Керівництво CDC з лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом (2006 р.)

27.03.2015

  тематический номер: ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), завжди були не лише медичною, а й соціальною проблемою. Саме тому в багатьох країнах світу заходами з профілактики їх розповсюдження опікуються на державному рівні.
Заснований у 1946 р. для розв’язання проблеми малярії у Сполучених Штатах Центр контролю за захворюваністю та профілактикою (Center for Disease Control and Prevention (CDC)) сьогодні є одним із 13 підрозділів Департаменту охорони здоров’я та сфери послуг (Department of Health and Human Services) уряду США. Сферою діяльності CDC є контроль і розробка методів запобігання інфекційним і хронічним захворюванням, травматизму, зокрема виробничому, а також захворюванням, спричиненим поганою екологією. Одним із напрямів діяльності CDC є розробка клінічних рекомендацій з ведення захворювань. У звітах CDC неодноразово наголошувалося на значущості ІПСШ як важливого показника суспільного здоров’я. Саме тому публікація у серпні 2006 р. нових клінічних рекомендацій з ведення пацієнтів із ІПСШ стало помітною подією для медичної спільноти.

Створення цього документа було багатостадійним процесом. Починаючи з 2004 р. співробітники CDC і спеціалісти в галузі діагностики й лікування ІПСШ нагромаджували й систематизували дані друкованих видань відносно цієї проблеми (розглядалися документи, датовані не пізніше 2002 р.). Отримані дані підлягали оцінці з огляду на їх доказовість: будь-яка клінічна рекомендація розроблялася лише на підставі висновків, отриманих у рандомізованих плацебо контрольованих дослідженнях або в дослідженнях типу випадок/контроль. До уваги також бралися кількість пацієнтів у тому чи іншому дослідженні, а також методи статистичної обробки даних, що підтверджують їх достовірність. У квітні 2005 р. у м. Атланта (США) співробітники CDC і консультанти, залучені до розробки рекомендацій, зібралися на триденну конференцію, на якій обговорювалися дискусійні питання проекту рекомендацій, а саме: мікробіологічної діагностики, ефективності лікування щодо полегшення клінічної симптоматики, запобігання ускладненням і розповсюдженню ІПСШ, а також економічної обгрунтованості діагностичних і лікувальних підходів. Низка клінічних рекомендацій лишилася незмінною, проте більшість положень зазнала суттєвих змін порівняно із попереднім виданням рекомендацій 2002 р. (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2002;  http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm). У результаті обговорення було ухвалено документ, з вибраними розділами якого ми пропонуємо вам ознайомитися.
У вступі до цих рекомендацій зазначено про їх спрямованість саме на спеціалістів первинної ланки охорони здоров’я, які найчастіше надають допомогу хворим із ІПСШ: спеціалістів кабінетів планування сім’ї, приватних, сімейних лікарів, а також персонал установ, серед відвідувачів яких часто трапляються хворі на ІПСШ.
У цілому 95 сторінок документа є грунтовним і лаконічним керівництвом з ведення пацієнтів із усіма видами ІПСШ. Його прагматична спрямованість, «конспектність», безумовно, привернуть увагу як практичних лікарів різних спеціальностей, так і науковців, а також організаторів охорони здоров’я, від спільних зусиль яких залежить успіх у боротьбі з однією із найсерйозніших проблем сьогодення.

Захворювання, що проявляються уретритом або цервіцитом
Уретрит проявляється запаленням уретри, яке може виникати як унаслідок інфекційних, так і неінфекційних причин. Симптомами уретриту є наявність слизово-гнійних і гнійних виділень, дізуричних проявів або свербежу. Часто перебіг уретриту є асимптомним. Найчастіше це захворювання спричинюють N. gonorrhoeae і C. trachomatis. Якщо діагностичні методи (мікроскопія забарвлених за Грамом мазків) не доступні, пацієнтів слід лікувати як від гонореї, так і від хламідіозу. Рекомендовано проведення обстеження із визначенням етіології захворювання, тому що про хламідіоз і гонорею необхідно звітувати до місцевого управління охорони здоров’я, до того ж точний етіологічний діагноз може покращувати виявлення і реєстрування партнерів, а також дотримання специфічних рекомендацій лікаря, особливо серед контактних партнерів. На сьогодні N. gonorrhoeae і C. trachomatis визначають культуральним методом, а також методами гібридизації або ампліфікації нуклеїнових кислот. Для культурального методу і методу гібридизації потрібен матеріал, зібраний шляхом отримання мазків, а для методу ампліфікації можливе використання проб сечі. Для виявлення C. trachomatis слід надавати перевагу більш чутливим ампліфікаційним тестам.

Етіологія
Причиною інфекційних уретритів можуть бути різноманітні мікроорганізми. Наявність внутрішньоклітинних грамнегативних диплококів (ВГНД) в уретральному мазку свідчить про гонококову інфекцію, яка часто супроводжується хламідіозом. Діагноз негонококового уретриту (НГУ) встановлюється в разі виявлення під час мікроскопії ознак запалення за відсутності ВГНД. C. trachomatis – найпоширеніша причина НГУ (15-55% усіх випадків), проте розповсюдженість хламідійного уретриту варіює залежно від віку з меншим ураженням осіб похилого віку. Слід зазначити, що кількість НГУ хламідійної етіології поступово зменшується. Найпоширенішими ускладненнями серед осіб, інфікованих C. trachomatis, є епідидиміт, простатит і синдром Рейтера. Важливою є верифікація діагнозу хламідійної інфекції, адже в такому випадку необхідно повідомити партнера хворого про важливість проведення обстеження та лікування.
Етіологія більшості нехламідійних НГУ залишається невизначеною. У багатьох дослідженнях показано роль Ureaplasma urealiticum i Mycoplasma genitalium як етіологічних чинників НГУ, проте в деяких випадках виявлення цих патогенів є нелегким завданням. T. vaginalis, вірус простого герпесу й аденовірус також можуть зумовлювати НГУ. Діагноз і лікування цих інфекцій грунтується на клінічних ознаках: підозрі на наявність патогенів (контакт із хворим на трихомоніаз або пошкодження геніталій, дизурія і запалення зовнішнього сечовивідного отвору, властивих генітальному герпесу), а також у разі поганої відповіді на лікування НГУ. Нечастою причиною НГУ є кишкова паличка, поява якої може бути пов’язана з анальним сексом.

Підтвердження діагнозу уретриту
Практикуючим лікарям слід документувати наявність уретриту. Діагноз уретриту грунтується на підставі таких клінічних симптомів і лабораторних тестів:
• наявність слизово-гнійних або гнійних виділень;
• окраска мазків уретрального секрету за Грамом із виявленням не менше 5 лейкоцитів у імерсійному полі зору мікроскопу. Забарвлення за Грамом є високочутливим і специфічним тестом для діагностики уретриту як гонококової, так і негонококової природи. Діагноз гонококової інфекції встановлюється за наявності лейкоцитів, що містять ВГНД, або позитивного результату лейкоцит-естеразного тесту в осаді cвіжовипущеної сечі за наявності не менше 10 лейкоцитів у полі зору при високому розрішенні.
• За відсутності жодного з цих критеріїв лікування повинно бути диференційованим. Такого пацієнта необхідно обстежити на наявність N. gonorrhoeae i C. trachomatis. На цьому (в разі отримання негативного результату) обстеження припиняється. Якщо результати дослідження на наявність N. gonorrhoeae або C. trachomatis виявляються позитивними, потрібно призначити відповідне лікування й повідомити партнера хворого про важливість проведення обстеження й лікування.
Емпіричне лікування симптомів уретриту без документованого підтвердження його етіології рекомендується лише для тих пацієнтів, які, швидше за все, вдруге не прийдуть для подальшого обстеження. Такі пацієнти повинні отримати лікування як від гонореї, так і від хламідіозу. Також необхідним є виявлення і подальше лікування партнерів таких пацієнтів, які отримують емпіричне лікування.

Ведення пацієнтів із негонококовим уретритом
Діагноз
Усім пацієнтам у разі підозри на наявність уретриту або підтвердженого діагнозу уретриту необхідне проведення обстеження на наявність гонореї або хламідіозу. Особливо важливе виявлення хламідіозу. Останнім часом завдяки підвищенню доступності високочутливих і специфічних методів значно збільшилася кількість випадків встановлення точного діагнозу, а також виявлення інфекції у партнера. Застосування новітніх методів покращує дотримання рекомендацій щодо лікування, особливо у контактного партнера.

Лікування
Лікування слід розпочинати одразу ж після встановлення діагнозу. Найефективнішими для лікування хламідійного уретриту є азитроміцин і доксициклін, проте інфекція M. genitalium краще піддається лікуванню азитроміцином. Переваги в дотриманні рекомендацій щодо лікування має режим однієї дози. Для покращання дотримання лікування в ідеалі прийом препарату має проводитися в стаціонарі або амбулаторній установі.
Рекомендовані схеми лікування: азитроміцин 1 г перорально (п/о) однократно або доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.
Альтернативні схеми лікування: еритроміцин 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів або еритроміцин етилсукцинат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів, або офлоксацин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів, або левофлоксацин 500 мг перорально одноразово протягом 7 днів.

Обстеження хворих на уретрит
Пацієнтів слід проінструктувати щодо необхідності повторного візиту для оцінки симптомів (попередньо виявлених або нових) після закінчення курсу лікування. Також слід повідомляти пацієнтів про необхідність утримання від статевих контактів протягом 7 днів від початку терапії і заходів для лікування своїх статевих партнерів. Персистенція болю, дискомфорту й відчуття неспорожненого сечового міхура протягом 3 місяців має насторожити лікаря відносно наявності у хворого хронічного простатиту або хронічного тазового больового синдрому в чоловіків. Пацієнти, стан яких діагностовано як новий випадок ІПСШ, повинні пройти обстеження на предмет інших ІПСШ, включаючи сифіліс і ВІЛ.

Виявлення партнерів
Особи з НГУ повинні повідомити про всіх своїх статевих партнерів за попередні 60 днів задля проведення їх обстеження та лікування. Встановлення специфічного діагнозу гонореї й хламідіозу може полегшити отримання від хворих відомостей про своїх партнерів.

Рецидивуючий і затяжний уретрит
Перед початком антимікробної терапії у хворих мають бути наявні об’єктивні симптоми уретриту. У пацієнтів із персистенцією симптомів після лікування за відсутності об’єктивних ознак уретриту не було продемонстровано переваг подальшого продовження антимікробної терапії. Пацієнти, які мають тривалий або рецидивуючий уретрит, можуть повторно пройти курс лікування за тією ж схемою, якщо вони не дотримувалися схеми терапії або були повторно інфіковані нелікованим партнером.
Для діагностики інфекції T. vaginalis необхідний забір матеріалу шляхом отримання уретрального мазку або з осаду свіжевипущеної сечі. У деяких випадках рецидив уретриту після лікування доксицикліном пов’язаний із тетрациклін-резистентною U. urealiticum. Урологічне обстеження, як правило, не виявляє збудника, що спричинив розвиток захворювання. Близько 50% чоловіків із хронічним небактеріальним простатитом або хронічним тазовим больовим синдромом мають прояви запалення уретри за відсутності будь-яких мікробних агентів.
Якщо пацієнт дотримувався попередньої схеми лікування (за умови виключення повторного зараження), рекомендується такий режим лікування: метронідазол 2 г перорально однократно або тинідазол 2 г перорально однократно + азитроміцин 1 г перорально однократно (якщо не застосовувався на попередньому етапі лікування).

Особливі випадки
Інфекція ВІЛ
Гонококовий, хламідійний і негонококовий нехламідійний уретрити можуть полегшувати передачу ВІЛ. Хворих на НГУ і ВІЛ-інфекцію необхідно лікувати за тією ж схемою, що й пацієнтів, не інфікованих ВІЛ.

Ведення пацієнтів із цервіцитом
Діагноз цервіциту грунтується на двох основних діагностичних ознаках: гнійний або слизово-гнійний ексудат у каналі шийки матки або при заборі мазка з шийки матки (так званий слизово-гнійний цервіцит, або цервіцит); тривала кровоточивість, що легко провокується пасажем крізь отвір шийки матки м’яким ватним тампоном. Нерідко одночасно спостерігаються обидві ознаки. Часто цервіцит перебігає асимптомно, проте деякі жінки скаржаться на наявність виділень із вагіни й інтерменструальні кровотечі (наприклад, після коїтусу). Виявлення лейкореї (>10 лейкоцитів у полі зору при мікроскопії вагінального секрету) асоціюється з хламідійною і гонококовою інфекцією шийки матки. За відсутності запального вагініту лейкорея може бути чутливим індикатором запалення шийки матки з високим прогностичним значенням. Хоча на сьогодні багато спеціалістів для встановлення діагнозу цервіциту використовують виявлення підвищеної кількості поліморфноядерних лейкоцитів у забарвленому за Грамом мазка ендоцервікального секрету, – цей критерій не стандартизований. Крім того, він має низьке позитивне прогностичне значення (РРV) для діагностики інфекції N. gonorrhoeae i C. trachomatis і є недоступним для більшості клінік. Хоча наразі наявність ВГНД у мазку ендоцервікальної рідини, забарвленому за Грамом, є специфічним для встановлення діагнозу гонококової інфекції, цей критерій є нечутливим, оскільки виявляється лише у 50% жінок із наявністю цієї інфекції.

Етіологія
Як правило, у жінок із цервіцитом виявляється інфекція N. gonorrhoeae або C. trachomatis. Трихомоніаз і генітальний герпес (особливо за наявності ВПГ-2) також нерідко супроводжуються цервіцитом. Проте у більшості випадків не висівається жодних патогенів, особливо у жінок із відносно низьким ризиком набуття нової ІПСШ (наприклад, віком >30 років). Обмежені дані свідчать, що запалення шийки матки можуть спричинити інфекція M. genitalium, збудники бактеріального вагінозу (БВ), а також надмірні підмивання. Таким чином, стає зрозумілим, чому цервіцит може продовжувати персистувати, незважаючи на повторні курси антимікробної терапії, адже більшість затяжних цервіцитів має неінфекційну природу, що потребує виключення інших причин (тривалого дисбіозу піхви, підмивань, дії хімічних подразників або наявності ідіопатичного запалення в зоні ектопії епітелію шийки матки).

