определено место различных препаратов в схеме лечения.
• Недавно полученные данные свидетельствуют о возможном повышении риска ассоциированной с БА смерти, связанной с использованием пролонгированных β2-агонистов в небольшой группе пациентов, ввиду чего был сделан вывод о неприемлемости монотерапии β2-агонистами в лечении БА, а только в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами в регламентируемой дозировке.
• В качестве контролирующего лечения БА у взрослых особая роль отводится модификаторам лейкотриенов. Изолированное применение пролонгированных β2-агонистов представляется не более чем дополнительной опцией на любом этапе лечения, если их применение не сопровождается приемом ингаляционных глюкокортикостероидов.
• У взрослых пациентов монотерапия кромонами уже не рассматривается как альтернатива монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами.
• Были внесены изменения в таблицы соответствия дозировок ингаляционных глюкокортикостероидов для взрослых и детей.
11. В существующую схему ведения больных БА, состоящую из 6 частей, детально описанную в предыдущих версиях руководства, также были внесены изменения. Настоящее руководство содержит схему из 5 компонентов:
1) Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом.
2) Идентификация и снижение влияния факторов риска.
3) Оценка состояния пациента, его лечение и последующий мониторинг.
4) Лечение осложнений БА.
5) Лечение БА на фоне других заболеваний и состояний.
12. Компонент 1 отражает особую важность развития партнерских отношений в процессе лечения БА между пациентом и медицинским работником (и родителями в случае заболевания БА ребенка). Становление и укрепление таких отношений проходит в процессе совместного обсуждения и принятия решений относительно целей лечения, разработки индивидуального, зафиксированного на бумаге плана лечения и самообследования, а также периодического пересмотра степени контроля БА пациентом.
13. Компонент 3 является отражением концепции ведения больных БА в зависимости от степени контроля заболевания. Лечение инициируется и корригируется непрерывно в зависимости от степени контроля БА у конкретного пациента: оценка степени контроля, лечение до достижения компенсации и последующий мониторинг для поддержания соответствующей степени контроля заболевания.
14. Процесс лечения организуется в соответствии с пятью ступенями, на каждой из которых повышается интенсивность лечения (вид, дозы и/или кратность назначения препаратов), необходимого для достижения контроля БА. На каждой из ступеней оправдано применение симптоматических средств по требованию. На этапах от 2-й до 5-й ступеней необходимо применение различных контролирующих средств.
15. В случае если контроль БА не достигнут, следует перейти к терапии на ступень выше. При стабильном контроле заболевания возможен переход на ступень ниже для подбора более низких дозировок для лечения и поддержания контроля.
16. Каждый компонент программы лечения содержит соответствующие советы по лечению (там, где они уместны) для пациентов всех возрастных групп. Однако для ведения БА у детей в первые 5 лет жизни должны быть приняты к сведению специальные дополнения, которые можно найти в разделе, посвященном особенностям диагностики и ведения БА у детей.
17. Как уже было неоднократно продемонстрировано, ведение пациентов в соответствии с руководствами, основанными на данных доказательной медицины, приводит к улучшению клинических исходов. В связи с этим такие руководства необходимо как можно более широко внедрять в повседневную клиническую практику на национальном и местном уровнях.

Уровни доказательности
В данном Руководстве наряду с рекомендациями по ведению больных БА приводятся уровни их доказательности. После каждого утверждения приводимые уровни доказательности выделены жирным шрифтом и взяты в скобки, например: (А). Также были учтены методологические проблемы относительно использования доказательной базы, полученной на основе результатов различных метаанализов исследований.
При подготовке этого руководства за основу была взята схема уровней доказательности (табл. 1), использовавшаяся в предыдущих рекомендациях.


Перевод с англ. Константина Зуева

Ознакомиться с оригинальным текстом руководства, а также другими публикациями GINA можно на сайте www.ginasthma.org
© GINA 2006
Translated from English with permission

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.04.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?

Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....

23.04.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції

Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань

Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом

Розбір клінічного випадку...