27 березня, 2015
Отечественная фтизиатрия сегодня: по итогам рабочего совещания
| тематический номер: ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА |
В конце октября 2006 года в конференц-зале гостиницы «Киев» состоялось рабочее совещание областных фтизиатров Украины. Главные специалисты из всех регионов страны собрались, чтобы обсудить целый ряд насущных вопросов, которые стоят сегодня перед отечественной фтизиатрической службой. Среди них – проблемы улучшения лабораторной диагностики туберкулеза, организации системы контролированного лечения больных, особенности внедрения в Украине адаптированных стратегий DOTS и DOTS+, проведение туберкулинодиагностики и вакцинации детей, вопросы адаптации нормативной базы по выявлению, диагностике, лечению и профилактике туберкулеза и др. Вниманию участников рабочего совещания были представлены доклады, посвященные различным аспектам диагностики и лечения туберкулеза, после которых состоялась оживленная дискуссия. Чтобы лично ознакомиться с первоочередными потребностями отечественной фтизиатрической службы и обсудить с ведущими специалистами основные ее проблемы, участие в работе совещания принял и заместитель министра здравоохранения Украины Валерий Ивасюк.
Как отметил в обращении к областным фтизиатрам Украины академик АМН Украины, лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники, лауреат премии им. Ф.Г. Яновского НАН Украины, Заслуженный деятель науки и техники Украины, главный пульмонолог и фтизиатр Министерства здравоохранения Украины, директор Института пульмонологии и фтизиатрии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, заведующий отделом пульмонологии, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Фещенко, принятая на сегодня адаптированная DOTS-стратегия содержит практически все элементы хорошо известной фтизиатрам тактики снижения заболеваемости туберкулезом, которая существовала в нашей стране многие десятилетия. Определенные изменения коснулись в основном особенностей ведения отчетной документации. Важнейшим вопросом, который волнует сегодня фтизиатров, остается своевременное выявление больных туберкулезом на ранних стадиях заболевания. Как подчеркнул Ю.И. Фещенко, неотъемлемыми составными частями диагностического процесса являются микробиологическая и рентгенологическая диагностика, которые органично дополняют друг друга. Приоритетными остаются и проблемные аспекты организации лечения пациентов с туберкулезом: борьба с несоблюдением принятых и утвержденных нормативными документами МЗ Украины стандартов лечения различных категорий больных туберкулезом, вследствие чего отмечается рост частоты рецидивов заболевания; диспансеризация населения и формирование групп риска; необходимость осуществления действенного контроля за соблюдением пациентами режима назначенного лечения.
Вопросы адаптации нормативной базы по выявлению, диагностике, лечению и профилактике туберкулеза детально раскрыла в своем выступлении
ведущий научный сотрудник Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Светлана Александровна Черенько. Она акцентировала внимание собравшихся на необоснованности опасений в отношении недостаточной эффективности режима терапии на основе высокоэффективных противотуберкулезных препаратов – изониазиада и рифампицина (без включения этамбутола) в поддерживающей фазе лечения. Причина рецидивов заболевания в этом случае кроется не в недостаточной эффективности самих препаратов, а в отсутствии контролируемого лечения. Опыт многих стран, уже применявших DOTS-стратегию, свидетельствует о нецелесообразности использования на амбулаторном этапе лечения интермиттирующих режимов терапии, подразумевающих прием препаратов через день и требующих очень строгого контроля за соблюдением назначенной схемы лечения, что в реальности практически недостижимо. Пропуск приема рифампицина при ежедневном применении не опасен, а вот при интермиттирующем режиме лечения существенно повышает риск формирования резистентности микобактерий, т. к. период полувыведения препарата достаточно короткий.
Как подчеркнула С.А. Черенько, в настоящее время сокращен микробиологический мониторинг лечения, и производить дорогостоящие исследования резистентности по каждому позитивному посеву нецелесообразно, потому что устойчивость микобактерий на генетическом уровне в течение как минимум нескольких месяцев. Вообще не проводится микробиологический мониторинг у пациентов третьей категории, которые изначально не являются бактериовыделителями. При исследовании мазков мокроты у таких больных существует достаточно высокая вероятность получения ложноположительных результатов (до 5-10%), обусловленная контаминацией материала, выявлением других кислотоустойчивых микроорганизмов, возможностью окрашивания по Циль-Нильсену остатков пищи и др. Если же у таких пациентов проводить микроскопию мокроты ежемесячно, риск получения ложноположительных результатов возрастает, поэтому принимать решение о проведении мониторинга следует, ориентируясь на динамику клинико-рентгенологических данных.