Діагноз
Цервіцит може бути ознакою інфекції вище розташованих внутрішніх статевих органів (ендометриту), тому жінок, які звертаються за допомогою з приводу нового епізоду цервіциту, необхідно обстежити на наявність N. gonorrhoeae і C. trachomatis за допомогою більш чутливого й специфічного тесту ампліфікації нуклеїнових кислот (ТАНК). Жінки, в яких причиною цервіциту є збудники БВ або C. trachomatis, потребують специфічного лікування. Оскільки чутливість мікроскопії у виявленні T. vaginalis є невисокою (близько 50%), жінкам із цервіцитом і негативною мікроскопією на трихомоніаз необхідно проводити подальше обстеження (наприклад, виявлення антигену збудника). Хоча інфекція ВПГ-2 асоціюється з цервіцитом, доцільність спеціального обстеження (методом клітинних культур або серологічним) для виявлення ВПГ-2 в цьому випадку лишається не з’ясованою. Стандартизовані діагностичні тести для виявлення M. genitalium поки що широко не доступні. Для виявлення N. gonorrhoeae і C. trachomatis має перевагу ТАНК, для якого беруть проби з шийки матки або сечі. Виявлення >10 лейкоцитів у вагінальному секреті за відсутності трихомоніазу може свідчити на користь ендоцервікального запалення, спричиненого N. gonorrhoeae або C. trachomatis.

Лікування
На рішення проведення попередньої терапії цервіциту чи очікування результатів аналізів можуть впливати різні фактори. Антибіотикотерапію хламідіозу необхідно проводити всім жінкам із високим ризиком зараження ІПСШ (вік ≤25 років, наявність нового або багатьох сексуальних партнерів, незахищений секс), особливо якщо подальше обстеження забезпечити неможливо і при використанні відносно малочутливого діагностичного тесту (не ТАНК). Супутня терапія N. gonorrhoeae показана в разі значного поширення цієї інфекції (>5%) у популяції (молодий вік і високий ризик передачі).
Необхідне лікування супутнього трихомоніазу або симптомного БВ. У виборі терапії слід використовувати результати попередньо проведеного обстеження (наприклад, ТАНК) на наявність N. gonorrhoeae і C. trachomatis, яке може вплинути на вибір препарату, попередньо призначеного як емпірична терапія.
Рекомендована схема емпіричної терапії: азитроміцин 1 г перорально однократно або доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.

Рецидивуючий і затяжний цервіцит
Жінки із затяжним цервіцитом мають бути розпитані на предмет можливого повторного інфікування, а також обстежені для виявлення структури вагінальної флори. Досі лишаються невизначеними підходи до подальшого лікування пацієнток у разі рецидиву цервіциту при виключенні реінфекції специфічною ІПСШ, відсутності БВ, а також виліковування усіх статевих партнерів. Для таких жінок лишається невизначеною користь від повторних тривалих курсів антибіотикотерапії. Жінки, які отримують такі повторні курси, підлягають повторному обстеженню задля визначення наявності цервіциту. У жінок із тривалим існуванням симптомів, притаманних цервіциту, спеціаліст-гінеколог має розглянути необхідність абляційної терапії.
Для всіх пацієнток, які отримують лікування, рекомендоване спостереження. У разі повернення симптомів жінки мають бути повідомлені про необхідність повторного візиту для їх оцінки.

Рекомендації з ведення статевих партнерів
Ведення статевих партнерів жінок, які отримують лікування цервіциту, повинно бути таким, як і для пацієнтів, що вважаються або вже визначені хворими на ІПСШ. Партнерів необхідно зареєструвати, обстежити і пролікувати в разі наявності або підозри на хламідійну, гонококову, трихомонадну або іншу ІПСШ. Для запобігання реінфекції пацієнти і їх статеві партнери повинні утримуватися від статевих стосунків до закінчення курсу терапії (протягом 7 днів після початку терапії однією дозою або протягом усього терміну терапії у разі 7-денної схеми лікування).
Пацієнтки із цервіцитом і супутньою ВІЛ-інфекцією мають отримувати таку ж терапію, як і пацієнти, не інфіковані ВІЛ. Лікування цервіциту у ВІЛ-інфікованих жінок є необхідним, оскільки за його наявності значно збільшується цервікальне виділення ВІЛ. Лікування цервіциту у ВІЛ-позитивних жінок знижує виділення ВІЛ із шийки матки і може зменшувати передачу ВІЛ до статевих партнерів.

Хламідійна інфекція
Хламідійна інфекція у підлітків і дорослих
У США хламідійна інфекція геніталій є дуже поширеною, особливо в осіб віком Ј25 років. Інфекція C. trachomatis може спричиняти багато серйозних ускладнень у жінок з боку репродуктивної системи, зокрема різноманітні запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ), позаматкову вагітність і безпліддя. Жінки з неускладненим цервіцитом нерідко мають субклінічний інфекційний процес у вище розташованих внутрішніх статевих органах. Хламідійній інфекції як серед жінок, так і чоловіків, притаманний асимптомний перебіг, тому для виявлення уражених осіб медичні працівники нерідко можуть покладатися лише на результати лабораторного скринінгу. Щорічний скринінг рекомендується проводити серед усіх сексуально активних жінок віком ≤25 років, а також жінок більш старшого віку, які мають стосунки із новим або багатьма партнерами. Користь від виявлення інфекції C. trachomatis у жінок було продемонстровано у популяціях, де з різних причин програми скринінгу було згорнуто, що проявилося збільшенням розповсюдження інфекції й поширення ЗЗОМТ. У той же час необхідність загального скринінгу на наявність C. trachomatis сексуально активних чоловіків молодого віку не отримала підтвердження як з огляду на ефективність, так і на економічну доцільність, а також спроможність системи охорони здоров’я до виконання. Проте скринінг сексуально активних молодих чоловіків необхідно проводити серед певних категорій пацієнтів із високою розповсюдженістю C. trachomatis: пацієнтів підліткових клінік, утримуваних у виправних установах, а також відвідувачів клінік, що займаються веденням хворих із різними ІПСШ. Визначення відповідного сексуального ризику необхідне для виявлення необхідності більш частого проведення скринінгу як серед жінок, так і серед чоловіків.

Діагностичні заходи
Виявлення урогенітальної інфекції C. trachomatis у жінок можливе у зразках сечі або мазках із шийки матки чи піхви. У чоловіків діагноз підтверджується при дослідженні мазка з уретри і зразків сечі. Для виявлення ректальної інфекції C. trachomatis серед осіб, які практикують анальний секс, необхідне дослідження мазків, отриманих із прямої кишки. Для діагностики інфекції C. trachomatis використовуються методи: культуральний, прямої імунофлюоресценції, імуноферментний, гібридизації нуклеїнових кислот, а також ТАНК. Матеріалом є мазки із цервікального каналу в жінок і з уретри – в чоловіків. Для діагностики хламідійної інфекції у сечі найефективнішим є ТАНК (схвалений FDA), у той же час для дослідження вагінальних мазків були схвалені інші методи. Більшість із цих методик (наприклад, ТАНК і метод гібридизації нуклеїнових кислот) не були схвалені для дослідження ректальних мазків. У разі виявлення у пацієнтів хламідіозу необхідне їх подальше обстеження на інші ІПСШ.

Лікування
Лікування інфікованих пацієнтів запобігає передачі C. trachomatis статевим партнерам, вагітних жінок – немовлятам у пологах, статевих партнерів – реінфекції C. trachomatis у пацієнтів, які пройшли курс терапії, а також іншим партнерам.
Коінфекція C. trachomatis часто спостерігається серед осіб із гонореєю, тому серед них доцільно провести емпіричну терапію хламідіозу. Для виліковування від інфекції C. trachomatis і зменшення симптомів хламідіозу рекомендуються такі схеми лікування: азитроміцин 1 г перорально однократно або доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 7 днів, або еритроміцин 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів, або еритроміцин етилсукцинат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів, або офлоксацин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів, або левофлоксацин 500 мг перорально одноразово протягом 7 днів.
Останній метааналіз 12 рандомізованих клінічних досліджень, присвячений порівнянню терапії генітального хламідіозу за допомогою азитроміцину або доксицикліну, показав, що відсоток елімінації збудника цими препаратами був практично еквівалентним (97 і 98% відповідно). Ці дослідження проводилися у популяціях осіб, які перебували під постійним спостереженням. Пацієнти дотримувалися схеми терапії протягом необхідного 7-денного періоду лікування з виявленням елімінації збудника за допомогою імуноферментного тесту або більш чутливого – ТАНК. Азитроміцин насамперед показаний пацієнтам у разі сумнівів щодо дотримання ними 7-денної схеми лікування.
У групах осіб, не стійких у відвідуванні лікаря взагалі або з непередбачуваною періодичністю явки для повторного огляду, або недотримання ними призначеної схеми лікування, азитроміцин є економічно доцільною терапією, оскільки дає змогу цілеспрямованого втручання за допомогою однієї дози. Проте терапія доксицикліном має менші вартість і ризик розвитку побічних ефектів. Еритроміцин може бути менш ефективним, ніж азитроміцин і доксициклін, переважно через часті побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту і зменшення прихильності пацієнтів до лікування. Офлоксацин і левофлоксацин є ефективними альтернативними препаратами, проте більш дорогими, до того ж вони не мають переваг у дозуванні. Ефективність інших фторхінолонів проти хламідійної інфекції є менш надійною або має обмежену доказову базу.
Для підвищення прихильності пацієнтів до рекомендованої схеми лікування прийом препаратів, зокрема першої дози, необхідно проводити в медичній установі – під наглядом медичного працівника. Пацієнти, які отримують терапію, для запобігання передачі інфекції партнерам повинні утримуватися від статевих стосунків протягом 7 днів від початку терапії однією дозою і протягом 7 днів після закінчення 7-денного застосування препаратів. Пацієнтів також необхідно застерегти, що для мінімізації ризику реінфекції слід утримуватися від статевих стосунків з усіма статевими партнерами до закінчення їх лікування.

Спостереження
Емпіричне лікування (із повторним лабораторним обстеженням через 3-4 тижні після закінчення терапії) не рекомендується, за винятком вагітних жінок, хворих, дотримання якими призначеної схеми лікування залишається під питанням, а також у пацієнтів із підозрою на реінфекцію. Крім того, достовірність діагностичних тестів на виявлення хламідій у період <3 тижнів після закінчення терапії (за визначенням пацієнтів, які відповіли на терапію) остаточно не доведена. У пацієнтів можуть спостерігатися хибно негативні результати внаслідок персистенції обмеженої кількості мікробних тіл. Крім того, обстеження ТАНК, проведене в термін <3 тижнів після закінчення терапії у осіб, які успішно лікувалися, може давати хибно позитивні результати за рахунок наявності мертвих тіл мікроорганізмів.
Значна поширеність інфекції C. trachomatis виявляється серед жінок, які отримували лікування від хламідіозу в попередні кілька місяців. Більшість рецидивів хламідіозу пов’язана із повторним зараженням від інфікованих і непролікованих партнерів або статевим контактом із новим партнером, інфікованим C. trachomatis. Наслідком повторних інфекцій є розвиток хронічних ЗЗОМТ та інших ускладнень. Саме тому нещодавно інфікованим жінкам обов’язково необхідно пройти повторне обстеження на предмет наявності C. trachomatis. Практичним лікарям слід повідомляти всіх жінок із хламідійною інфекцією про необхідність повторного обстеження через 3 місяці після закінчення курсу лікування. Спеціалісти також радять проводити повторне обстеження всіх жінок, які звертаються до лікаря протягом 3-12 місяців після закінчення лікування хламідійної інфекції (за умови супутнього лікування їх партнерів). Повторне обстеження є особливо необхідним для пацієнтів, яким проводилася емпірична терапія. Хоча на сьогодні немає достатніх доказів відносно переваг повторного обстеження після лікування чоловіків, хворих на хламідіоз, однак деякі спеціалісти вважають за необхідне проведення повторного обстеження приблизно через 3 місяці після закінчення прийому ліків.

Нагляд за статевими партнерами
Пацієнтів слід проінструктувати щодо необхідності виявлення, обстеження та лікування їх статевих партнерів. Сексуальні партнери повинні бути виявлені, обстежені й проліковані, якщо вони мали статевий контакт із пацієнтом протягом 60 днів (і навіть більше) від початку симптомів у пацієнта або виявлення у нього хламідійної інфекції.
У разі небажання партнерів звертатися до лікаря для обстеження й лікування або безуспішних спроб викликати їх для проходження терапії слід розглянути можливість передачі їм антибактеріальних препаратів шляхом видачі рецепта або безпосередньо через самого хворого. На сьогодні лише кілька досліджень демонструють тенденцію до зниження рівнів затяжного або рецидивуючого хламідіозу внаслідок використання такого підходу порівняно зі стандартним викликом партнерів до медичної установи. Чоловіки повинні інформувати своїх партнерів-жінок про наявність у них інфекції і бути забезпеченими друкованими матеріалами про важливість виявлення і лікування хламідіозу, особливо симптомних форм, з огляду на можливий розвиток різних ЗЗОМТ. Терапія завдяки доставці ліків через пацієнта є неприйнятною для чоловіків, що мають секс із чоловіками (ЧМСЧ), тому що ці пацієнти, як правило, мають поєднану інфекційну патологію, особливо недіагностовану ВІЛ-інфекцію.
Пацієнти мають бути проінструктовані про необхідність утримання від статевих стосунків до закінчення курсу лікування: протягом 7 днів при одноразовому прийомі препарату або до кінця 7-го дня від початку 7-денного курсу лікування.

Особливі випадки
Вагітність
Доксициклін, офлоксацин і левофлоксацин протипоказані вагітним жінкам. За даними досліджень і клінічного досвіду, безпечним і ефективним для цієї категорії пацієнтів є азитроміцин. Повторне обстеження (бажано ТАНК) для гарантії терапевтичного ефекту через 3 тижні після закінчення терапії за нижченаведеними схемами рекомендуються для всіх вагітних жінок. Такий підхід є доцільним з огляду на можливість ускладнень у матері й плоду в разі персистенції інфекції. Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, які часто бувають при терапії еритроміцином, можна нівелювати застосуванням альтернативного режиму дозування, що підвищує прихильність пацієнтів до лікування.
Рекомендовані схеми лікування: азитроміцин 1 г перорально однократно або амоксицилін 500 мг перорально тричі на день протягом 7 днів, або еритроміцин 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів, або еритроміцин 250 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів, або еритроміцин етилсукцинат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів, або еритроміцину етилсукцинат 400 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів

Еритроміцину естолат протипоказаний вагітним жінкам через гепатотоксичність. У разі наявності побічних явищ з боку шлунково-кишкового тракту необхідно розглянути схему лікування еритроміцином у меншій дозі протягом 2 тижнів.

