Современные подходы к лечению психосоматических расстройств в общей практике – семейной медицине

В соответствии с современными представлениями к психосоматическим расстройствам относят патологические состояния, возникающие при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов и проявляющиеся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, а также развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.
Несмотря на разнообразие рассматриваемых состояний, их объединяет общий признак – сочетание расстройств психической и соматической сфер и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, предполагающего тесное взаимодействие психиатров и врачей общей практики, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических отделениях.
Помощь при психосоматических расстройствах предусматривает широкий круг профилактических и лечебных мероприятий, требующих комплексного подхода.
Важным методом лечебного воздействия является психотерапия с элементами психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу. При участии в генезе наблюдаемых расстройств неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения.
Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону.
Фармакотерапия психосоматических расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств: анксиолитиков, антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков.
Однако применение психотропных средств при психосоматических расстройствах сопряжено с определенными сложностями, обусловленными некоторыми свойствами психотропных препаратов: потенциальными побочными эффектами, особенностями их взаимодействия с другими, прежде всего, соматотропными медикаментами, влиянием на соматическое состояние пациента. При этом методика психофармакотерапии должна быть максимально простой, поскольку оказание медицинской помощи больным с психосоматическими расстройствами осуществляется в учреждениях общесоматической сети и преимущественно врачами общей практики – семейной медицины.
Основные требования к психотропным средствам для терапии психосоматических расстройств:
– широкий спектр психотропной активности: эффективное воздействие на тревожные, аффективные (депрессивные), ипохондрические (астенические, алгические, соматовегетативные) расстройства;
– благоприятный спектр побочных эффектов с минимальным негативным воздействием на соматические функции;
– хорошие соматотропные эффекты (терапевтическое воздействие на сопутствующую соматическую патологию);
– минимальная поведенческая токсичность (малая выраженность или отсутствие седативных эффектов – сонливости в дневное время, нарушения внимания и т. д.).
При определении метода терапии учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства прежде всего показаны при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий. Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений.
Необходимо использовать медикаменты, наиболее соответствующие требованиям, которые предъявляються к лекарственным средствам, применяющимся в общемедицинской сети:
– минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов и/или привести к усугублению соматической патологии;
– ограниченность признаков поведенческой токсичности;
– в условиях акушерской практики – минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности;
– низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами;
– безопасность при передозировке;
– простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).
При лечении психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями возникают показания к одновременному назначению различных видов психотропных препаратов и средств, используемых в клинике внутренних болезней. При этом необходимо учитывать соматотропные эффекты психофармакотерапии, а также лекарственные взаимодействия психо- и соматотропных медикаментов. В связи с этим на первый план выходит проблема выбора психотропных препаратов, предпочтительных для использования в общесоматической сети.

Бензодиазепины
Эффект от приема средств бензодиазепинового ряда при тревоге обусловлен торможением центральной нервной системы (ЦНС) через рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК-рецепторы). В относительно низких дозах они проявляют анксиолитические свойства, а в более высоких – седативно-снотворные. Основываясь на разной степени доказательности проведенных исследований, а также на их фармакокинетических свойствах, для каждого из препаратов было выведено преимущественное показание. Так, например, феназепам, флуразепам, темазепам и триазолам чаще всего используют для лечения бессонницы в связи с выраженным гипнотическим эффектом, а диазепам эффективен при медикаментозном лечении ситуативной тревоги.
Широкое применение бензодиазепинов в общемедицинской практике у больных с жалобами на тревогу и бессонницу обусловлено сочетанием эффективности и относительной безопасности. Однако за последние 20 лет участились случаи привыкания к этим препаратам и злоупотребления ими. Действительно, при длительном применении даже терапевтических доз бензодиазепинов (6 месяцев и более) высок риск развития зависимости или синдрома отмены. Чаще всего зависимость вызывают препараты ярко выраженного, но кратковременного действия, такие как алпразолам и лоразепам. Ограничивают употребление бензодиазепинов и такие многообразные побочные действия, как миорелаксация, дневная сонливость, атаксия, ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, синдром отдачи и упомянутые выше привыкание, лекарственная зависимость и синдром отмены.

Трициклические антидепрессанты
С середины XX века в лечении тревожных расстройств все чаще используются антидепрессанты. Как показали многочисленные исследования, применение классических (трициклических) антидепрессантов (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина) дает более выраженный и стойкий клинический эффект. Более того, терапия антидепрессантами исключает возможность развития частых осложнений, возникающих при использовании анксиолитиков, – изменения толерантности, формирования лекарственной зависимости и синдрома отмены.
Однако этот вариант терапии сопряжен со многими сложностями. Необходимость использования высоких доз трициклических антидепрессантов в течение длительного времени (от полугода и выше) во многом лимитируется профилем побочных эффектов этих препаратов. Такие нежелательные явления, как седация, ослабление концентрации внимания, снижение скорости реакции обусловливают трудности в социальной и профессиональной сферах: затруднения в учебе и интеллектуальной деятельности, ограничения в работе, требующей быстроты и точности действий (в том числе и управление автомобилем). Следует также отметить, что использование трициклических антидепрессантов невозможно у пациентов с такими сопутствующими соматическими заболеваниями, как выраженная сердечно-сосудистая патология, заболевания предстательной железы, открытоугольная глаукома.