Особой проблемой является мультирезистентность микобактерий туберкулеза. При выявлении устойчивости возбудителя ко многим лекарственным средствам для лечения пациента следует использовать стратегию DOTS+, назначать 24-месячный курс лечения весьма дорогостоящими препаратами второго ряда. Это очень большая медико-социальная проблема. В настоящее время лечение препаратами второго ряда не назначают на основании данных о резистентности возбудителя в очаге заражения – нужно обязательно дождаться результатов посева конкретного больного и выполнить тест на чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам. Сейчас установлено, что даже находясь в одном очаге, люди зачастую не инфицируются «одинаковыми» микобактериями: при схожем образе жизни один человек заражается мультирезистентным туберкулезом, а у другого происходит реактивация процесса. Вопрос о тактике лечения пациента с мультирезистентным туберкулезом должен рассматриваться врачебной комиссией областного противотуберкулезного диспансера не реже одного раза в 3 месяца.
Новые возможности в лечении мультирезистентного туберкулеза открыло перед фтизиатрами включение в состав комплексного лечения таких больных антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов. В настоящее время они относятся к числу одних из наиболее активных средств второго ряда, причем представители последнего поколения фторхинолонов оказывают не только бактериостатическое, но и бактерицидное действие в отношении микобактерий туберкулеза.
В ходе экспериментальных и клинических исследований подтверждена бактерицидная активность фторхинолона IV поколения моксифлоксацина. А поскольку фторхинолоны являются антибиотиками широкого спектра действия, то помимо собственно противотуберкулезного действия, они оказывают еще антибактериальный эффект в отношении целого ряда неспецифических микроорганизмов, которые поддерживают воспалительный процесс в легочной ткани и обусловливают торпидное течение туберкулеза. При мультирезистентном туберкулезе фторхинолоны применяют длительное время (18-24 мес), поэтому особое значение приобретает переносимость препарата. Респираторные фторхинолоны IV поколения хорошо переносятся пациентами, а также имеют лучший профиль безопасности по сравнению с первыми представителями этого класса антибиотиков (практически не фототоксичны, не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают психических нарушений).
Так как существующие схемы лечения мультирезистентного туберкулеза не всегда оказываются эффективными в условиях растущей заболеваемости, поиск новых схем лечения является одной из приоритетных задач. Применение фторхинолонов IV поколения позволяет повысить эффективность терапии лекарственно-резистентного туберкулеза и является важным резервом врачей в борьбе с этим заболеванием. С.А. Черенько поделилась опытом применения моксифлоксацина, накопленным в Институте фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского.
Препарат применяли у пациентов с мультирезистентным туберкулезом при неэффективности схем с включением фторхинолонов второго поколения и сохранением бактериовыделения. При применении моксифлоксацина терапевтического эффекта удалось достичь у 30% больных данной категории. Это очень обнадеживающие результаты, позволяющие считать моксифлоксацин реальным резервом в борьбе с мультирезистентным туберкулезом.
Большое внимание во время рабочего совещания было также уделено вопросам лабораторной диагностики туберкулеза, в частности организации микробиологических исследований в лабораториях первого, второго и третьего уровней. Как отмечали участники мероприятия, наиболее серьезной проблемой в настоящее время остается создание и организация работы лабораторий первого уровня на базе лечебно-профилактических учреждений общей сети, в которых диагностика туберкулеза проводится бактериоскопическим методом. Показатели выявления туберкулеза с помощью данного метода по общей лечебной сети все еще крайне низкие, поэтому в сотрудничестве с врачами общей практики необходимо наладить отбор больных с клиническими показаниями для обследования на туберкулез, а не проводить его рутинно всем пациентам с симптомами респираторных заболеваний. Это даст возможность существенно снизить расходы на исследования за счет сокращения частоты их необоснованного назначения.