ВІЛ-інфекція
Пацієнти із хламідіозом і супутньою ВІЛ-інфекцією повинні отримувати таку ж терапію, як і пацієнти, не інфіковані ВІЛ.


Гонококова інфекція
Гонококова інфекція у підлітків і дорослих
За оцінкою експертів, у США кількість нових випадків інфекції N. gonorrhoeae становить 600 тис. випадків щороку. Гонорея є другою за поширеністю бактеріальною ІПСШ. Перебіг інфекції N. gonorrhoeae у чоловіків характеризується швидкою появою симптомів, які стимулюють до звернення по допомогу і запобігання виникненню тяжких ускладнень. Проте лікування може бути не настільки швидким, щоб запобігти передачі інфекції іншим. Серед жінок ця важка інфекція, як правило, не викликає бурхливої симптоматики до появи ускладнень у вигляді різних ЗЗОМТ. Як симптомний, так і безсимптомний перебіг ЗЗОМТ часто призводить до рубцювання маткових труб, що веде до безпліддя або позаматкової вагітності.
Оскільки гонококова інфекція у жінок перебігає асимптомно, у США скринінг гонореї переважно проводять серед жінок із високим ризиком ІПСШ. Згідно з рекомендаціями USPSTF (U. S. Preventive Servises Task Forse) практичним лікарям необхідно перевіряти на наявність гонококової інфекції усіх сексуально активних жінок, які мають підвищений ризик, вагітних тощо. Підвищений ризик інфікування гонококовою інфекцією мають жінки віком до 25 років. До інших факторів ризику відносять: попереднє інфікування гонококовою або іншою ІПСШ, наявність нового або кількох статевих партнерів, непостійність у використанні презервативів, проституція або вживання наркотиків. Розповсюдженість гонореї широко варіює залежно від належності до суспільного прошарку або певної категорії хворих. USPSTF не рекомендує проводити скринінгові обстеження серед жінок і чоловіків, які мають низький ризик інфікування.

Діагностика
Для чоловіків, які мають симптоми, притаманні гонореї, метод діагностики шляхом забарвлення мазків з уретри за Грамом із виявленням поліморфноядерних лейкоцитів із ВГНД може допомагати у діагностиці інфекції N. gonorrhoeae внаслідок його високої специфічності (>99%) й чутливості (>95%). Проте отримання негативного результату при забарвленні уретральних мазків за Грамом не є підставою для виключення гонореї у чоловіків без симптомів цього захворювання. До того ж використання цього методу для дослідження мазків із цервікального каналу, задньої стінки глотки та прямої кишки є недостатнім через низьку чутливість і тому не рекомендується. Зважаючи на значну користь від виявлення збудника для конкретного хворого, а також обстеження партнера, рекомендується використовувати більш точні й доступні на сьогодні методи діагностики N. gonorrhoeae.
Встановлення специфічного діагнозу гонореї проводиться під час забору мазків із цервікального каналу й піхви у жінок, мазків із уретри у чоловіків, а також при дослідженні сечі. Для діагностики сечостатевої інфекції N. gonorrhoeae використовуються методи: культуральний, гібридизації нуклеїнових кислот і ТАНК. Для дослідження за допомогою культурального методу або методу гібридизації нуклеїнових кислот необхідний забір матеріалу шляхом отримання мазків із цервікального каналу в жінок і уретри у чоловіків. Для дослідження цервікальних, вагінальних мазків у жінок і уретральних мазків у чоловіків, а також зразків сечі для осіб обох статей FDA схвалила ТАНК. Проте під час використання тест-систем необхідно зважати на призначення кожної з них, оскільки залежно від виробника вони можуть мати різні показання для використання, схвалені FDA. У цілому найкращим методом для виявлення інфекції N. gonorrhoeae негенітальної локалізації є отримання культури збудника (наприклад, із прямої кишки і глотки). Некультуральні методи не були схвалені для виявлення гонококової інфекції прямої кишки і глотки. Деякі системи для ТАНК можуть давати перехресні реакції з іншими негонококовими нейсеріями, які часто виявляються у ротовій порожнині. Деякі некомерційні лабораторії розпочали використовувати ТАНК для дослідження матеріалу з глотки і прямої кишки після узгодження умов експлуатації тесту з вимогами CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments – поправки, що покращують результати клінічних лабораторій).
Оскільки некультуральні методи не дають змоги перевірити чутливість мікроорганізмів до антимікробних препаратів, у випадках персистуючої після лікування гонококової інфекції пацієнтів необхідно досліджувати як за допомогою некультуральних методів, так і культуральних. Усі пацієнти із гонореєю повинні обстежуватися на наявність інших ІПСШ: хламідіозу, сифілісу й ВІЛ.

Лікування гонореї, поєднаної з хламідіозом
Пацієнти, інфіковані N. gonorrhoeae, як правило, мають супутню коінфекцію C. trachomatis, яку також слід ефективно лікувати. Зважаючи на те, що більшість гонококів у США є чутливими до доксицикліну й азитроміцину, стандартне призначення цих препаратів може запобігти виникненню антибіотикорезистентних N. gonorrhoeae.
ТАНК є високочутливим методом діагностики хламідіозу, тому пацієнти з негативним результатом ТАНК на виявлення хламідійної інфекції не мають потреби у призначенні лікування хламідіозу. Проте в разі недоступності ТАНК для виявлення хламідійної інфекції або невиявлення хламідій за результатами інших аналізів (не ТАНК) пацієнтам потрібно призначити лікування як від гонореї, так і від хламідіозу.

N. gonorrhoeae, резистентні до фторхінолонів
На сьогодні спостерігається значне поширення фторхінолонрезистентної інфекції N. gonorrhoeae (ФРНГ), що у багатьох популяціях хворих робить лікування такими фторхінолонами, як ципрофлоксацин, недоречним. Резистентність до ципрофлоксацину, як правило, свідчить про перехресну резистентність до інших фторхінолонів. Така ситуація спостерігається скрізь: у Європі, на близькому Сході, в Азії і Тихоокеанському регіоні. Останнім часом кількість ФРНГ значно зросла і в США. CDC (Центр з контролю за захворюваністю і профілактикою США) не радить використовувати фторхінолони, наприклад, у Каліфорнії і на Гаваях, тому що в цих регіонах спостерігається висока розповсюдженість ФРНГ. Поширеність ФРНГ зростає і в інших районах США, що зумовило внесення змін до рекомендацій відносно схем лікування у певних штатах і на певних територіях. Сайт CDC в мережі Інтернет (http://www.cdc.gov/std/gisp/), а також державні медичні установи розміщують останню інформацію про розповсюдження резистентних штамів. Згідно з даними, отриманими в дослідженні Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP), який проводився під егідою CDC, 6,8% штамів були резистентними до ципрофлоксацину (мінімальна інгібіторна концентрація (МІК) <1,0 мг/мл). За винятком ізолятів із Каліфорнії та Гаваїв, 3,6% ізолятів були ФРНГ, які більш поширені серед ЧМСЧ порівняно з гетеросексуалами (23,9 і 2,9% відповідно).
Фторхінолони не слід використовувати для лікування ЧМСЧ або на тих територіях, де спостерігається підвищена розповсюдженість ФРНГ у США, або при зараженні за кордоном США. Через обмежену кількість пероральних альтернативних фторхінолонам препаратів вони можуть використовуватися для лікування гетеросексуальних чоловіків і жінок на територіях, де кількість резистентних штамів не висока. Для підбору адекватної антибіотикотерапії практичним лікарям необхідно отримувати інформацію про статеве життя пацієнта та його останні подорожі (враховуючи дані, отримані від партнера).
Очікується, що розповсюдження штамів, резистентних до фторхінолонів та інших антимікробних препаратів, зростатиме, тому важливість унесення змін до існуючих на окремих територіях рекомендацій щодо лікування – очевидна. Зрозумілою є і важливість роботи усіх практикуючих лікарів з моніторингу антибіотикорезистентних штамів. У разі виявлення затяжної інфекції N. gonorrhoeae після проведеного згідно з рекомендаціями курсу лікування, а також за ймовірного виключення реінфекції слід отримати культуру збудника з подальшим визначенням його чутливості до антибіотиків. Якщо буде виявлено резистентний штам, про це необхідно повідомити в місцеві управління охорони здоров’я.

Неускладнена гонококова інфекція шийки матки, уретри і прямої кишки
Рекомендовані схеми лікування: цефтріаксон 125 мг внутрішньом’язово (в/м) однократно або цефіксим 400 мг перорально однократно, або ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно, або офлоксацин 400 мг перорально однократно, або левофлоксацин 250 мг перорально однократно + лікування хламідійної інфекції у разі неможливості її виключення.
Альтернативні схеми лікування: спектиноміцин 2 г внутрішньом’язово однократно або однократно будь-який цефалоспорин, або однократно будь-який фторхінолон.
Рекомендовані схеми для ЧМСЧ або гетеросексуальних чоловіків і жінок, зараження яких відбулося на закордонній території: цефтріаксон 125 мг внутрішньом’язово однократно або цефіксим 400 мг перорально однократно + лікування хламідійної інфекції у разі неможливості її виключення.
Для збільшення ймовірності дотримання схеми рекомендованого лікування прийом препаратів необхідно проводити в медичній установі.
Однократна ін’єкція цефтріаксону 125 мг забезпечує тривалий і високий бактерицидний рівень препарату в плазмі крові. Широкий клінічний досвід свідчить, що цефтріаксон є безпечним і ефективним у лікуванні неускладненої гонореї будь-якої анатомічної локалізації. За даними опублікованих клінічних досліджень, ефективність цефтріаксону в лікуванні неускладненої урогенітальної та аноректальної гонореї становить 98,9%.
Цефіксим має антимікробний спектр, подібний до цефтріаксону, проте однократно застосований у дозі 400 мг, він не зумовлює такого ж високого і тривалого бактерицидного рівня препарату в крові, як при прийомі цефтріаксону в дозі 125 мг. В опублікованих клінічних дослідженнях ефективність цефіксиму відносно неускладненої урогенітальної та аноректальної гонореї становила 97,4%. Перевагою цефіксиму є можливість його призначення перорально.
В опублікованих клінічних дослідженнях з лікування неускладненої урогенітальної та аноректальної гонококової інфекції за відсутності ФРНГ ципрофлоксацин у дозі 500 мг забезпечував тривалий бактерицидний рівень препарату в крові й ефективність 99,8%. У разі підозри на наявність ФРНГ слід використовувати терапію цефтріаксоном внутрішньом’язово або цефіксимом перорально. Якщо неможливо скористатися жодною із цих схем, слід розглянути можливість застосування нехінолонової терапії.
Подібно до ципрофлоксацину офлоксацин також не в усіх регіонах США є ефективним проти N. gonorrhoeae. В дозі 400 мг він ефективний (98,6%) у лікуванні неускладненої урогенітальної та аноректальної гонококової інфекції. Левофлоксацин – активний L-ізомер офлоксацину – може використовуватися на тих же територіях, що й офлоксацин у дозі 250 мг однократно.
Інші антимікробні агенти теж активні проти N. gonorrhoeae, проте не мають суттєвих переваг у лікуванні порівняно із рекомендованими схемами. Спектиноміцин – дорогий препарат, що потребує ін’єкційного введення, – за опублікованими клінічними дослідженнями був ефективним у 98,2% випадків неускладненої урогенітальної і аноректальної гонококової інфекції. Спектиноміцин застосовується у випадку непереносимості фторхінолонів і цефалоспоринів.
Схеми з використанням однократного введення інших цефалоспоринів (тобто цефтріаксону 125 мг в/м і цефіксиму 400 мг п/о) є також безпечними й ефективними для лікування неускладненої урогенітальної й аноректальної гонококової інфекції. З цією метою використовують цефтизоксим (500 мг в/м), цефокситин (2 г в/м із пробенецидом 1 г п/о) і цефотаксим (500 мг в/м). Жоден із ін’єкційних цефалоспоринів не має переваг перед цефтріаксоном.
Існують також схеми із однократним прийомом інших фторхінолонів, зокрема гатіфлоксацину 400 мг п/о, норфлоксацину 800 мг п/о і ломефлоксацину 400 мг п/о. Ці схеми здаються безпечними й ефективними для лікування неускладненої гонореї, але на сьогодні докази відносно їх ефективності обмежені. Жодна з цих схем не має переваг перед терапією ципрофлоксацином, офлоксацином або левофлоксацином, а також не ефективна проти ФРНГ.
Кілька досліджень свідчать, що цефподоксим і цефуроксиму аксетил перорально можуть бути додатковою альтернативою у лікуванні неускладненої урогенітальної гонореї. Додаткову інформацію про альтернативні схеми лікування гонореї можна отримати за електронною адресою http://www.cdc.gov/std. Цефподоксиму проксетил 200 мг п/о менш ефективний проти N. gonorrhoeae, ніж цефіксим. Ефективність цефподоксиму проксетилу 200 мг п/о в лікуванні урогенітальної і ректальної гонококової інфекції становить 96,5% (довірчий інтервал (ДI) =94,8-98,9%), інфекції глотки – 78,9% (ДI=54,5-94%).
Цефуроксим аксетил практично не досягає мінімально необхідного рівня ефективності в лікуванні урогенітальної та ректальної гонококової інфекції (95,9%; ДI=94,5-97,3%), а його ефективність у лікуванні фарингеальної гонококової інфекції є взагалі неприпустимо низькою (56,9%; ДI=42,2-70,7%).
Азитроміцин у дозі 2 мг перорально ефективний проти неускладненої гонококової інфекції, але досить дорогий та спричинює шлунково-кишкові розлади. Хоча азитроміцин у дозі 1 мг перорально теоретично відповідає критеріям альтернативної схеми лікування, однак він не рекомендований через відносно швидкий розвиток резистентності. У США відзначається відносно низька чутливість N. gonorrhoeae до пеніцилінів, тетрациклінів і макролідів (наприклад, еритроміцину), тому їх не рекомендують для лікування гонореї.

