27 березня, 2015
Новые стандарты ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
В рамках 14-го Европейского конгресса гастроэнтерологов (Berlin, 2006) при поддержке фармацевтической компании «Астра Зенека» был проведен симпозиум по проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» появился относительно недавно, в Украине он используется в последние 15-20 лет. Актуальность проблемы связана во многом с широкой распространенностью заболевания (10-20% – в странах Западной Европы и Северной Америки, точные данные по Украине отсутствуют), риском развития осложнений, полиморфизмом клинических проявлений, сложностями в лечении и профилактике.
Несмотря на то что существует большое количество руководств и рекомендаций относительно протокола ведения больных с ГЭРБ, повсеместно принятая дефиниция этой болезни до сих пор отсутствует, что приводит к путанице при постановке диагноза, подходах к лечению, профилактике и прогнозу для этой категории пациентов. В качестве примера можно привести тот факт, что даже для такого грозного осложнения ГЭРБ, как пищевод Баррета (по данным различных авторов, у 15-30% пациентов с этим заболеванием развивается рак пищевода), его дефиниция существенно отличается в различных странах мира.
Такая неопределенность служит основанием для гипо- и гипердиагностики, особенно для непищеводных проявлений ГЭРБ. В этой связи была создана интернациональная группа для разработки консенсуса – согласованного определения и классификации ГЭРБ, которые удовлетворяли бы пациентов, врачей, исследователей, статистиков и структуры государственного регулирования в различных странах мира. В группу вошли 44 эксперта из 18 стран: Аргентины, Австралии, Бельгии, Канады, Китая, Дании, Франции, Германии, Италии, Японии, Мексики, Нидерландов, Перу, Швеции, Великобритании, Ирландии, Соединенных Штатов Америки.
Для достижения консенсуса применен модифицированный метод Делфи с использованием повторного голосования. Вначале рабочая группа из пяти экспертов провела системный обзор литературы в трех базах данных (Embase, Cochrane trials register, Medline) и предложила ряд утверждений для детального рассмотрения. Спустя два года эти предложения, дополненные и модифицированные, были вынесены на голосование, для их утверждения предусматривались четыре круга голосования.
При финальном голосовании использовали шкалу, которая включала шесть баллов.
Основные утверждения консенсуса следующие.
1. ГЭРБ развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения.
2. ГЭРБ имеет широкое распространение, в разных странах мира уровень ее распространенности различен.
3. Симптомы, относящиеся к гастроэзофагеальному рефлюксу, начинают причинять беспокойство, когда они неблагоприятно воздействуют на самочувствие и жизнь человека.
4. Симптомы рефлюкса, которые не причиняют беспокойства, не должны диагностироваться как ГЭРБ.
5. В популяционных исследованиях слабые симптомы, проявляющиеся два дня или более в неделю, либо средние/тяжелые, проявляющиеся более одного дня в неделю, часто рассматриваются пациентами в качестве причиняющих беспокойство.
6. В клинической практике пациент должен определять, причиняют ли симптомы рефлюкса беспокойство.
7. Изжога определяется как чувство жжения в ретростернальной области (за грудиной).
8. Регургитация определяется как ощущение истечения рефлюксного содержимого желудка в рот или гортанную часть глотки.
9. Изжога и регургитация являются характерными симптомами типичного рефлюксного синдрома.
10. Гастроэзофагеальный рефлюкс – наиболее распространенная причина изжоги.
11. Изжога может иметь ряд причин, не связанных с рефлюксом, их распространенность неизвестна.
12. Типичный рефлюксный синдром можно диагностировать на основании характерных симптомов без проведения диагностических исследований.
13. Неэрозивная рефлюксная болезнь определяется наличием причиняющих беспокойство симптомов, ассоциируемых с рефлюксом, а также отсутствием повреждений слизистой оболочки при эндоскопии.
14. Эпигастральная боль может быть основным симптомом ГЭРБ.
15. ГЭРБ часто ассоциируется с расстройствами сна.
16. Ночная изжога и расстройства сна, о которых сообщают пациенты с ГЭРБ, значительно облегчаются при терапии ингибиторами протонной помпы или после антирефлюксного хирургического вмешательства.
17. Физические упражнения могут вызывать причиняющие беспокойство симптомы ГЭРБ.
18. Боль в груди, неотличимая от сердечной боли ишемического характера, нередко вызвана ГЭРБ.
19. Гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эпизоды боли в груди, которые похожи на сердечную боль ишемического характера, не сопровождаются изжогой или регургитацией.
20. Нарушения перистальтики пищевода могут вызвать боль, похожую на ишемическую сердечную боль, посредством механизма, отличного от гастроэзофагеального рефлюкса.
21. Гастроэзофагеальный рефлюкс является причиной боли в груди чаще, чем нарушения перистальтики пищевода.
22. Эзофагеальные осложнения ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит, геморрагия, стриктура пищевода, пищевод Барретта и аденокарцинома.