Лаборатории второго уровня, осуществляющие бактериоскопию, посев материала на туберкулез, выделение культур микобактерий и их идентификацию, целесообразно организовывать на базе районных и городских противотуберкулезных диспансеров из расчета 1 на 500 тыс. населения. Лаборатории третьего уровня, в которых проводится выделение, идентификация культур и выполняется тест на лекарственную чувствительность, должны организовываться, в первую очередь, на базе областных учреждений фтизиатрической службы. Острым вопросом, волнующим как бактериологов, так и фтизиатров, остается система внешнего контроля за качеством выполнения бактериологических исследований и недостаточное кадровое обеспечение службы.
Во время рабочего совещания областных фтизиатров нам представилась возможность побеседовать с
Юрием Ивановичем Фещенко, который любезно согласился рассказать читателям «Медичної газети «Здоров’я України» об актуальных проблемах современной фтизиатрии.
– Прежде всего хотелось бы узнать, какая динамика заболеваемости туберкулезом отмечается в Украине в последние годы?
– К сожалению, эпидемиологическая ситуация с туберкулезом в нашей стране остается крайне сложной. Заболеваемость продолжает увеличиваться, в основном за счет таких форм, как инфильтративный и очаговый туберкулез легких. Согласно имеющимся на сегодня статистическим данным в 2005 году заболеваемость всеми формами туберкулеза в Украине составила 84,1 на 100 тыс. населения, а смертность достигла 25,3.
Возросла и частота выявления пациентов с тяжелыми деструктивными формами туберкулеза, что свидетельствует о несвоевременной, поздней диагностике этого опасного заболевания. Следует признать, что причины такого положения в основном лежат вне компетенции собственно медиков, ведь туберкулез был и остается заболеванием преимущественно социального характера. Высокие показатели заболеваемости туберкулезом во многом являются следствием низкого экономического, образовательного и культурного уровня жизни значительной части населения, его социальной незащищенности. Кроме того, свой вклад в распространенность туберкулеза в Украине вносят и процессы миграции, в т. ч. нелегальной, ведь, как известно, это явление сопряжено с отсутствием надлежащего диспансерного наблюдения и медицинского обслуживания…
– Во время совещания активно обсуждались схемы лекарственной терапии туберкулеза, в частности адаптированные стратегии DOTS и DOTS+. С какими основными проблемами при лечении туберкулеза сталкиваются сегодня фтизиатры?
– Важной проблемой сегодня является химиорезистентный туберкулез. Эта проблема остро стоит во всем мире, и Украина – не исключение. В этой связи сегодня у фтизиатрической службы Украины есть две принципиальные задачи. Во-первых, это необходимость строгого соблюдения стандартов лечения пациентов с туберкулезом, регламентированных нормативными документами МЗ Украины, а во-вторых – контролированное лечение больных как в амбулаторных условиях, так и в стационарах. К сожалению, я вынужден констатировать недостаточное качество этой работы на местах, хотя в соответствующих приказах четко, до мелочей расписаны схемы лечения туберкулеза у пациентов различных категорий, его сроки, алгоритмы проведения контрольных обследований и особенности лечебной тактики при выявлении первичной или вторичной устойчивости микобактерий туберкулеза к тем или иным противотуберкулезным препаратам.
– А как решается проблема преодоления мультирезистентности микобактерий туберкулеза к известным противотуберкулезным препаратам в мире?
– Это действительно очень сложный вопрос, на который у ученых и клиницистов пока нет однозначного ответа. В качестве перспективных направлений преодоления мультирезистентности в настоящее время рассматривают разработку новых рациональных комбинаций существующих противотуберкулезных препаратов, а также расширение группы резервных и неспецифических лекарственных препаратов. Примером этого может служить широкое внедрение во фтизиатрическую практику моксифлоксацина, успешно применяемого в схемах комплексной терапии при мультирезистентных формах туберкулеза. Несмотря на высокую стоимость длительного лечения этим препаратом, с ним связаны большие надежды фтизиатров. Как свидетельствуют результаты наших исследований, при включении моксифлоксацина в схемы лечения до 30% больных, которые ранее были бы обречены по причине мультирезистентности микобактерий туберкулеза, теперь имеют реальную возможность выздороветь.