Неускладнена гонококова інфекція глотки
Гонококова інфекція глотки важче піддається ерадикації, ніж інфекція урогенітальної або ректальної локалізації. Лише деякі схеми антимікробної терапії є надійними в лікуванні понад 90% фарингеальної гонококової інфекції. Хоча сполучення гонококової та хламідійної інфекцій спостерігається нечасто порівняно з урогенітальною локалізацією, експерти рекомендують терапію, спрямовану проти обох видів інфекції.
Рекомендовані схеми лікування: цефтріаксон 125 мг внутрішньом’язово однократно або ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно + лікування хламідійної інфекції у разі неможливості її виключення.
Рекомендовані схеми для ЧМСЧ або гетеросексуальних чоловіків і жінок, зараження яких відбулося на закордонній території: цефтріаксон 125 мг внутрішньом’язово однократно + лікування хламідійної інфекції у разі неможливості її виключення.

Спостереження
Хворі на неускладнену гонорею, які отримують лікування з цього приводу за вищенаведеними схемами рекомендованої або альтернативної терапії, не потребують повторного лабораторного обстеження. Пацієнти, які після закінчення курсу лікування мають симптоми, властиві гонококовій інфекції даної локалізації, потребують проведення повторного обстеження з виділенням культури збудника та визначенням чутливості до антибіотиків. Затяжний уретрит, цервіцит або проктит також може бути зумовлений C. trachomatis або іншими мікроорганізмами.
З’ясовано, що більшість випадків повторного виявлення збудника після лікування за встановленими схемами пов’язане не з недостатністю терапії, а реінфекцією, що потребує кращого навчання пацієнтів і виклику на прийом до лікаря його статевих партнерів. Повторне зараження має набагато більший ризик розвитку ЗЗОМТ та інших ускладнень. Практичним лікарям слід повідомляти всіх пацієнтів про необхідність повторного обстеження через 3 місяці після закінчення курсу лікування. Повторне обстеження допомагає виявленню недостатнього лікування, хоча загалом не рекомендоване. (У цьому місці рекомендацій існує протиріччя: чи викликати пацієнтів для повторного обстеження? Ми вважаємо, що слід користуватися правилом преференції перестраховки, ніж заспокоєності й бездіяльного очікування. – Прим. ред.)

Ведення статевих партнерів
Ефективне лікування хворих із ІПСШ, що піддаються терапії, вимагає лікування їх нещодавніх статевих партнерів задля запобігання реінфекції та подальшого її розповсюдження. Пацієнтів слід інструктувати про необхідність повідомлення своїх статевих партнерів звернутися до лікаря для обстеження й лікування. Статевих партнерів, які мали останній сексуальний контакт із пацієнтом, інфікованим N. gonorrhoeae протягом останніх 60 днів (і навіть більше) від появи симптомів або діагностування у нього захворювання, повинні бути обстежені на предмет наявності N. gonorrhoeae і C. trachomatis і в подальшому отримати лікування з цього приводу. До завершення терапії пацієнтів слід застерегти від статевих контактів.
У разі небажання партнерів звертатися до лікаря для обстеження й лікування або безуспішних спроб викликати їх для проходження терапії слід розглянути можливість передачі їм антибактеріальних препаратів шляхом видачі рецепта або безпосередньо через самого хворого. Чоловіки повинні інформувати своїх партнерів-жінок про наявність у них інфекції і бути забезпечені друкованими матеріалами про важливість виявлення і лікування хламідіозу, особливо симптомних форм, з огляду на можливий розвиток різних ЗЗОМТ. Втрата можливості супутнього лікування ЗЗОМТ у пацієнтів-жінок, а також діагностики інших ІПСШ потребують порівняння в розрізі двох різних підходів: доставки ліків партнерам самим пацієнтом і виклику партнерів безпосередньо до лікаря. Терапія ліками, що передаються пацієнтом партнерам, має включати ефективні препарати й проти хламідійної інфекції. Цей підхід не спрацьовує у лікуванні ЧМСЧ, зважаючи на високий ризик супутніх недіагностованих ІПСШ або ВІЛ у цієї категорії хворих.

Особливі випадки
Алергія, нечутливість і побічні ефекти терапії
Пацієнти, які не переносять цефалоспорини та фторхінолони, повинні отримувати лікування спектиноміцином. З огляду на ненадійний ефект (52%) спектиноміцину проти гонококової інфекції глотки у пацієнтів із підозрою на фарингеальну інфекцію через 3-5 днів після лікування необхідно виділяти культуру збудника для підтвердження ерадикації інфекції.

Вагітність
Інфікованих N. gonorrhoeae вагітних жінок необхідно лікувати цефалоспоринами за рекомендованими або альтернативними схемами. Жінкам, які мають непереносимість цефалоспоринів, слід призначити терапію спектиноміцином у дозі 2 г в/м. Для лікування також рекомендуються азитроміцин і амоксицилін у разі попереднього виявлення протягом вагітності інфекції C. trachomatis.

Призначення фторхінолонів підліткам
Фторхінолони не рекомендовані для лікування осіб віком <18 років, оскільки в дослідженнях на молодих лабораторних тваринах було виявлено ушкодження суглобового хряща. Проте при проведенні дослідження з тривалим використанням ципрофлоксацину у дітей не було виявлено жодних уражень з боку суглобів, тому діти з вагою >45 кг повинні отримувати терапію за схемами, рекомендованими для дорослих.

ВІЛ-інфекція
Пацієнти з гонореєю і супутньою інфекцією ВІЛ повинні отримувати таку ж терапію, як і пацієнти, не інфіковані ВІЛ.

Гонококовий кон’юнктивіт
На сьогодні опубліковано лише одне дослідження, присвячене лікуванню кон’юнктивіту в 12 дорослих хворих у США за допомогою цефтріаксону 1 г в/м. Нижче наведено рекомендації консультантів, обізнаних у лікуванні ІПСШ.
Рекомендована схема лікування: цефтріаксон 1 г внутрішньом’язово однократно. Розглядається можливість лікування інфікованих очей за допомогою промивання сольовим розчином.

Дисемінована гонококова інфекція
Дисемінована гонококова інфекція (ДГІ) є результатом гонококової бактеріємії. Часто проявами ДГІ є петехіальна або пустульозна висипка на кінцівках, асиметрична артралгія, теносиновіт або гнійний артрит. Рідко інфекція спричинює розвиток перигепатиту, менінгіту або ендокардиту. Деякі штами, що спричинюють ДГІ, призводять до мінімального запального процесу в геніталіях.
На жаль, з часу останньої публікації рекомендацій з ІПСШ не було проведено жодного дослідження з лікування ДГІ у дорослих хворих. Запропоновані тут рекомендації грунтуються на спільній думці експертів. Наразі не було повідомлень про неефективність наведених схем лікування.

Лікування
Для початкової терапії пацієнтів, які не чітко дотримуються призначеної схеми лікування, для яких діагноз ще не з’ясовано, а також із гнійним синовітом або іншими ускладненнями рекомендована госпіталізація. Пацієнтів потрібно обстежити на предмет ендокардиту й менінгіту. Хворі, які отримують лікування з приводу ДГІ, мають паралельно отримувати емпіричну терапію хламідіозу, навіть якщо відповідне тестування виключає цю інфекцію.
Рекомендована схема лікування: цефтріаксон 1 г внутрішньом’язово або внутрішньовенно кожні 24 години.
Альтернативні схеми лікування: цефотаксим 1 г внутрішньовенно кожні 8 годин або цефтізоксим 1 г внутрішньовенно кожні 8 годин, або ципрофлоксацин 400 мг внутрішньовенно кожні 12 годин, або офлоксацин 400 мг внутрішньовенно кожні 12 годин, або левофлоксацин 250 мг внутрішньовенно одноразово, або спектіноміцин 2 г внутрішньом’язово кожні 12 годин.
Усі вищенаведені схеми антимікробної терапії мають тривати ще протягом 24-48 годин після початку покращання симптоматики із наступним переходом на одну із нижченаведених схем, за якою лікування повинно проводитися щонайменше протягом 1 тижня.
Рекомендовані схеми лікування: цефіксим 400 мг перорально двічі на день або ципрофлоксацин 500 мг перорально двічі на день, або офлоксацин 400 мг перорально двічі на день, або левофлоксацин 500 мг перорально однократно.

Ведення статевих партнерів
Гонококова інфекція у статевих партнерів, хворих на ДГІ, часто є асимптомною, тому пацієнти повинні інструктувати своїх партнерів щодо необхідності звернення до лікаря задля обстеження й подальшого лікування.

Гонококовий менінгіт і ендокардит
Рекомендована схема лікування: цефтріаксон 1-2 г внутрішньовенно кожні 12 годин.
Лікування менінгіту повинно тривати протягом 10-14 днів, ендокардиту – 4 тижнів. Лікування ускладненої ДГІ необхідно проводити разом зі спеціалістом, обізнаним у цій сфері (неврологом, кардіологом і т. д.).

Захворювання, що характеризуються вагінальними виділеннями
Ведення пацієнтів із вагінальними інфекціями
Для вагініту властиві такі клінічні прояви, як наявність виділень (можливо, із запахом) і/або свербежу й болю у вагіні. З появою виділень із піхви найчастіше асоціюються бактеріальний вагіноз (БВ) (заміна нормальної мікрофлори піхви анаеробними мікробами, мікоплазмами та Gardnerella vaginalis, що надмірно розмножуються), трихомоніаз (T. vaginalis) і кандидоз (як правило, спричинюється Candida albicans). Іноді поява виділень із піхви може бути пов’язана із цервіцитом. Хоча вульво-вагінальний кандидоз (ВВК) здебільшого не передається статевим шляхом, його було включено до цього розділу з причини частого виявлення його в жінок із наявністю ІПСШ.
Існують різноманітні методи етіологічної діагностики інфекцій, що спричинюють появу вагінальних виділень. У більшості жінок лабораторне дослідження дає змогу виявити збудника. Причину вагінальної симптоматики, як правило, виявляють уже при визначенні рН-вагінального секрету й мікроскопії зразка щойно зібраних виділень. рН можна визначити за допомогою тестового папірця. Підвищення рН (>4,5) властиве для БВ або трихомоніазу, хоча ця ознака не є високоспецифічною. Далі зі зразку виділень забирають матеріал для проведення двох тестів. Під час першого тесту матеріал виділень кладуть на предметне скло й додають 1-2 краплі 0,9% натрію хлориду. Після покриття зразка покровним склом проводять його мікроскопію за допомогою низького або високого розрішення. За допомогою мікроскопії можна досить легко виявити рухливі трихомонади або «ключові» клітини, властиві БВ (епітеліальні клітини із краями, затемненими маленькими бактеріями). Виявлення великої кількості лейкоцитів за відсутності трихомонад свідчить на користь цервіциту. Для проведення другого тесту до зразка додають 10% розчин калію хлориду (КОН). Поява «рибного» запаху відразу після додавання до зразка розчину КОН свідчить на користь БВ. За допомогою мікроскопії оброблених КОН зразків можна легко виявити дріжджі або псевдогіфи, притаманні різновидам грибів Candida. Проте відсутність трихомонад і псевдогіфів не дає змоги виключити наявність цих патогенів, що було продемонстровано в багатьох дослідженнях, у яких за негативних результатів мікроскопії у низці випадків спостерігалося виявлення збудника за допомогою культурального методу або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Наявність об’єктивних ознак запалення вульви за відсутності вагінальних патогенів разом із мінімальними виділеннями свідчить про можливість механічного, хімічного, алергічного або іншого неінфекційного її подразнення. Виділення культури T. vaginalis є чутливішим за мікроскопічне дослідження. В установах, де мікроскопія не доступна, необхідно використовувати інші тести для виявлення вагініту.

Бактеріальний вагіноз
БВ є полімікробним клінічним синдромом, що виникає в результаті заміни нормальної вагінальної флори (Н2О2-продукуючі Lactobacillus sp.) численними анаеробними бактеріями (наприклад, Prevotella sp. і Mobiluncus sp., G. vaginalis і Mycoplasma hominis). БВ є частою причиною появи виділень із піхви або неприємного запаху, в той же час близько 50% жінок мають асимптомний БВ. Причини таких змін мікрофлори поки що не повністю зрозумілі. БВ асоціюється із наявністю багатьох статевих партнерів, нового партнера, неправильним підмиванням і недостатністю піхвових лактобактерій. Зв’язок між статевою передачею певних патогенів наразі не з’ясований. Навіть жінки, які не жили статевим життям, іноді страждають на БВ. Лікування статевих партнерів не приносить користі для запобігання рецидиву БВ.

Діагностика
БВ можна діагностувати лише на підставі клінічних ознак або забарвлення за Грамом. Для діагностики БВ за клінічними ознаками досить виявити у хворого три з наведених симптомів або ознак:
• гомогенні білі виділення, які тонким суцільним шаром покривають стінки піхви;
• наявність «ключових» клітин при мікроскопії;
• рН вагінального секрету >4,5;
• «рибний» запах вагінальних виділень перед або після додавання 10% розчину КОН (тест затяжки).
Виявлення у мазках, забарвлених за Грамом, відповідних концентрацій лактобактерій (довгі грампозитивні палички), грамнегативних і грамваріабельних паличок і коків (тобто G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas і пептострептококів) і вигнутих грамнегативних паличок (Mobiluncus), властивих для БВ, є золотим стандартом лабораторної діагностики цього захворювання. Виділення культури як діагностичного інструменту не рекомендується через його неспецифічність. Проте виявлення високих концентрацій ДНК G. vaginalis у зразках виділень (AffirmTM VP III, Becton Dickinson, Sparks, Maryland) може мати клінічне значення. Шийковий тест із забарвленням за Папаніколау не має клінічного значення через низьку чутливість. Для діагностики БВ можуть використовуватися й інші діагностичні тести, зокрема card-тест для виявлення підвищення рН, триметіламіновий (QuickVue Advance Quidel, San Diego, California) і пролінамінопептидазний (Pip Activity TestCardTM, Quidel, San Diego, California) тести.

