Защищенные пенициллины в амбулаторной практике педиатра

27.03.2015

  тематический номер: ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Среди многочисленных антибактериальных препаратов особое место в широкой терапевтической и педиатрической практике занимают так называемые защищенные пенициллины – современные, удобные в применении и безопасные средства для лечения разнообразных инфекций. Эти препараты разработаны уже давно – более трех десятков лет тому назад, и с тех пор не теряют своей актуальности. Несмотря на все возрастающие требования современной медицины к эффективности и безопасности антибактериальных средств, такой защищенный пенициллин, как амоксициллин/клавуланат, соответствует самым высоким стандартам и остается одним из наиболее востребованных антибиотиков во всем мире.

С.П. КривопустовНа наши вопросы о преимуществах этого препарата отвечает доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии № 2 с курсом медицинской генетики и неонатологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Сергей Петрович Кривопустов.
– Чем была обусловлена необходимость разработки защищенных пенициллинов?
– История применения пенициллинов в медицине уходит своими корнями к работам А. Флеминга и к Нобелевской премии, которая была вручена группе ученых в 1945 г. за открытие пенициллина и его лечебного эффекта при инфекционной патологии. Вместе с тем уже в 40-50-х гг. XX ст. было доказано, что природные антибиотики все же недостаточно эффективны при приеме внутрь, прежде всего – в связи с их разрушением в кислой среде желудка. Из этих соображений в конце 50-х гг. были получены синтетические пенициллины (ампициллин и др.).
Значительным шагом вперед стала разработка в 1972 г. амоксициллина, который выгодно отличался от ампициллина своей высокой биодоступностью. Биодоступность нового препарата составила 90% при пероральном приеме и не зависела от приема пищи, в то время как биодоступность ампициллина не превышала 40% и дополнительно снижалась в 2 раза при приеме пищи. Кроме того, амоксициллин намного реже, чем ампициллин, оказывал побочные эффекты (диарею). Более высокая активность против пневмококка была еще одним преимуществом, благодаря которому амоксициллин быстро занял лидирующее положение среди пенициллинов.
klamoksОднако одновременно с явлением миру очищенного пенициллина Г. Абрахамом и Э. Чейном был описан фермент, который его разрушает, – в 1940 г. была открыта пенициллиназа. Так микроорганизмы ответили на интеллектуальный вызов человечества – включением механизмов ферментативного расщепления антибиотика β-лактамазами. В связи с этим параллельно с разработкой и совершенствованием антибиотиков начались изыскания по поиску соединений, инактивирующих β-лактамазы. Такие вещества были найдены, к ним относятся клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам.
Наиболее широко в практике современной педиатрии применяется клавулановая кислота, которая была получена в начале 70-х гг. из культуры Streptococcus clavuligeris. Это вещество приводит к конкурентной необратимой ингибиции β-лактамаз, образует с этим ферментом стойкие неактивные комплексы, предотвращает разрушение антибиотика и продлевает постантибиотическое действие амоксициллина. Таким образом, в результате сочетания пенициллинов с ингибиторами β-лактамаз восстанавливается природная активность антибиотиков.

– Какие современные защищенные пенициллины представляются наиболее перспективными?
– На сегодня так называемые защищенные пенициллины широко применяются в клинической практике. К ним относятся такие комбинации, как амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам. Наиболее популярен амоксициллин/клавуланат. Этот комбинированный препарат появился в клинической практике в 1981 г., первоначальное соотношение амоксициллина и клавуланата калия составляло 2:1. В настоящее время это соотношение представляется гораздо более выгодным и составляет 7:1, что усиливает бактерицидный эффект амоксициллина и увеличивает период, в течение которого сохраняется активность препарата.
Сегодня в Украине есть такой препарат амоксициллина/клавуланата, как Кламокс. Он выпускается в таблетках по 625 мг, 1000 мг, в порошке для приготовления суспензии 228 мг в 5 мл и порошке для приготовления суспензии 457 мг в 5 мл. Это препарат производства компании Bilim Pharmaceuticals, которая основана в 1953 г., на сегодня представлена в 26 странах мира, имеет 120 продуктов, созданных на основе высоких технологий, и стремительно развивается.