Таким образом, поиск новых комбинаций противотуберкулезных и неспецифических препаратов является одним из результативных путей борьбы с химиорезистентным туберкулезом, особенно если учесть то обстоятельство, что последний из эффективных противотуберкулезных препаратов – рифампицин – был предложен к внедрению в клиническую практику еще в 1965 году! С тех пор усилия фармакологов ни разу не увенчались значимыми успехами, и в арсенале фтизиатров не появилось ни одного принципиально нового противотуберкулезного препарата. А развитие устойчивости микобактерий к известным противотуберкулезным средствам – это во многом расплата и человечества, и медиков за нерациональное, неправильное их применение.
Например, уже многие годы от имени фтизиатров Украины мы пытаемся донести до широкой медицинской общественности информацию о недопустимости назначения рифампицина при воспалительных заболеваниях неспецифической этиологии, в частности при пневмониях. И тем не менее даже сегодня, в условиях наличия в распоряжении врачей широчайшего спектра современных высокоэффективных антибактериальных препаратов, такие прецеденты все еще существуют. Необоснованно широкое применение противотуберкулезных препаратов приводит к формированию резистентности к ним возбудителей туберкулеза и неспецифических патогенов и ограничивает возможности фтизиатров в лечении как впервые выявленных, так и рецидивных форм туберкулеза.
Вместе с тем не могу не сказать об абсолютно незаслуженно отодвинутых на второй план хирургических методах лечения туберкулеза, в т. ч. и химиорезистентного. Как известно, после Второй мировой войны оперативная тактика лечения ряда активных форм туберкулеза полностью оправдала себя в качестве средства борьбы с эпидемией этого заболевания в Европе.
Показания к оперативному вмешательству существуют у многих больных туберкулезом и в настоящее время, но зачастую такая возможность с ними даже не обсуждается. Уровень хирургической активности при туберкулезе неоправданно низок и составляет около 5% случаев деструктивного туберкулеза легких. Во многих противотуберкулезных стационарах закрыты фтизиохирургические отделения, хотя в нашей стране пока достаточно высококвалифицированных специалистов в этой области. Не хотелось бы, чтобы фтизиохирургов в Украине постигла такая же участь, как и специалистов по лечению различных внелегочных форм туберкулеза: костно-суставного, туберкулеза мочеполовой системы, глаз и др.
В настоящее время в нашей стране отсутствует четкая инфраструктура оказания помощи пациентам с внелегочным туберкулезом. Врачи не знают этой патологии, не выявляют или неправильно лечат таких больных. Специалистов по внелегочному туберкулезу очень мало, их фактически некому и негде готовить. Несмотря на принятое в 1999 году постановление Кабинета Министров о создании Всеукраинского центра по лечению внелегочного туберкулеза, замысел так и остался на бумаге.
– Завершая нашу беседу, хотелось бы затронуть вопрос о повышении приверженности больных соблюдению назначенного режима лечения, ведь оно достаточно длительное и в силу применения сразу нескольких препаратов может сопровождаться развитием побочных эффектов. Какие пути повышения профиля безопасности противотуберкулезной терапии существуют сегодня?
– Как известно, большинство лекарственных средств может оказывать не только терапевтическое, но и отрицательное воздействие на организм человека, и противотуберкулезные препараты в этом смысле не являются исключением. Следует также учитывать, что взрослый пациент с туберкулезом, как правило, уже имеет и другую сопутствующую патологию (заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, печени, почек и др.), наличие которой обусловливает повышение риска проявления токсического действия препаратов. Поэтому лечение пациентов с туберкулезом практически всегда является комплексным: помимо собственно противотуберкулезной терапии, больным назначают гепатопротекторы, дезинтоксикационные средства, витаминотерапию и др. В случаях непереносимости, проявления серьезного побочного действия того или иного противотуберкулезного препарата либо противопоказаний к его применению врачи индивидуально подбирают больному альтернативное лечение. Т. е. существование стандартов терапии вовсе не исключает индивидуального подхода к лечению каждого пациента, и в конечном итоге последнее слово всегда остается за врачом-фтизиатром.
Подготовила Елена Барсукова