Лікування
Перевагами лікування невагітних жінок із БВ є полегшення вагінальних симптомів і проявів інфекції, а також зниження ризику інфекційних ускладнень після аборту або гістеректомії. Потенційною перевагою може бути зменшення ризику інших інфекцій, наприклад ВІЛ та інших ІПСШ. Усі жінки з симптомним БВ потребують лікування.
Наявність БВ протягом вагітності може бути пов’язана із невиношуванням вагітності, передчасним відходженням навколоплідних вод, інтраамніотичним інфікуванням і післяпологовим ендометритом. Лікування невагітних жінок, хворих на БВ, сприяє полегшенню вагінальних симптомів і проявів інфекції. Додатковими потенційними перевагами лікування БВ вважають зменшення ризику інфекційних ускладнень, асоційованих із БВ, та інфікування іншими ІПСШ і ВІЛ протягом вагітності. Результати багатьох досліджень свідчать про те, що лікування БВ знижує підвищений ризик передчасних пологів у вагітних жінок, особливо з передчасними пологами в анамнезі. Саме тому практичним лікарям слід активно виявляти й лікувати вагітних жінок із високим ризиком і асимптомним перебігом БВ.
У жінок із ЗЗОМТ флора, властива для БВ, може потрапляти до ендометрію і маткових труб. Виникнення ендометриту, ЗЗОМТ, параметриту після інвазивних маніпуляцій і оперативних втручань (біопсії ендометрію, гістеректомії, гістеросальпінгографії, установки внутрішньоматкової спіралі, кесарського розтину і кюретажу матки) може асоціюватися з БВ. Результати рандомізованих контрольованих досліджень свідчать, що лікування БВ метронідазолом значно знижує кількість ЗЗОМТ після абортів. Три дослідження, сплановані для визначення ефективності використання протианаеробної антибіотикотерапії за допомогою метронідазолу як загальної передоперативної профілактики перед проведенням абортів, і сім досліджень з профілактики у жінок перед гістеректомією продемонстрували значне зменшення післяопераційних ускладнень. Отже, через підвищений ризик післяопераційних інфекційних ускладнень, асоційованих із БВ, перед хірургічним абортом або гістеректомією необхідно проводити скринінг жінок на БВ і його загальну профілактику. Проте для формування рекомендацій щодо лікування жінок без симптомів БВ перед оперативним втручанням необхідно зібрати більше інформації.
Рекомендовані схеми лікування: метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 7 днів або інтравагінальні аплікації 0,75% гелю метронідазолу в дозі 5 г однократно протягом 5 днів, або інтравагінальні аплікації 2% гелю кліндаміцину в дозі 5 г однократно на ніч протягом 7 днів.
Альтернативні схеми лікування: кліндаміцин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів або кліндаміцин овулі 100 г інтравагінально однократно на ніч протягом 3 днів.
Пацієнтів слід повідомляти про необхідність утримання від алкоголю протягом лікування метронідазолом і 24 годин після закінчення його прийому. Кліндаміцин крем має масляну основу, тому може знижувати ефективність латексних презервативів і діафрагм протягом 5 днів після його використання. За додатковою інформацією слід звертатися до інструкції препарату. Препарати кліндаміцину для місцевого застосування не повинні використовуватися у другій половині вагітності.
Обидві рекомендовані схеми призначення метронідазолу є однаково ефективними. Рекомендована вище схема призначення кліндаміцину має меншу клінічну ефективність порівняно із застосуванням метронідазолу. Одне рандомізоване дослідження з вивчення ефективності інтравагінальних аплікацій 0,75% гелю метронідазолу один раз на день порівняно із застосуванням схеми двічі на день через 1 місяць після лікування продемонструвало однакові рівні ефективності.
Згідно з рекомендованими й альтернативними схемами терапія метронідазолом 2 г однократно має меншу ефективність у лікуванні БВ. FDA було схвалено до використання схему лікування за допомогою таблеток метронідазолу повільного вивільнення 750 мг однократно протягом 7 днів та інтравагінального крему кліндаміцину. Проте сьогодні поки що немає опублікованих даних про клінічну й мікробіологічну еквівалентність цих схем іншим. Ефективність кліндаміцину в овулах і кліндаміцину крему не відрізняється. Багато досліджень було присвячено вивченню клінічної та мікробіологічної ефективності використання вагінальних свічок із лактобактеріями для поповнення нормальної флори й лікування БВ. Проте сьогодні немає жодних супозиторіїв, які б мали більшу клінічну й мікробіологічну ефективність, ніж плацебо через 1 місяць після терапії. Немає даних, які б підтверджували ефективність використання підмивань для лікування або полегшення симптомів БВ.

Спостереження
У разі усунення симптомів візити для повторного обстеження не потрібні. З огляду на часті рецидиви БВ жінок слід інструктувати про необхідність візиту до лікаря за повторного виникнення симптомів. Під час лікування рецидиву БВ потрібно призначати схему терапії, відмінну від попередньої. До лікування жінок із множинними рецидивами БВ необхідно залучати спеціаліста. Одне рандомізоване дослідження з лікування затяжного БВ 0,75% гелем метронідазолу двічі на тиждень протягом 6 місяців виявило ефективність цієї схеми протягом 6 місяців після закінчення лікування.
Ведення статевих партнерів
За результатами клінічних досліджень відповідь жінок на лікування та ймовірність рецидиву інфекції не залежить від лікування статевих партнерів.

Особливі випадки
Алергія, нечутливість і побічні ефекти терапії
Інтравагінальний крем кліндаміцину є альтернативною терапією у разі алергії до метронідазолу. Пацієнтам, які мають алергію на перорально прийнятий метронідазол, не слід призначати метронідазол інтравагінально.

Вагітність
Усім вагітним жінкам із симптомним БВ необхідно проводити його лікування. БВ асоціюється з різними ускладненнями вагітності: невиношуванням вагітності, передчасним відходженням навколоплідних вод, інтраамніотичним інфікуванням, післяпологовим ендометритом і розвитком інфекції в рані після кесарського розтину. Для запобігання поширенню БВ на вище розташовані внутрішні статеві органи деякі спеціалісти обстоюють необхідність системної терапії.
У трьох із чотирьох рандомізованих дослідженнях лікування жінок за рекомендованою пероральною схемою зумовлювало значне зниження ризику передчасних пологів. Зважаючи на це, деякі спеціалісти рекомендують проводити скринінг і пероральну терапію цієї категорії пацієнток. Проте досі не визначено оптимальний режим для такого лікування. Скринінг і лікування необхідно проводити вже під час першого візиту з приводу вагітності.
Два дослідження виявили ефективність прийому протягом вагітності метронідазолу в дозі 250 мг. Проте деякі спеціалісти радять використовувати метронідазол у дозі 500 мг двічі на день (ефективність цієї схеми становить 70%). Ці схеми не були ефективними у зменшенні кількості передчасних пологів у жодній із груп жінок. У багатьох дослідженнях і метааналізах не спостерігалося випадків тератогенної або мутагенної дії на новонароджених метронідазолу, що приймався протягом вагітності.
Рекомендовані схеми лікування: метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 7 днів або метронідазол 250 мг перорально тричі на день протягом 7 днів, або кліндаміцин 300 мг переорально двічі на день протягом 7 днів.
Досі незрозуміло, чи може лікування вагітних жінок із асимптомним БВ, які мають низький ризик передчасних пологів, знижувати кількість ускладнень вагітності. Одне дослідження, в якому використовувався пероральний кліндаміцин, продемонструвало зниження кількості передчасних пологів. У багатьох дослідженнях була показана ефективність у лікуванні БВ і зниження кількості передчасних пологів на тлі лікування вагітних жінок кліндаміцином. В одному дослідженні, під час якого жінки отримували лікування до 20-го тижня гестації, було продемонстровано зниження кількості передчасних пологів. У трьох інших дослідженнях крем кліндаміцину, який призначався інтравагінально протягом 16-32 тижнів гестації, призводив до підвищення кількості ускладнень у новонароджених (низька вага при народженні й неонатальні інфекції), тому його можна використовувати лише у першій половині вагітності.

Спостереження за вагітними жінками
Лікування БВ у асимптомних вагітних жінок із високим ризиком передчасних пологів може запобігати розвитку ускладнень вагітності, тому після закінчення одномісячного курсу лікування необхідний повторний візит для встановлення ефективності проведеної терапії.

ВІЛ-інфекція
Пацієнти із БВ і супутньою ВІЛ-інфекцією повинні отримувати таку ж терапію, як і пацієнти, не інфіковані ВІЛ. БВ у ВІЛ-позитивних хворих є досить стійким.


Трихомоніаз
Трихомоніаз спричинюють найпростіші T. vaginalis. У більшості інфікованих T. vaginalis чоловіків практично відсутні будь-які симптоми, в інших клініка складається з симптомів, притаманних негонококовому уретриту. У жінок трихомоніаз призводить до появи жовто-зелених виділень із поганим запахом і подразнення вульви. Проте у деяких жінок симптоматика мінімальна або навіть відсутня.
Для встановлення діагнозу вагінального трихомоніазу, як правило, достатньо провести мікроскопію зразка вагінального секрету, проте цей метод має лише 60-70% чутливість і для отримання більш точного результату вимагає проведення дослідження одразу після забору матеріалу. FDA були схвалені й інші методи діагностики трихомоніазу: швидкий тест виявлення трихомонад OSOM за допомогою імунохроматографічного методу (OSOM Trichomonas Rapid Test; Genzyme Diagnostics, Cambridge, Massachusetts) і метод виявлення нуклеїнових кислот (Affirm(tm) VP III; Becton Dickenson, San Jose, California), що дають змогу проводити діагностику T. vaginalis, G. vaginalis і C. albicans. У цих тестах визначення проводиться у зразках вагінального секрету. Вони мають чутливість 83 і 97% відповідно і їх перевагою є можливість використання безпосередньо в місці лікування хворого (point-of-care diagnostics). Для отримання результатів за допомогою швидкого тесту виявлення трихомонад OSOM необхідно всього 10 хвилин, а за методом Affirm(tm) VP III – 45 хвилин. Хоча ці тести набагато чутливіші порівняно з мікроскопією виділень, у популяціях із низькою поширеністю інфекції можливе отримання хибно позитивних результатів. Сьогодні доступний високочутливий і специфічний культуральний метод діагностики. У жінок із підозрою на наявність трихомоніазу для підтвердження діагнозу за негативного результату попередньої мікроскопії необхідно виділяти культуру T. vaginalis.
У чоловіків мікроскопія, як правило, є нечутливою, проте кращі результати дає виділення культури збудника, для чого використовують матеріал уретральних мазків, сім’яної рідини і сечі. Жодна з ПЛР-методик на території США не була схвалена FDA, але такі дослідження пропонуються комерційними лабораторіями, які проводять її за допомогою власних тест-систем.
Рекомендовані схеми лікування: метронідазол 2 г перорально однократно або тинідазол 2 г перорально однократно.
Альтернативна схема лікування: метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.
Пацієнтів слід попереджати про необхідність утримання від уживання алкоголю протягом лікування метронідазолом або тинідазолом, а також протягом 24 годин після закінчення прийому метронідазолу і 72 годин – тинідазолу.
Для пероральної або парентеральної терапії трихомоніазу використовуються лише препарати групи нітроімідазолів, з яких лише метронідазол і тинідазол схвалені FDA для використання на території США. У рандомізованих клінічних дослідженнях рекомендовані схеми лікування метронідазолом довели ефективність у лікуванні трихомоніазу на рівні 90-95%, а тинідазолу – 86-100%. Відповідне лікування статевих партнерів може значно підвищити ефективність терапії. Рандомізовані контрольовані дослідження порівняння лікувальної схеми із використанням метронідазолу й тинідазолу в дозі 2 г свідчать про зіставну або вищу ефективність тинідазолу порівняно з метронідазолом щодо протипаразитарної активності й усунення клінічних симптомів. Лікування пацієнтів і їх статевих партнерів зумовлює зменшення клінічної симптоматики, мікробіологічної ремісії, а також запобігає розповсюдженню цієї інфекції.
Гель метронідазолу менш ефективний порівняно з пероральною його формою (<50%). За аплікації антимікробних засобів, наприклад гелю метронідазолу, навряд чи можна досягти терапевтичних концентрацій в уретрі або залозах присінку вагіни, тому використання цих лікарських форм не рекомендується. Для лікування трихомоніазу використовують багато інших місцевих антимікробних засобів, проте вони не ефективніші за гель метронідазолу.

Спостереження
Чоловіки і жінки, у яких після лікувального курсу була усунена симптоматика, або ті, які не мали симптомів захворювання, подальшого спостереження лікаря не потребують. Деякі штами T. vaginalis мають меншу чутливість до метронідазолу, проте більшість штамів є чутливими до тінідазолу або більш високих доз метронідазолу. Резистентність до метронідазолу низька і становить 2-5%. Високорезистентні штами трапляються рідко. Тінідазол має більш тривалий період напіввиведення і створює вищі концентрації у тканинах сечостатевої системи, ніж метронідазол. Крім того, мінімальні інгібіторні концентрації тінідазолу для багатьох ізолятів T. vaginalis є нижчими порівняно з метронідазолом.
У разі неефективності прийому однократно 2 г метронідазолу необхідно призначити пероральну терапію метронідазолом у дозі 500 мг двічі на день протягом 7 днів або тинідазолом в дозі 2 г однократно за умови виключення реінфекції. За недостатньої ефективності й цих схем терапії практичному лікарю слід розглянути прийом пацієнтом препаратів тинідазолу або метронідазолу в дозі 2 г перорально протягом 5 днів. Якщо і ця схема виявиться неефективною, подальше ведення хворого необхідно обговорити зі спеціалістом. В ідеалі консультація має передбачати визначення чутливості T. vaginalis до тинідазолу і метронідазолу.

Ведення статевих партнерів
Статеві партнери пацієнтів, у яких виявлено T. vaginalis, потребують лікування. Пацієнтів потрібно застерегти від статевих контактів під час лікування (до закінчення прийому препаратів і усунення симптомів у пацієнта і його партнерів).

Особливі випадки
Алергія, нечутливість і побічні ефекти терапії
Метронідазол і тинідазол є нітроімідазолами. Пацієнтів із гіперчутливістю негайного типу до нітроімідазолу для проведення десенсибілізації до метронідазолу має проконсультувати спеціаліст. Може бути використана місцева терапія препаратами, що не належать до групи нітроімідазолів, але їх ефективність низька (<50%).