– Чем вызван интерес к этому антибиотику?
– Кламокс мы рассматриваем как антибиотик для стартового эмпирического лечения в очень многих клинических ситуациях, поскольку он обладает оптимальным спектром антимикробной активности. Известные исследования, которые изучали этиологию основных бактериальных возбудителей респираторных инфекций (Alexander Project, 1998-2000 гг., 26 стран; PROJECT-1, 1999-2000 гг., 25 стран; ПеГАС-1, 2000-2001 гг., Россия, 15 центров), позволили сделать вывод о том, что во главе этиологии этих инфекций находятся S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis. Именно эти три ведущих респираторных патогена высокочувствительны к Кламоксу.
Помимо собственно спектра антимикробной активности клиницистов всегда интересует вопрос: может ли быть сохранена антимикробная активность при длительном применении различных препаратов? В контексте этой проблемы большое значение имеет исследование, проведенное R.N.Jones (Университет штата Айова, США, 1999 г.), где было показано, что важным является мониторинг характеристик резистентности H. influenzae и M. catarrhalis и использование данных, полученных в регионе, для эмпирического выбора препарата. В настоящее время примером антимикробного препарата, сохраняющего эффективность в отношении большинства микроорганизмов, является именно амоксициллин/клавуланат.
Кроме того, Кламокс олицетворяет щадящий режим антибиотикотерапии в педиатрии. Внутримышечные инъекции в амбулаторной практике современной педиатрии должны стать анахронизмом. Тем не менее, участковые педиатры продолжают дискутировать о том, можно ли отказаться от инъекций антибиотиков в их практике лечения инфекций респираторного тракта. Не только можно, но и нужно! В качестве стартового антибиотика лучше всего использовать препараты, которые не разрушаются под действием β-лактамаз, то есть пероральные защищенные пенициллины, и тогда зачастую не возникает необходимости в парентеральных инъекциях. Важно понимать, что сам факт внутримышечного введения антибиотика не меняет механизма его действия, и ампициллин, введенный внутримышечно, все равно будет неэффективен против β-лактамазопродуцирующих штаммов.
Безопасность применения амоксициллина/клавуланата в детской практике и во время беременности была подтверждена рядом исследований. Например, в исследовании M. Berkovitch и соавт. (2004), в котором принимали участие 382 женщины в первом триместре беременности, было показано, что применение амоксициллина/клавуланата во время беременности является безопасным для плода и не сопровождается повышенным риском возникновения пороков развития.

– Каково же место этого препарата в ежедневной практике врача?
– Комбинированный препарат, содержащий амоксициллин и клавулановую кислоту, в настоящее время включен во все современные стандарты, алгоритмы и протоколы лечения разнообразных инфекционных заболеваний. Основными показаниями к применению Кламокса являются: инфекции ЛОР-органов (тонзиллит, синусит, отит), дыхательных путей (бронхит, пневмония), мочевой системы (цистит, уретрит, пиелонефрит), мягких тканей и кожи (фурункул, абсцесс), костей (остеомиелит), стоматологические инфекции (альвеолярный абсцесс), интраабдоминальный сепсис и прочие инфекции.
В педиатрической практике при отитах, синуситах препаратом первого выбора является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат; согласно протоколу стартовой эмпирической антимикробной терапии заболеваний бронхолегочной системы у детей препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат; при назначении стартовой терапии острого пиелонефрита наиболее оправдано применение защищенных пенициллинов; наконец, современные подходы к лечению инфекций кожи и мягких тканей, в том числе у детей, предполагают, что амоксициллин/клавуланат должен быть препаратом выбора при целлюлите, импетиго, фолликулите; особое место этот препарат занимает при инфекциях в результате укусов животных.
На сегодня опубликовано значительное количество работ, которые показывают целесообразность как эмпирического, так и целенаправленного этиотропного лечения различных инфекций с помощью амоксициллина/клавуланата. Так, обращает на себя внимание мультицентровое исследование АРМИД (Н.А. Коровина и соавт., 2004), согласно результатам которого при инфекциях мочевой системы у детей резистентность E. coli к амоксициллину/клавуланату была незначительной (3,9%) по сравнению с таковой к ампициллину и незащищенному амоксициллину (51,5%). Поскольку кишечная палочка является ведущим ответственным патогеном при инфекциях мочевых путей, в качестве их эмпирической терапии в педиатрии наиболее часто используется амоксициллин/клавуланат.
Хотелось бы обратить внимание и на исследование члена-корреспондента РАМН, профессора В.Т. Пальчуна и соавт. (2004), в котором изучались микробный пейзаж и пути рациональной антибиотикотерапии при острых гнойных заболеваниях ЛОР-органов. В рамках этой работы было обследовано 200 больных, которым проводилось микробиологическое исследование содержимого из гнойных очагов, изучались способность к продуцированию β-лактамаз и антибиотикочувствительность выявленной флоры. В результате исследования обнаружилось, что основные возбудители этих заболеваний в 88-100% случаев были чувствительны к амоксициллину/клавуланату, который был назван авторами оптимальным антибиотиком для стартовой терапии больных с острой гнойной ЛОР-патологией.
Этот же препарат, наряду с незащищенным амоксициллином, по мнению известного специалиста в области микробиологии и антимикробной терапии профессора Л.С.Страчунского (2000), является препаратом выбора при легком и среднетяжелом течении синуситов у детей. Важно, что при легком и среднетяжелом течении терапию синуситов следует проводить пероральными препаратами.