СИОЗС
Антидепрессанты новых поколений в силу своего селективного воздействия более безопасны при назначении больным с сопутствующими соматическими заболеваниями. В настоящее время наиболее часто применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флувоксамин, флуоксетин, тразодон, циталопрам, эсциталопрам, пароксетин, сертралин и др. В связи с тем что терапевтический эффект антидепрессантов развивается лишь на 2-4-й неделе их применения, на практике при наличии у соматического пациента депрессивного расстройства и выраженной тревожной симптоматики примерно в 80% случаев врачи назначают одновременно и антидепрессант, и анксиолитик. Последний примерно в 75% случаев является бензодиазепином, что вызывает проблемы, связанные с побочными действиями самих бензодиазепинов и фармакокинетическим взаимодействием их друг с другом. Результатом проведенного исследования по совместному назначению антидепрессантов и анксиолитиков стал вывод о том, что одновременное назначение СИОЗС и бензодиазепинов нецелесообразно, поскольку последние снижают антидепрессивный эффект. Исследователи предлагают при необходимости одновременного назначения СИОЗС и противотревожного препарата использовать небензодиазепиновые анксиолитики.

Нейролептики
Среди нейролептиков предпочтительными для использования в общесоматической сети являются некоторые производные фенотиазина (алимемазин, промазин, тиоридазин (Сонапакс), перфеназин, тиоксантена (хлорпротиксен), бензамиды (сульпирид, тиаприд), некоторые атипичные нейролептики (оланзапин, рисперидон). Указанные медикаментозные средства при использовании в терапевтических дозах, как правило, оказывают достаточно слабое воздействие на функции дыхательного центра (могут применяться даже у пациентов с недостаточностью кровообращения) и не обладают аритмогенным эффектом. Некоторые медикаменты (пропазин, хлорпротиксен) могут вызывать синусовую тахикардию вследствие своего адренолитического и антихолинергического действия.
За счет своего выраженного анксиолитического и седативного эффектов в общемедицинской практике часто назначается «малый» нейролептик – тиоридазин (Сонапакс).
Активное вещество препарата – тиоридазина гидрохлорид – принадлежит к группе фенотиазинов – активных средств для устранения психомоторного возбуждения, оказывающих выраженный противотревожный эффект. Несмотря на большое количество производных фенотиазина, сходных по оказываемому эффекту, Сонапакс имеет выгодно отличающие его особенности:
• кроме нейролептического, оказывает антидепрессивное действие;
• антипсихотоническое действие сочетается с успокаивающим и легким психостимулирующим эффектом;
• не вызывает заторможенности, эмоциональной индифферентности, вялости;
• отмечается большая селективность тиоридазина к аффективным и тревожным расстройствам;
• при применении небольших доз сильнее проявляется антидепрессивное и стимулирующее действие, при повышении доз нарастает седативный эффект;
• в малых дозах можно применять для лечения психосоматических расстройств, не опасаясь развития привыкания у пациента;
• отличается низкой способностью вызывать экстрапирамидные побочные действия, не действует каталептически, имеет слабый гипотензивный эффект.
Сонапакс назначают пациентам с 4 лет до старческого возраста. Спектр применения препарата в клинической практике достаточно широк: неврозоподобные состояния, сопровождающиеся повышенной раздражительностью, страхами, тревогой, беспокойством; психосоматические расстройства; патологический климакс. Сонапакс назначают по 10-25 мг 2-3 раза в сутки. При этом устраняются состояния тревоги, страха, напряженности, эмоционального возбуждения, улучшается настроение, расширяется круг интересов, исчезает пессимистическое отношение к окружающей действительности.
Опыт применения в клинической практике, особенно амбулаторной, утвердил прочное положение Сонапакса как средства для лечения широкого круга тревожно-невротических расстройств. Показаниями к назначению тиоридазина являются собственно тревожные расстройства, тревожно-фобические нарушения с различным содержанием фобий, соматоформные невротические расстройства, так называемые скрытые депрессии с сенесто-ипохондрическими и вегетативно-сосудистыми проявлениями, скрывающиеся под маской вегетососудистой дистонии или разнообразных алгических синдромов. В целом тиоридазин хорошо переносится, однако при назначении высоких доз и длительном приеме возможны, хотя и крайне редко, проявления артериальной гипотензии, особенно ортостатической, которые имеют функциональный и обратимый характер. Нейроэндокринные нарушения могут проявляться в виде прибавки в весе.
Накопленные нами данные свидетельствуют, что Сонапакс – эффективное и безопасное средство лечения пациентов с пограничной психической патологией при различных психосоматических расстройствах. Особенности спектра клинической эффективности позволяют считать Сонапакс препаратом первого выбора для фармакотерапии психических расстройств, протекающих на фоне органических и функциональных заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
Учитывая благоприятные фармакокинетические характеристики, Сонапакс хорошо сочетается с большинством других психотропных и соматотропных лекарственных средств. Некоторые предосторожности необходимы при комбинированном применении Сонапакса с препаратами, снижающими артериальное давление (возможно усиление гипотензивного эффекта), а также значительно угнетающими активность ЦНС (ввиду потенциального усиления центрального действия).
К основным характеристикам Сонапакса, определяющим его безопасность и хорошую переносимость, можно отнести: отсутствие привыкания при длительном приеме, угнетающего влияния на активность и работоспособность в дневное время, астенизирующего влияния на больных. Кроме того, Сонапакс не оказывает токсического действия на печень и почки, не изменяет показатели электрокардиограммы, клинически значимые взаимодействия с другими соматотропными препаратами не отмечены.
В отличие от типичных нейролептиков (например, галоперидола), при использовании Сонапакса в терапевтических дозах экстрапирамидные нарушения и дискинезии практически не встречаются. Лишь в единичных случаях и, как правило, только в начале терапии могут наблюдаться сонливость и незначительная заторможенность.
Таким образом, высокая эффективность, приемлемое соотношение эффективность/безопасность, отсутствие или низкая частота развития серьезных побочных реакций, хорошая переносимость – все это обусловливает широкое применение Сонапакса в фармакотерапии различных психосоматических расстройств в общей практике – семейной медицине.