Вагітність
Вагінальний трихомоніаз часто асоціюється із такими ускладненнями вагітності, як передчасне відходження навколоплідних вод, передчасні пологи й низька вага немовлят при народженні. Проте наразі немає даних, що терапія метронідазолом може зменшувати частоту перинатальної захворюваності. Лікування інфекції T. vaginalis у вагітних жінок може зменшувати вираженість у них симптомів захворювання і запобігати респіраторним або генітальним інфекціям новонароджених, а також передачі інфекції іншим особам. Практичні лікарі мають ознайомити пацієнтів із потенційним ризиком і користю від лікування. Деякі спеціалісти відкладають лікування вагітних жінок до досягнення ними терміну гестації 37 тижнів. Пацієнток слід також повідомляти про необхідність використання презервативів і ризик передачі інфекції під час статевого акту.
Для лікування вагітних жінок призначають метронідазол у дозі 2 г однократно. Метронідазол належить до препаратів категорії В (немає доказів шкідливості відносно плоду в дослідженнях на тваринах, відсутні адекватні контрольовані дослідження, проведені серед вагітних жінок). Тинідазол належить до категорії С (у дослідженнях на тваринах виявлено поодинокі побічні ефекти, відсутні адекватні контрольовані дослідження, проведені серед вагітних жінок).
Жінки під час лікування і протягом 12-24 годин після останнього прийому препарату мають утримуватися від годування дитини грудним молоком, що необхідно для запобігання потраплянню метронідазолу немовляті. У разі застосування тинідазолу годування дитини материнським молоком також припиняють на період лікування і ще протягом 3 днів після прийому останньої дози препарату.

ВІЛ-інфекція
Пацієнти із трихомоніазом і супутньою ВІЛ-інфекцією повинні отримувати таку ж терапію, як і пацієнти, не інфіковані ВІЛ. Поширеність, особливості перебігу й причини рецидиву трихомоніазу у ВІЛ-інфікованих жінок не корелюють з імунним статусом.


Вульвовагінальний кандидоз
Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) спричинюють гриби виду C. аlbicans, але іноді причиною інфекції можуть бути й інші гриби роду Candida або інші дріжджові гриби. Типовими симптомами ВВК є свербіж, біль у піхві, диспареунія, дизурія і наявність надмірних виділень із вагіни. Жоден із цих симптомів не є специфічним для ВВК. Хоча б один епізод ВВК спостерігається протягом життя у 75% жінок, два і більше епізодів – у 40-45%. За клінічними проявами, збудниками, реакцією організму на інфекцію і відповіддю збудників на лікування ВВК розподіляють на ускладнений і неускладнений (табл. 1). Близько 10-20% жінок мають ускладнений ВВК, що потребує відповідних діагностичних і терапевтичних заходів.

Неускладнений вульвовагінальний кандидоз
Діагноз вагініту, зумовленого Candida, можна запідозрити в разі наявності у хворої таких симптомів, як дизурія, свербіж піхви, біль, припухлості й почервоніння слизової при огляді вульви. Також можна виявити набряк вульви, тріщинки, екскоріації або рясний сироподібний вагінальний секрет. Діагноз ВВК можна поставити жінці за наявності виявлення дріжджів або псевдогіфів під час мікроскопічного дослідження мазків виділень (розведених у 0,9% NaCl або 10% розчині КОН), забарвлених за Грамом, а також за допомогою культурального або інших методів дріжджових грибків роду Candida та ін. За кандидозного вагініту рН піхви залишається нормальним (<4,5). Використання 10% розчину КОН при мікроскопії виділень сприяє руйнуванню клітинного матеріалу, який може приховувати міцелій дріжджів і їх псевдогіфи, що покращує їх візуалізацію. Мікроскопічне дослідження мазків виділень із розчином КОН необхідно проводити всім жінкам із симптомами, властивими ВВК, і в разі отримання позитивного результату призначати їм лікування. Для жінок із наявною симптоматикою, але негативними результатами мікроскопії слід провести виявлення збудника за допомогою культурального методу. В разі неможливості виділення культури збудника і негативних результатів мікроскопії жінкам із симптомами ВВК слід провести пробне емпіричне лікування. Виділення культури Candida за відсутності будь-якої симптоматики не є показанням для лікування 10-20% жінок із персистуючими грибами роду Candida та іншими дріжджовими грибками. Нерідко ВВК супроводжує інші ІПСШ. У більшості здорових жінок із ВВК неможливо виявити провокуючих факторів.

Лікування
Лікування неускладненого ВВК проводиться короткими курсами із використанням місцевих препаратів (однократного застосування або протягом 1-3 днів). Азоли для місцевого використання є ефективнішими за ністатин. Курс лікування азолами усуває симптоми захворювання та зумовлює ерадикацію збудника у 80-90% випадків.
Рекомендовані схеми лікування: бутоконазол крем 2% 5 г інтравагінально протягом 3 днів або бутоконазол крем 2% 5 г (бутоконазол повільного вивільнення) інтравагінальна однократна аплікація, або клотримазол крем 1% 5 г інтравагінально протягом 7-14 днів, або клотримазол вагінальні таблетки 100 мг протягом 7 днів, або клотримазол вагінальні таблетки 100 мг по 2 таблетки протягом 3 днів, або міконазол крем 2% 5 г інтравагінально протягом 7 днів, або міконазол вагінальні супозиторії 100 мг 1 супозиторій щодня протягом 7 днів, або міконазол вагінальні супозиторії 200 мг 1 супозиторій щодня протягом 3 днів, або міконазол вагінальні супозиторії 1200 мг 1 супозиторій однократно 1 день, або ністатин вагінальні таблетки 100 000 ОД 1 таблетка один раз на день протягом 14 днів, або тіоконозол мазь 6,5% 5 г інтравагінальна однократна аплікація, або терконазол крем 0,4% 5 г інтравагінально протягом 7 днів, або терконазол крем 0,8% 5 г інтравагінально протягом 3 днів, або терконазол вагінальні супозиторії 80 мг 1 супозиторій щодня протягом 3 днів, або флуконазол 150 мг перорально однократно.
Креми і супозиторії, що використовуються для лікування ВВК у цих схемах, мають масляну основу, тому можуть призводити до зниження ефективності латексних презервативів і діафрагм. За детальною інформацією необхідно звернутися до інструкції засобів. Інтравагінальні препарати, що мають у своєму складі бутоконазол, клотримазол, міконазол і тіоконазол доступні для пацієнтів без рецепта. Всі жінки, у яких симптоми ВВК після самостійного лікування безрецептурним препаратом персистують, а також ті з них, які відчувають симптоми ВВК протягом 2 місяців, мають бути кваліфіковано обстежені в амбулаторних умовах. Непотрібне й невиправдане використання безрецептурних препаратів сьогодні, на жаль, є загальною практикою, що нерідко призводить до затримки вчасного лікування вульвовагінітів іншої етіології з розвитком різних клінічних ускладнень.

Спостереження
Пацієнтів необхідно інструктувати про необхідність повторного візиту для проходження обстеження лише в разі персистенції або рецидиву симптомів протягом 2 місяців від появи перших симптомів.

Ведення статевих партнерів
ВВК, як правило, не передається статевим шляхом, тому лікування статевих партнерів не рекомендується, можливо, лише в разі рецидиву інфекції. Незначна частка статевих партнерів-чоловіків можуть мати кандидозний баланіт, що характеризується наявністю еритематозних ділянок на голівці статевого члена у сполученні з симптомами свербежу та подразнення. Перевагу в лікуванні пацієнтів-чоловіків мають антимікотичні препарати місцевої дії, які полегшують симптоми.

Особливі випадки
Алергія, нечутливість і побічні ефекти терапії
Препарати для місцевого використання здебільшого не мають системних побічних ефектів, але можуть спричиняти появу місцевого жару або подразнення. Пероральні препарати іноді викликають нудоту, біль у животі або головний біль. Пероральна терапія азолами зрідка може призводити до підвищення печінкових ферментів. Клінічно важливою є взаємодія між цими пероральними препаратами і такими ліками, як астемізол, антагоністи кальцієвих каналів, цизаприд, коумадин, циклоспорин А, пероральні гіпоглікемізуючі препарати, фенітоїн, інгібітори протеаз, такролімус, терфенадин, теофілін, триметрексат і рифампіцин.

Ускладнений вульвовагінальний кандидоз
Рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз
Рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз (РВВК) виявляється у незначної кількості хворих (<5%) і характеризується наявністю 4 або більше епізодів симптомного ВВК протягом 1 року. Патогенез РВВК поки що недостатньо зрозумілий. У більшості жінок із РВВК неможливо виявити якихось чітких провокуючих факторів або станів. У разі РВВК необхідно виділити культуру збудника для підтвердження діагнозу й ідентифікації таких рідкісних видів, як Candida glabrata (C. glabrata не утворює псевдогіфів або гіфів і тому часто не виявляється при мікроскопії), що виявляються у 10-20% пацієнтів із РВВК. Звичайна антимікотична терапія проти C. glabrata не ефективна.

Лікування
Кожний епізод РВВК, спричинений інфекцією C. albicans, як правило, добре піддається терапії за допомогою азолів. Деякі спеціалісти для досягнення стійкої клінічної та мікологічної ремісії наполягають на проведенні тривалої початкової терапії протягом 7-14 днів місцевими препаратами або пероральної терапії флуконазолом у дозі 100-150-200 мг кожного третього дня (всього 3 прийоми на 1-й, 4-й і 7-й дні) із подальшим переходом на підтримуюче протигрибкове лікування.

Підтримуюча терапія
Перша лінія терапії: флуконазол перорально в дозі 100-150-200 мг на тиждень протягом 6 місяців. У разі неможливості проведення такої терапії деякі спеціалісти рекомендують місцеве лікування клотримазолом 200 мг двічі на тиждень, клотримазолом у вагінальних супозиторіях по 500 мг один раз на тиждень або іншими місцевими препаратами в інтермітуючому режимі.
Супресивна підтримуюча протигрибкова терапія ефективна проти РВВК. Проте у 30-50% жінок спостерігається рецидив кандидамікозу ще до закінчення курсу підтримуючого лікування. Загальне лікування статевих партнерів є дискусійним. Виявлення резистентних C. albicans у вагінальних ізолятах є рідким, і визначення чутливості до антимікотиків зазвичай не впливає на вибір лікування.

Важкий вульвовагінальний кандидоз
Важкий ВВК із вираженою еритемою, набряком, екскоріаціями і формуванням тріщин, як правило, виявляється у пацієнтів із низькою відповіддю на лікування короткими курсами місцевої або пероральної терапії. У таких випадках рекомендується лікування протягом 7-14 днів місцевими препаратами групи азолів або флуконазолом у дозі 150 мг у два послідовні прийоми (другий прийом через 72 години після першої дози).

Вульвовагінальний кандидоз, зумовлений іншими грибками
Оптимальне лікування ВВК, не пов’язаного із інфекцією C. albicans, залишається невизначеним. Як першу лінію терапії застосовують тривале лікування будь-яким азолом (місцевим чи пероральним), окрім флуконазолу. У разі рецидивування інфекції після застосування цієї схеми рекомендується лікування за допомогою введення у желатинових капсулах 600 мг борної кислоти раз на день протягом 2 тижнів. Ця схема має клінічну й мікологічну ефективність у 70% випадків. У разі подальшого рецидивування лікування потрібно проводити із залученням спеціаліста.

Жінки із важким загальним станом
Жінки із виснаженим загальним станом унаслідок декомпенсованого цукрового діабету або на тлі терапії кортикостероїдами, як правило, погано відповідають на тривале лікування. В такому випадку лікування має бути спрямоване не лише на збудника із проведенням тривалих курсів (7-14 днів) звичайної антимікотичної терапії, але й на покращання загальносоматичного стану пацієнтів.

Вагітність
ВВК часто виникає під час вагітності. При його лікуванні рекомендують застосовувати лише препарати місцевої дії курсом протягом 7 днів.

ВІЛ-інфекція
Поширеність ВВК у ВІЛ-інфікованих жінок є невідомою. Рівень колонізації піхви грибами Candida є вищим, ніж у відповідних серонегативних жінок із подібними демографічними характеристиками із поведінкою високого ризику. Рівень колонізації залежить від важкості імуносупресії. Крім того, показано, що прийом азолів у жінок із ВІЛ зумовлює ерадикацію грибків роду Candida (не C. albicans).
Згідно з доступними даними можна зробити висновок, що терапія ВВК у жінок із ВІЛ не відрізняється від лікування серонегативних пацієнтів. Таким чином, тривале профілактичне лікування флуконазолом у дозі 200 мг на тиждень може бути ефективним для ерадикації C. albicans й усунення симптомного ВВК. Ця схема пропонується для первинного профілактичного лікування ВІЛ-інфікованих жінок за відсутності рецидивного ВВК. Виявлення частих РВВК в імунокомпетентній здоровій популяції не має бути підставою для тестування на ВІЛ.

Гепатит В
Гепатит В спричинюється вірусом гепатиту В (ВГВ). Інкубаційний період від інфікування до часу появи перших симптомів становить від кількох днів до 6 місяців. ВГВ у високих концентраціях виявляється у крові й менших – у інших рідинах організму (сім’яній рідині, вагінальному секреті, раньовому ексудаті). Інфекція ВГВ може закінчуватися сама по собі або мати хронічний перебіг. У дорослих лише близько половини нововиявлених випадків є симптомними і тільки 1% з повідомлених випадків призводить до гострої печінкової недостатності або смерті. Ризик переходу інфекції у хронічну залежить від віку, в якому сталося зараження, і становить близько 90% для інфікованих немовлят і 30% – дітей, тоді як серед дорослих – всього 2-6%. Серед осіб із хронічною ВГВ-інфекцією ризик передчасної смерті від цирозу або гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) становить 15-25%.
Звичайним шляхом передачі ВГВ є перкутанний або через слизову оболонку після попадання інфікованої крові або інших виділень організму, що містять кров. Первинними факторами ризику, з якими асоціюється розповсюдження інфекції серед підлітків і дорослих, є незахищений секс із інфікованим статевим партнером, незахищений секс із більше, ніж одним партнером, ЧМСЧ, наявність іншої ІПСШ, а також ін’єкції неперевірених ліків. Національна стратегія СDC щодо інфекції ВГВ передбачає:
• профілактику перинатального інфікування через загальний скринінг усіх вагітних жінок на HBsAg й імунопрофілактику у дітей, які народилися від HBsAg-позитивних матерів, а також немовлят, народжених від матерів із невідомим HBsAg статусом;
• рутинну вакцинацію немовлят;
• вакцинацію дітей і підлітків, які не досягли 18-річного віку;
• вакцинацію нещеплених дорослих, які мають підвищений ризик інфікування.
На сьогодні високий рівень охоплення вакцинацією дав змогу досягти зниження випадків гострого гепатиту В серед немовлят і підлітків. Натомість покриття вакцинацією більшості дорослих із груп високого ризику (наприклад, осіб, які мали статеві стосунки з більше ніж одним партнером протягом останніх 6 місяців, ЧМСЧ та осіб, які використовують ін’єкційні наркотики) залишається низькою, тому більшість нових випадків захворювання виявляється саме в цих групах. Клініки, що займаються лікуванням ІПСШ, та інші лікувальні заклади, що надають допомогу дорослим із високим ризиком, є ідеальними місцями для проведення вакцинації проти ВГВ у дорослих хворих із контингенту високого ризику. Вважається, що всім нещепленим дорослим, які звертаються по допомогу в ці установи, слід проводити щеплення проти гепатиту В.