23. Рефлюкс-эзофагит определяется эндоскопически при наличии видимых повреждений слизистой оболочки дистального отдела пищевода.
24. Повреждения слизистой оболочки могут периодически присутствовать у пациентов с синдромом рефлюкс-эзофагита.
25. У большинства пациентов тяжесть рефлюкс-эзофагита не изменяется в течение более 20 лет.
26. Хотя частота и интенсивность изжоги взаимосвязаны со степенью тяжести повреждения слизистой оболочки, они ни вместе, ни по отдельности не могут служить для точного прогноза степени повреждения слизистой оболочки у пациента.
27. Стриктура пищевода определяется как стойкое сужение просвета пищевода по причине ГЭРБ.
28. Характерным симптомом стриктуры является устойчивая дисфагия, которая причиняет беспокойство.
29. Дисфагия представляет собой ощущение затруднения при прохождении пищи изо рта в желудок.
30. Дисфагия, которая причиняет беспокойство, диагностируется, когда пациент сообщает о задержке пищевых масс при глотании.
31. Дисфагия причиняет беспокойство только у небольшой части пациентов с ГЭРБ.
32. Устойчивая, прогрессирующая или причиняющая беспокойство дисфагия – предостерегающий симптом стриктуры или рака пищевода и служит основанием для проведения детального обследования.
33. Термин «пищевод Барретта» в настоящее время интерпретируется по-разному и лишен той ясности, которая необходима для обсуждения выявленной у пациента цилиндрической метаплазии слизистой оболочки пищевода.
34. Ни частота, ни степень тяжести изжоги не являются достоверными факторами в прогнозировании наличия, типа или степени эзофагеальной цилиндрической метаплазии.
35. Предполагаемая при эндоскопическом исследовании метаплазия слизистой оболочки пищевода (Endoscopically Suspected Esophageal Metaplasia – ESEM) описывает полученные при эндоскопии результаты, которые соответствуют пищеводу Барретта до гистологического исследования биоптата.
36. Чтобы подтвердить ESEM, необходимо провести многократные биопсии через короткие промежутки времени.
37. Описание ESEM должно быть стандартным.
38. Если при гистологическом исследовании биоптата пищевода обнаружен цилиндрический эпителий, это соответствует пищеводу Барретта. При этом следует указать на наличие или отсутствие метаплазии по кишечному типу.
39. Аденокарцинома пищевода представляет собой осложнение ГЭРБ.
40. Риск аденокарциномы пищевода увеличивается с повышением частоты и продолжительности изжоги.
41. Длинный сегмент пищевода Барретта с метаплазией кишечного типа является наиболее важным фактором риска возникновения аденокарциномы пищевода.
43. Хронический кашель, хронический ларингит и астма обычно представляют многофакторные патологические процессы, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс может быть отягчающим кофактором.
44. Гастроэзофагеальный рефлюкс редко остается единственной причиной хронического кашля, хронического ларингита или астмы.
45. Потенциальные причинные механизмы синдромов рефлюксного кашля, рефлюксного ларингита и рефлюксной астмы включают прямые (аспирация) и непрямые (опосредованные нейронами) эффекты гастроэзофагеального рефлюкса.
46. Если изжога или регургитация отсутствуют, необъяснимые астма или ларингит вряд ли связаны с ГЭРБ.
47. Попытки проведения лекарственного и/или хирургического способов лечения, цель которых – ослабление предполагаемых синдромов рефлюксного кашля, ларингита и астмы при лечении ГЭРБ, ассоциируются с неопределенным и неустойчивым эффектом лечения.
48. У пациентов с ГЭРБ распространенность эрозий зубной эмали, особенно на язычной и небной поверхности зубов, возрастает.
49. Остается непонятным, является ли гастроэзофагеальный рефлюкс важным причинным или усиливающим фактором в патогенезе синусита, фиброза легких, фарингита или рецидивирующего отита среднего уха.
50. Остается неясным, играет ли гастроэзофагеальный рефлюкс какую-либо роль в стимулировании эпизодов апноэ у пациентов, имеющих обструктивное апноэ во сне.
Серьезным успехом работы экспертов следует считать утверждение всеобъемлющего определения ГЭРБ. По их мнению, заболевание должно определяться как болезненная форма, характеризующаяся обычно как минимум наличием двух из трех критериев:
– распознаваемым этиологическим агентом(-ами);
– идентифицируемой группой признаков и симптомов;
– устойчивыми анатомическими изменениями.