– А как обстоит дело с лечением внебольничных пневмоний?
– Следует напомнить, что во взрослой практике лечения внебольничных пневмоний, существует два различных подхода. Как было отмечено профессором И.Г. Березняковым и соавт. (2006), один, условно говоря, «американский», в качестве препаратов выбора предлагает антибиотики, активные в отношении атипичных микроорганизмов, – макролиды, респираторные фторхинолоны, доксициклин. Другой – «европейский» (принятый в том числе и в нашей стране) – исходит из того, что β-лактамы сохраняют свои лидирующие позиции в амбулаторной терапии больных с внебольничной пневмонией.
В детской практике, как известно, респираторные фторхинолоны не применяются. Учитывая данные ряда исследований, одним из ведущих антибиотиков в педиатрии при лечении внебольничной пневмонии остается амоксициллин/клавуланат. Так, в исследовании профессора Г.А. Самсыгиной и соавт. (2000), где изучались структура и чувствительность к антибиотикам возбудителей внебольничных инфекционных заболеваний бактериальной природы у детей, чувствительность к амоксициллин/клавуланату выделенных штаммов оказалась наиболее высокой – 90,1%, причем 79,9% были высокочувствительны. Для стрептококков этот показатель достиг 93% (в том числе для пневмококков – 62,7%), для стафилококков – 90,7%.

– Подводя итоги нашего разговора, чем для вас сегодня является амоксициллин/клавуланат?
– Хотелось бы сделать важный вывод, о котором следует помнить всем практическим врачам. Амоксициллин/клавуланат – препарат выбора в лечении инфекций мочевой системы, при воспалении среднего уха, синуситах, нетяжелых инфекций респираторного тракта, после укусов животных. Как высококачественный, безопасный и удобный в применении препарат амоксициллина/клавуланата Кламокс целесообразно применять в амбулаторной практике, в том числе и педиатрии.


Подготовила Ирина Старенькая

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.05.2024 Терапія та сімейна медицина 24 травня – ​ Всесвітній день шизофренії

Шизофренія – ​складний нейропсихіатричний розлад, який не лише глибоко порушує емоційно-вольову сферу, мислення та поведінку людини, а й узагалі кидає виклик нашому розумінню того, як працюють мозок і психіка. Межі «нормального» для переважної більшості реалій розмиваються або й зовсім зникають для людей із шизофренією, частка яких у популяції є досить стабільною: в усі часи та в усіх народів світу поширеність шизофренії в популяції становить близько 1%. Втрата контролю за думками та діями, дивакувата поведінка, марення й галюцинації, манія величі або переслідування найяскравіше висвітлені в літературі і кіно як стереотипні ознаки хвороби, хоча вони є лише «верхівкою айсберга» комплексних, різноманітних, мінливих у часі проявів порушень взаємодії нейрональних мереж головного мозку при шизофренії....

27.05.2024 Онкологія та гематологія Супровідна терапія в онкології

Протягом останніх років прогрес у клінічній онкології, який супроводжувався покращенням виживаності пацієнтів та досягненням тривалих ремісій захворювань, парадоксально сприяв появі нових синдромів, що стали наслідками побічних ефектів (ПЕ) успішної протипухлинної терапії. Це питання активно обговорювалося провідними фахівцями у рамках науково-практичної конференції «Терапія супроводу в онкології», яка відбулася 4 квітня....

23.05.2024 Онкологія та гематологія Роль імуногенності пухлини у персоналізованій терапії раку грудної залози

Рак грудної залози (РГЗ) залишається одним з найпоширеніших видів раку у жінок у світі та однією з провідних причин смерті, пов’язаної з онкологічними захворюваннями. Незважаючи на досягнутий прогрес у розробленні нових терапевтичних підходів, резистентність до лікування та несприятливий прогноз у деяких підгрупах пацієнток залишаються серйозною проблемою....

23.05.2024 Алергія та імунологія Антигістамінні препарати в лікуванні свербежу при алергічних захворюваннях

Останніми роками захворюваність на алергію стрімко зростає в усьому світі (WHO, 2012). Крім того, спостерігається ускладнення перебігу та тяжкості алергічних захворювань (АЗ), особливо в дітей і молодих людей. Це спричиняє серйозну глобальну проблему, яка загрожує як здоров’ю населення, так і економіці країн (Pawankar, 2014). Часто алергію супроводжує свербіж, що погіршує якість життя і зумовлює психологічний стрес, а застосування антигістамінних препаратів (АГП) за такого стану може провокувати розвиток небажаних наслідків, як-от сонливість, пригніченість, зниження концентрації, уваги тощо, тому вибір ефективного та водночас позбавленого вищезазначених наслідків препарату для полегшення симптомів свербежу є ключовим моментом під час лікування АЗ....