Діагноз
Для встановлення діагнозу гострої або хронічної інфекції ВГВ необхідне проведення серологічного дослідження (табл. 2). HBsAg наявний як за гострої, так і хронічної інфекції. Наявність антитіл IgM до кор-антигену (IgM анти-НВс) є діагностичною ознакою гострої або нещодавно набутої інфекції ВГВ. Антитіла до HBsAg (анти- HBs) продукуються наприкінці стадії первинної віремії, і лише вони наявні в крові після імунізації. Наявність HBsAg і загальних анти-HBс антитіл за відсутності IgM анти-НВс свідчить про хронічну інфекцію. Наявність у крові лише анти- HBс може бути ознакою хибнопозитивного результату або гострої, абортивної чи хронічної інфекції.

Лікування
Специфічна терапія гострого гепатиту В відсутня; лікування є підтримуючим. Осіб із хронічною інфекцією ВГВ необхідно направляти на обстеження до лікаря з досвідом ведення хронічних захворювань печінки. Схвалені FDA для лікування хронічного гепатиту В терапевтичні агенти в деяких пацієнтів можуть досягати стійкого пригнічення реплікації ВГВ і ремісії ураження печінки. До того ж пацієнти із хронічним гепатитом В мають перевагу в ранній діагностиці гепатоцелюлярної карциноми.

Профілактика
Для профілактики гепатиту В було схвалено два препарати: імуноглобулін (ІГГВ) і вакцина проти гепатиту В. ІГГВ зумовлює появу нетривалого імунітету до інфекції ВГВ (близько 3-6 місяців) і використовується для первинної профілактики, а також як додаток до вакцинації нещеплених осіб, самостійно для осіб, у яких відповідь на імунізацію виявилася недостатньою. ІГГВ готується з плазми з відомою високою концентрацією анти-HВs. Рекомендована доза ІГГВ становить 0,06 мл/кг.
Вакцина проти гепатиту В містить HВsAg, який виробляється дріжджовим грибком за допомогою технології рекомбінантної ДНК, що в разі застосування його як для первинної, так і вторинної профілактики забезпечує утворення імунітету проти ВГВ. З цією метою для використання серед дорослих були схвалені дві моновалентні вакцини Rekombivax HB(r) (Merck and Co., Inc.) і Engerix(r) (GlaxoSmithKline Biologicals). Комбінованою вакциною проти гепатитів В і А є Twinrix(r) (GlaxoSmithKline Biologicals).
Під час вибору вакцинації проти гепатиту В організатори охорони здоров’я мають враховувати термін придатності різних препаратів.
Підлітки та здорові дорослі пацієнти віком <40 років після введення першої дози вакцини досягають протекторного рівня антитіл (анти-HВs ≥10 мМО/мл) приблизно у 30-55% випадків, після другої – 75%, третьої – 90%. Тривалість імунітету становить 15-20 років, при цьому періодичне обстеження для виявлення рівня антитіл не потрібне. Також не рекомендоване повторне введення підтримуючих доз.
Щеплення проти гепатиту В зазвичай добре переноситься більшістю пацієнтів. У невеликої кількості пацієнтів можуть спостерігатися болючість у місці ін’єкції, а також субфебрильна температура. Існують повідомлення про виникнення анафілактичних реакцій у дітей і підлітків після введення вакцини проти ВГВ (один випадок на 1,1 млн щеплень), у той же час випадків смерті від анафілактичних реакцій досі не зареєстровано. Введення вакцини протипоказано особам, які мали анафілактичну реакцію на попередню дозу вакцини, а також із алергією до будь-якого з компонентів вакцини. Повідомлень про інші побічні ефекти, пов’язані з введенням цих вакцин, наразі немає.

Первинна профілактика
Щеплення проти гепатиту В слід проводити всім нещепленим підліткам та дорослим із високим ризиком зараження ВГВ, а також усім дорослим, які вимагають захисту від ВГВ. Для дорослих підтвердженням специфічного фактору ризику є відсутність необхідних умов для вакцинації.
Вакцинацію проти гепатиту В необхідно постійно пропонувати всім нещепленим пацієнтам, які відвідують клініки для лікування ІПСШ, а також усім особам, які лікують ІПСШ в інших місцях: виправних установах, закладах і превентивних центрах, що надають допомогу залежним від наркотиків, центрах допомоги ЧМСЧ, а також установах, що займаються діагностикою та лікуванням осіб із ВІЛ. Усім особам, які отримують допомогу в цих установах, необхідно пропонувати щеплення вакциною проти гепатиту В, за винятком тих, хто має обгрунтований анамнез щеплення (тобто документ, у якому зазначено час введення, дозу і серію вакцини). В усіх установах вакцинація повинна бути розпочата навіть за негарантованого терміну придатності вакцини.

Обстеження рівня антитіл до щеплення
Серологічне обстеження до вакцинації може значно зменшити видатки на вакцинацію у популяції дорослих унаслідок прогнозованої високої поширеності інфекції ВГВ (>20-30%), наприклад, серед осіб, які застосовують ін’єкційні наркотики, ЧМСЧ, особливо у більш старших вікових групах. Крім того, серологічне обстеження до вакцинації рекомендується для членів сімей HВsAg-позитивних осіб, а також осіб, які мають статеві стосунки або практикують ін’єкції спільною голкою із HВsAg-позитивними пацієнтами.
Визначення рівня анти-HВс є тестом вибору серологічного обстеження до вакцинації. В осіб, позитивних на анти-HВс, необхідно визначати HВsAg. Особи з позитивним HВsAg мають бути обстежені лікарем для визначення необхідності противірусної терапії. До того ж щепленню підлягають члени сімей HВsAg-позитивних осіб, а також осіб, які мають статеві стосунки або практикують ін’єкції спільною голкою із HВsAg-позитивними пацієнтами.
Серологічне обстеження не повинне перешкоджати проведенню щеплень, особливо серед категорій осіб, важкодоступних для профілактичних заходів. У більшості ситуацій перша доза вакцини має бути введена негайно після забору крові для серологічного обстеження. Проведення вакцинації серед осіб, які мають імунітет після перенесеної інфекції ВГВ або щеплення, не підвищує ризику побічних ефектів.

Обстеження рівня антитіл після щеплення
Серологічного обстеження на предмет наявності імунітету до ВГВ після щеплення підлітків або дорослих здебільшого не потрібно. Обстеження після щеплення рекомендується для осіб, наступне лікування яких залежить від стану імунної системи (наприклад, працівників охорони здоров’я, охоронців громадського порядку, що мають високий тривалий ризик зараження крізь шкіру або слизові кров’ю або іншими рідинами організму). Крім того, обстеження показане ВІЛ-інфікованим та іншим особам зі скомпрометованим імунітетом для визначення необхідності ревакцинації та подальших досліджень, а також статевих партнерів і осіб, які практикують ін’єкції спільною голкою, для визначення необхідності ревакцинації та інших методів запобігання їх інфікуванню ВГВ.
За показаннями серологічне обстеження слід проводити через 1-2 місяці після введення останньої дози вакцини із використанням методу, який дає змогу виявити захисний рівень антитіл (анти-HВs ≥10 мМО/мл). Пацієнтам, у яких рівень анти-HВs антитіл становить <10 мМО/мл, після первинного введення вакцини потрібно тричі провести ревакцинацію із повторним визначенням рівня анти-HВs антитіл через 1-2 місяці після введення третьої дози. В осіб, які не відповіли на введення вакцини достатнім виробленням антитіл, необхідно повторно визначити наявність HВsAg. У разі виявлення позитивного HВsAg пацієнти мають отримати відповідне лікування, якщо HВsAg негативний, таких осіб слід вважати чутливими до ВГВ-інфекції і радити їм дотримуватися застережень для запобігання інфікуванню ВГВ, до того ж після кожного відомого небезпечного контакту вводити імуноглобулін.

Вторинна профілактика
Пасивно-активна профілактика після контакту за допомогою ІГГВ і вакцини до ВГВ, а також активна профілактика після контакту вакциною до ВГВ самостійно демонструють високу ефективність у запобіганні передачі інфекції після контакту із ВГВ. ІГГВ самостійно також виявляє ефективність у профілактиці передачі ВГВ, проте за доступністю вакцини він зазвичай використовується як додаток до щеплення.

Контакт із HВsAg-позитивним хворим
Нещеплених осіб або осіб, які не відповіли на вакцинацію достатнім виробленням антитіл, у разі контакту з кров’ю або рідинами організму, що містять кров HВsAg-позитивного хворого, необхідно якнайшвидше (не пізніше 24 годин) прищепити (табл. 3). Вакцину проти гепатиту В потрібно призначати одночасно із ІГГВ у різні місця ін’єкцій та відповідних віку дозах із дотриманням термінів ревакцинації. Контактним особам, які не отримали повної вакцинації, необхідно ввести ІГГВ (у дозі 0,06 мл/кг) і продовжити вакцинацію. Контактні особи, які відповіли на щеплення виробленням достатнього титру антитіл, вважаються захищеними і не потребують введення наступних доз вакцини. Особи, які мають задокументоване підтвердження проведення щеплення проти гепатиту В, але не пройшли обстеження рівня післявакцинного імунітету, повинні отримати одну підтримуючу ін’єкцію вакцини. В разі неможливості цих осіб необхідно лікувати згідно з рекомендаціями з ведення пацієнтів, які мали проникаючий контакт із кров’ю або рідинами організму, що містять кров.

Контакт із особою з невідомим HВsAg-статусом
Нещеплені особи, які мали контакт із кров’ю або рідинами організму, що містять кров особи з невідомим HВsAg-статусом, повинні бути якнайшвидше щеплені вакциною проти гепатиту В (перше введення бажано провести не пізніше 24 годин) у повному обсязі з дотриманням схеми вакцинації. Особи, які на час контакту ще не закінчили вакцинацію, повинні її завершити. Особи, які на момент контакту були щеплені в повному обсязі, подальшого лікування не потребують.

Особливі випадки
Вагітність
Усі вагітні жінки, які звертаються з приводу ІПСШ, мають бути обстежені на наявність HВsAg, незважаючи на попереднє щеплення або обстеження з цього приводу. Усім вагітним жінкам необхідно повідомити про існуючі місцеві й державні програми запобігання перинатальному гепатиту В. HВsAg-негативні нещеплені вагітні жінки, які звертаються з приводу ІПСШ, повинні бути щеплені проти гепатиту В.

ВІЛ-інфекція
За наявності у хворого ВІЛ можливе порушення вироблення антитіл після вакцинації. ВІЛ-інфікованих пацієнтів необхідно обстежити для визначення рівня анти-HВs антитіл через 1-2 місяці після отримання ними третьої дози вакцини. Модифіковані режими вакцинації, зокрема введення подвійних стандартних антигенних доз та введення додаткових доз вакцини, можуть підвищувати рівень імунної відповіді на щеплення.

Ведення HВsAg-позитивних осіб
У цьому розділі наведено рекомендації з ведення HВsAg-позитивних осіб.
Додаткові рекомендації з ведення HВsAg-позитивних осіб із ВІЛ-інфекцією можна знайти за електронною адресою: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5315a1.htm
• Про всіх відомих HВsAg-позитивних осіб необхідно повідомити місцеві органи охорони здоров’я.
• Для верифікації хронічної інфекції ВГВ усіх HВsAg-позитивних пацієнтів потрібно повторно обстежити. Відсутність IgM анти-НВс або персистенція HВsAg протягом 6 місяців свідчить про наявність хронічної інфекції ВГВ.
• Особи з хронічною інфекцією ВГВ повинні отримати консультацію спеціаліста, обізнаного у веденні хворих на хронічні захворювання печінки. Деякі пацієнти з хронічним гепатитом В мають перевагу в майбутньому для раннього початку антивірусної терапії, а також ранньої діагностики й лікування гепатоцелюлярної карциноми.
• Необхідно виявити побутові або статеві контакти або контакти через спільну ін’єкційну голку. Нещеплені партнери мають бути перевірені на чутливість до інфекції ВГВ із введенням першої дози вакцини негайно після забору крові для серологічного обстеження. Сприйнятливі особи повинні отримати щеплення в повному обсязі відповідно до віку із дотриманням схеми введення. Особи, які на час контакту ще не закінчили вакцинацію, мають її завершити. Особи, які не закінчили вакцинації, повинні завершити її згідно зі схемою.
• Сексуальних партнерів HВsAg-позитивних осіб потрібно попередити про необхідність використання засобів захисту (наприклад, презервативів) для запобігання інфікуванню виділеннями організму (наприклад, вагінальним секретом або сім’яною рідиною), незважаючи на наявність поствакцинального імунітету (анти-HВs ≥10 мМО/мл) або попереднього інфікування в анамнезі (анти-HВс-позитивні пацієнти).
• Для запобігання або зниження ризику інфікування контактуючих HВsAg-позитивні особи мають бути попереджені відносно можливої передачі вірусу від них через побутові або статеві контакти або контакти через спільну ін’єкційну голку, тому контактуючі повинні зробити щеплення проти гепатиту В. HВsAg-позитивних осіб слід попередити:
– під час сексуальних стосунків використовувати методи захисту для запобігання інфікуванню неімунних сексуальних партнерів, доки вони не будуть щеплені й не отримають документовано підтверджену наявність імунітету до ВГВ;
– необхідність покриття ран і порізів для запобігання розповсюдженню інфекції із ексудатом або кров’ю;
– утримання від донорства крові, плазми, інших тканин, статевих клітин і органів;
– утримання від спільного використання речей побуту (зубних щіток, бритв, особистого ін’єкційного знаряддя тощо), що можуть містити кров.
• Слід попередити HВsAg-позитивних пацієнтів про необхідність додаткового захисту печінки:
– утримання або обмеження вживання алкоголю;
– утримання від уживання без дозволу лікаря будь-яких нових ліків, у тому числі безрецептурних і фітопрепаратів;
– за наявності симптомів ураження печінки зробити щеплення проти гепатиту А.
HВsAg-позитивним пацієнтам, які звертаються по медичну або стоматологічну допомогу, слід нагадати про їх відповідальність за дотримання відповідних умов під час надання їм допомоги, а також можливість відповідного контролю і надання допомоги пацієнтам у зв’язку з носійством HВs-антигену.
Вважаємо за необхідне звернути увагу на кілька важливих моментів:
– ВГВ не передається через потиск рук, кашель, їжу або воду, користування спільним столовим посудом;
– не слід усувати таких осіб від роботи в школах, інших дитячих установах або від інших видів діяльності через їх інфікованість ВГВ;
– залучення пацієнтів до груп підтримки може допомогти цим людям подолати психологічний тягар наявності хронічної інфекції.