Рассмотрен целый ряд терминов перед тем, как выбрать термин «причиняющий беспокойство», поскольку он дает достаточно точное описание негативных аспектов симптомов с точки зрения пациента, может быть легко переведен на другие языки, а также учитывает тот факт, что у разных пациентов симптомы могут проявляться по-разному. Группа экспертов согласилась с тем, что характерными симптомами ГЭРБ являются загрудинное (ретростернальное) жжение (часто называемое изжогой) и регургитация (отрыжка), наиболее распространенное проявление повреждения пищевода – рефлюкс-эзофагит. Заслуживает внимания и то, что определение было составлено таким образом, чтобы при идентификации случаев ГЭРБ его можно было бы применить к асимптоматическим пациентам с такими осложнениями, как пищевод Барретта, а также чтобы оно не зависело бы от методов, используемых при постановке диагноза. Например, заболевание можно диагностировать на основании только лишь типичных симптомов либо же на основании исследований, которые подтверждают рефлюкс содержимого желудка (например, по данным pH) или непосредственные эффекты рефлюкса (с помощью эндоскопии), а также морфологические изменения пищевода (при проведении гистологического исследования, электронной микроскопии) при наличии типичных или атипичных симптомов или осложнений. Новое определение также отражает тот факт, что вызывающий клинические симптомы рефлюксат может быть слабокислым или газообразным, и такие пациенты также соответствуют описанию случаев ГЭРБ.
Эксперты также представили концептуальные изменения в классификации связанных с ГЭРБ проявлений болезни. Суть их состоит в том, что классификация представлена как комплекс синдромов, при этом синдром определен как совокупность симптомов и признаков, ассоциирующихся с какими-либо болезненными процессами, которые составляют картину заболевания. При предварительном голосовании определение синдрома и основывающийся на синдроме подход к определению ГЭРБ получили свыше 90% положительных голосов. Была признана клиническая возможность того, что способы определения у пациентов ГЭРБ могут быть самые разные.
Эксперты разделили проявления ГЭРБ на эзофагеальные и экстраэзофагеальные синдромы. Неисследованные пациенты, имеющие эзофагеальные симптомы, но не имеющие повреждений пищевода, считаются имеющими эзофагеальные симптоматические синдромы. Пациенты, у которых установлены повреждения, считаются имеющими эзофагеальные синдромы с повреждениями пищевода. Логическое обоснование этой терминологии состояло в том, что клиницисты нуждаются в определении и классификации пациентов, основываясь на различных объемах информации. Например, многие пациенты при определении диагноза ГЭРБ не проходят эндоскопию, а у тех, кто проходит, каких-либо аномалий не обнаруживается.
Типичный рефлюксный синдром без эзофагеального повреждения соответствует понятию неэрозивной рефлюксной болезни, тогда как рефлюкс-эзофагит подпадает под категорию эзофагеальных синдромов с эзофагеальным повреждением. Несмотря на то что термины ENRD (endoscopy negative reflux disease – эндоскопически негативная рефлюксная болезнь) и NERD (non-erosive reflux disease – неэрозивная рефлюксная болезнь) присутствуют в утверждениях, в классификации они не используются, так как полностью основаны на диагностическом исследовании (эндоскопии), которое многие пациенты, по разным причинам, могут не пройти.
В категории эзофагеальных симптоматических синдромов рефлюксная боль в груди стоит отдельно. Это предполагает, что у группы пациентов может присутствовать боль в груди, но без симптомов, ассоциирующихся с типичным рефлюксным синдромом, либо при наличии боли, которая затмевает типичные симптомы рефлюкса. В рамках синдромов с повреждениями пищевода широко признаны разновидности повреждений слизистой оболочки, включая рефлюкс-эзофагит, стриктуру, пищевод Барретта и аденокарциному. Термин «рефлюкс-эзофагит» более предпочтителен, чем «эрозивный эзофагит», поскольку все большее признание получает мнение, что диагностика эрозий пищевода может быть различной степени точности, в зависимости от используемой технологии исследования. Например, у пациентов, у которых при эндоскопии не обнаружены эрозии, они могут обнаружиться при использовании специализированных методов исследования, таких как эндоскопия с увеличением. Точно так же у пациентов, у которых при эндоскопии не выявлено каких-либо аномалий, они могут обнаружиться при гистологическом исследовании при помощи электронной микроскопии. Главным преимуществом новой терминологии и классификации является то, что она, скорее всего, выдержит испытание временем, несмотря на изменения в технологии, которые улучшат возможности выявления повреждений пищевода.
Обращает на себя внимание очень важный для практикующих врачей тезис о том, что симптомы рефлюкса, которые не причиняют беспокойства, не должны диагностироваться как ГЭРБ. В то же время необходимо помнить, что пациенты могут быть асимптоматичными и при этом иметь скрытые осложнения, такие как рефлюкс-эзофагит или пищевод Барретта, что соответствует критериям диагностики ГЭРБ.
В заключение хотелось бы отметить, что новые определение и классификация ГЭРБ, которые разработаны Международной консенсусной группой, дают возможность врачам, ученым, пациентам в различных регионах мира одинаково понимать смысл используемых терминов. Новые стандарты ведения пациентов с ГЭРБ вооружают врачей четкими критериями диагностики, определения прогноза течения болезни, возникновения возможных осложнений, подходами к лечению и профилактики, которые необходимо использовать в повседневной практике.