Гепатит С
Вірус гепатиту С (ВГС) є найпоширенішою інфекцією крові в США; кількість хронічних носіїв цієї інфекції становить близько 2,7 млн осіб. Статевий шлях передачі ВГС не основний, і більший ризик інфікування мають пацієнти, які вживають ін’єкційні наркотики, звертаються по допомогу до медичних та консультативних установ, що займаються діагностикою ВІЛ, перебувають у виправних закладах, установах, що займаються лікуванням наркозалежних, а також діагностикою і лікуванням ІПСШ і ВІЛ-інфекції.
Хворі, зараження яких відбулося нещодавно, практично не мають жодних симптомів, окрім помірного загального нездужання. ДНК ВГС виявляється в крові через 1-3 тижні після інфікування. Середній час від зараження до сероконверсії ВГС (поява анти-ВГС (anti-НCV) антитіл) вважається 8-9 тижнів, однак у понад 97% хворих анти-ВГС антитіла виявляються через 6 місяців після зараження. У 60-85% інфікованих ВГС пацієнтів розвивається хронічна форма інфекції ВГС, з них лише 60-70% хворих мають клінічні прояви ураження печінки. Більшість інфікованих не підозрюють про наявність у себе інфекції, бо не відчувають себе хворими. Проте інфіковані особи є джерелом розповсюдження інфекції та фактором ризику розвитку хронічного захворювання печінки та супутніх ВГС-опосередкованих хронічних хвороб через 10 років від початку захворювання.
ВГС здебільшого вражає людину під час переливання крові від неперевірених донорів або введення ін’єкційних наркотиків, менше значення мають професійний, перинатальний і статевий шляхи передачі.
Значення статевого шляху передачі ВГС є дискусійним. Дослідження за методом випадок-контроль доводять асоціацію між статевими стосунками з інфікованими ВГС суб’єктами або з багатьма партнерами і зараженням ВГС. Зазначені спостереження також свідчать, що 15-20% осіб із гострою інфекцією ВГС мають в анамнезі статеві стосунки за відсутності інших ризик-факторів. Повідомлення про випадки гострої інфекції ВГС серед ВІЛ-позитивних ЧМСЧ, які заперечували вживання ін’єкційних наркотиків, свідчать про часту асоціацію з іншими ІПСШ (наприклад, сифілісом). На відміну від цих даних, інші дослідження вказують на низьке розповсюдження ВГС (у середньому 1,5%) серед подружніх пар, у яких один є носієм ВГС і які тривалий час живуть разом і не мають інших ризик-факторів інфікування. Під час проведення багатьох досліджень не виявлено розбіжностей у розповсюдженості інфекції ВГС серед ЧМСЧ, які не вживають ін’єкційних наркотиків, і гетеросексуалів. Твердження, що інфекція ВГС серед ЧМСЧ фіксується не частіше, ніж у гетеросексуальних жінок і чоловіків, не резонне, адже статевий шлях передачі вірусу є найпоширенішим саме серед ЧМСЧ, ніж серед гетеросексуалів. Отже, статевий шлях передачі ВГС можливий, але не ефективний. Необхідні також додаткові дані для з’ясування, наскільки може збільшуватися передача ВГС за одночасної персистенції ВІЛ-інфекції та інших ІПСШ.

Діагноз і лікування
Усім асимптомним особам, які мають ризик зараження, або зі встановленим епізодом інфікування необхідно визначати рівень anti-НCV антитіл у крові. Визначення anti-НCV антитіл усім пацієнтам повинно проводитися за допомогою таких ухвалених FDA тестів, як імуноферментний і хемілюмінесцентний методи і, якщо потрібно, метод додаткового визначення антитіл.
Проконсультованих і відібраних на наявність ВГС осіб, у яких виявлено анти-ВГС антитіла, потрібно оцінити (дистанційно або, якщо це можливо, безпосередньо під час співбесіди) на наявність активної інфекції, розвитку хронічного захворювання печінки й можливості лікування в подальшому. Для підтвердження діагнозу інфекції ВГС необхідне проведення ПЛР із визначенням РНК ВГС. Визначення підвищеного рівня аланінамінотрансферази (АЛТ) слугує доказом хронічного захворювання печінки.
Комбінована терапія за допомогою пегільованого інтерферону і рибавірину є методом вибору в лікуванні пацієнтів із хронічним гепатитом С. З огляду на значні успіхи в антивірусній терапії гострого й хронічного гепатиту С практикуючим лікарям слід звертатися до спеціалістів, обізнаних у питаннях ведення таких хворих.

Профілактика
На жаль, наразі відсутні як вакцина проти ВГС, так і специфічний імуноглобулін для профілактики розвитку вірусного гепатиту С у контактних осіб. Зважаючи на той тягар, яким є інфекція ВГС у США, необхідне запровадження первинної та вторинної профілактики цієї інфекції. Первинна профілактика спрямована на зменшення або припинення передачі ВГС, у той час як вторинна покликана зменшити ураження печінки та інших хронічних хвороб у ВГС-інфікованих осіб шляхом їх виділення для наступної антивірусної терапії.
Серед осіб, які звертаються в клініки, що опікуються лікуванням осіб із ІПСШ, а також інші заклади, де надають первинну допомогу, необхідне проведення скринінгу на можливу наявність ВГС із наступною пропозицією пройти консультування та обстеження на наявність ВГС. Фактором, на який слід звертати особливу увагу під час визначення потенційних носіїв ВГС, особливо в закладах, де, як правило, концентрується велика кількість осіб із різними інфекціями крові (наприклад, у виправних установах), є анамнез вживання нелегальних ін’єкційних наркотиків. Крім того, необхідним правилом у клініці має бути виявлення інфікованих ВГС серед ВІЛ-позитивних пацієнтів. Іншими факторами ризику отримання інфекції ВГС, що потребують рутинного обстеження, є:
• переливання крові або трансплантація органів до 1992 р.;
• введення факторів згортання крові в період до 1987 р.;
• тривалий діаліз;
• симптоми ураження печінки (наприклад, підвищення рівня АЛТ).
Осіб із наявністю анти-ВГС антитіл необхідно поінформувати про необхідність запобігання ураженню печінки різними шкідливими факторами та зараженню інших осіб, необхідності медичного обстеження з приводу хронічного захворювання печінки й отримання лікування.
Для запобігання передачі інфекції іншим особам ВГС-позитивні пацієнти мають:
• не здавати кров або інші тканини, а також статеві клітини й органи;
• не використовувати спільно з іншими людьми побутові предмети, що можуть містити кров (наприклад, зубні щітки й бритви);
• покривати рани та виразки на шкірі;
• підтримувати тривалі статеві стосунки з одним партнером, поінформованим про низьку але можливу ймовірність передачі вірусу, що може потребувати консультування та лабораторного обстеження;
• ВГС-позитивним жінкам не слід утримуватися від вагітності й годування дитини материнським молоком.
ВГС-позитивних осіб необхідно оцінити (дистанційно або під час безпосередньої консультації) на предмет розвитку хронічного захворювання печінки, включаючи визначення її функції і ступеня ураження, а також необхідності подальшого лікування й вирішення питання щодо щеплення проти гепатитів А і В.
Осіб, які не мали попереднього контакту із ВГС-позитивними хворими, а також без анти-ВГС антитіл слід запевнити в тому, що вони не інфіковані.
Незважаючи на результати обстеження, особам, які вживають ін’єкційні наркотики, необхідно порадити:
– відмовитися від уживання ін’єкційних та інших наркотиків;
– розпочати і повністю пройти лікування залежності, включаючи протирецидивну терапію;
– вжити заходів зі зниження ризику особистого й громадського розповсюдження інфекції, якщо вживання наркотиків не припинено:
• ніколи не користуватися спільними шприцами, водою або обладнанням для приготування і введення ліків;
• використовувати лише шприци, отримані з перевірених джерел, наприклад аптек;
• послуговуватися лише новими стерильними шприцами для приготування наркотиків;
• якщо можливо, використовувати лише стерильну воду для приготування наркотиків або ж чисту воду з перевірених джерел, наприклад чисту воду з водогону;
• користуватися новим або дезінфікованим контейнером (coocer) і новим фільтром (cotton) для приготування наркотиків;
• протирати місце ін’єкції перед введенням ліків новою серветкою, просоченою спиртом;
• після використання зберігати шприци у безпечному місці;
• отримати вакцинацію проти гепатитів А і В.

Ведення пацієнтів після контакту із ВГС-позитивними пацієнтами
Жоден із видів профілактики після контакту із ВГС-позитивними пацієнтами не ефективний. Рекомендується проведення обстеження для визначення розвитку інфекції у працівників охорони здоров’я після черезшкірного або черезслизового зараження ВГС-позитивною кров’ю або дітей, які народилися від ВГС-позитивних жінок.

Особливі випадки
Вагітність
Не рекомендується проведення обстеження всіх вагітних жінок на предмет виявлення інфекції ВГС. Вагітних жінок із відомим ризиком ВГС-інфекції необхідно проконсультувати й обстежити. Пацієнток потрібно попередити, що близько 5 немовлят із 100 новонароджених можуть бути інфікованими вірусом гепатиту С від ВГС-позитивної матері. Інфікування, як правило, відбувається у пологах, і на сьогодні поки що немає відомих методів для зниження цього ризику. Ризик підвищується за наявності ВГС-віремії у матері під час пологів, а також підвищується (у 2-3 рази) у випадку поєднаної ВІЛ-інфекції у матері. За наявними даними передачі вірусу під час годування материнським молоком не відбувається. В той же час ВГС-позитивні матері, які мають тріщини на соску, що кровоточать, повинні утримуватися від годування. Немовлята, які народилися від ВГС-позитивних матерів, повинні бути обстежені на наявність інфекції ВГС і в разі виявлення віднесені до осіб із хронічним захворюванням печінки.

ВІЛ-інфекція
З огляду на високу поширеність коінфекції ВІЛ і ВГС та важливі особливості клінічного ведення цих пацієнтів усіх ВІЛ-інфікованих необхідно обстежити на наявність ВГС. Лише незначний відсоток ВІЛ-інфікованих пацієнтів можуть відповісти на проникнення ВГС виробленням специфічних антитіл, тому для діагностики ВГС у ВІЛ-позитивних осіб необхідно проводити визначення РНК ВГС у всіх випадках незрозумілого захворювання печінки, якщо не виявляються анти-ВГС антитіла. В осіб зі сполученням ВГС і ВІЛ розвиток захворювання печінки є швидшим, а ризик розвитку цирозу вдвічі більшим, ніж у інфікованих лише ВГС. Лікування вірусного гепатиту С в осіб із ВІЛ може підвищувати толерантність до високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) ВІЛ через збільшення ризику гепатотоксичності ВААРТ на тлі інфекції ВГС.
На сьогодні лікування вірусного гепатиту С в осіб із ВІЛ є експериментальним і грунтується на незавершених дослідженнях, що потребує подальшого визначення найкращих режимів лікування.


Підготував Костянтин Зуєв

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

16.05.2024 Неврологія Психіатрія Лікування пацієнтів із негативними симптомами шизофренії: персоніфіковані підходи

За матеріалами Науково-практичної конференції «Психіатрія, наркологія, клінічна психологія та загальна медична практика: міждисциплінарні питання сучасності» (22‑23 березня 2023 р.) ...

16.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Особливості перебігу герпесвірусної інфекції на тлі посттравматичного стресового розладу

За матеріалами Науково-практичної конференції «Стрес-індуковані імунні розлади та їх наслідки в умовах воєнного часу» (29 лютого 2024 р.) ...

16.05.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Практика психотерапевта: психотехніки кейсу «швидкої допомоги»

У статті висвітлено необхідні прийоми роботи психотерапевта, починаючи з вибору оптимальної комунікації. Наведені у статті психотехніки не вимагають від лікаря загалом ні глибоких теоретичних знань, ні великого практичного досвіду. Цим вони привабливі, і, оскільки достатньо ефективні, можуть стати корисними не тільки для вузького кола психотерапевтів, але і для багатьох сімейних лікарів. ...

16.05.2024 Неврологія Психіатрія Терапія та сімейна медицина Тривожні та інші емоційні розлади сьогодення: роль фітотерапії

За останнє століття у світі значно зросла кількість подій планетарного рівня, які призвели до хвилі постстресових та емоційних розладів. На жаль, ця ситуація не оминула й Україну. Через розв’язану рф війну страждають і ті, хто опинився в зоні бойових дій або в окупації, і ті, хто живе в тилу, і вимушені внутрішні переселенці, і ті, хто виїхав за кордон. Перевтома, тривожність і тривалий стрес виснажують організм, шкодять фізичному здоров’ю, можуть стати тригером порушень психіки, що скорочують тривалість життя. ...