27 березня, 2015
Фармакотерапия: боль в спине
Боль является наиболее распространенным симптомом, причиняющим страдания миллионам людей во всем мире.
По оценкам экспертов, боль является спутником 70-90% всех заболеваний, а распространенность хронических болевых синдромов составляет 45-68%. Боли являются характерным признаком воспалительных и дегенеративных заболеваний позвоночника, а анализ их особенностей имеет не только диагностическое и прогностическое значение, но и определяет терапевтическую тактику.
Наиболее частыми причинами болей в спине (дорсопатий) являются анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) и другие (симптоматические) спондилоартриты, межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез, миофасциальный болевой синдром, остеопороз позвоночника. Они могут быть проявлением опухолей позвонков, инфекций с локализацией в позвонках и дисках. Боль, которая локализуется между 12-й парой ребер и ягодичной складкой, обозначается как поясничная или боль в нижней части спины (low back pain). Основными источниками ее болевой афферентации являются фиброзное кольцо, надкостница, связки позвоночника, межпозвонковые (фасеточные) суставы и мышцы. Боли в пояснице встречаются у 58-84% взрослой популяции, причем у 17% имеют место хронические боли и примерно у каждого десятого из них наблюдается социальная дезадаптация. Пик болей в спине падает на трудоспособный возраст, и эта патология занимает лидирующее положение по количеству дней нетрудоспособности среди работающего населения. В генезе этих болей имеют значение такие факторы, как воспаление, компрессия корешковых окончаний спинно-мозговых нервов, рефлекторный болевой синдром, нарушения микроциркуляции и изменения в эмоциальной сфере.
В формировании болевого синдрома прослеживается этапность его развития. В самом начале имеет место повреждение фиброзного кольца, мышц, суставов и нервных стволов. В ответ на это повреждение происходит выброс альгогенных соединений, например гистамина, серотонина, простагландинов, брадикинина, субстанции Р, который способствует нарушению локальной микроциркуляции. Эти биологически активные вещества способствуют центральной и периферической сенситизации, т.е. повышению возбудимости ноцицепторов в фиброзном кольце диска, задней продольной связке, суставах позвоночника, корешках, ганглиях, паравертебральных мышцах, и формированию вторичной гиперальгезии поврежденной ткани. Наличие болей усиливает тонус мышц, приводит к спазму сосудов, гипоксии и вазоактивному отеку тканей, которые, в свою очередь, также вызывают боль, образуя порочный круг боль–спазм–боль. Весь каскад этих изменений способствует хронизации патологического процесса.
Боли в спине характеризуются чрезвычайным полиморфизмом. В частности, выделяют висцерогенные, васкулярные, психогенные, нейрогенные, спондилогенные и миофасциальные синдромы. Кроме того, выделяют вертеброгенные и невертеброгенные боли. Определение ведущего механизма развития болей играет большую роль в выборе адекватной терапии. В генезе дорсопатий определенное значение имеют миофасциальные болевые синдромы. Их ведущим симптомом является мышечная боль, которая чаще локализуется в пояснично-крестцовой области. Для этих синдромов характерны: четкая связь боли с провоцирующим фактором и ее отраженный характер, болевое ограничение движений, наличие триггерных точек, т.е. зон гипервозбудимости мышцы или ее фасции. При раздражении таких точек наблюдается локальный гипертонус мышц и их резкая болезненность. Причинами миофасциального синдрома являются аномалии развития костно-мышечного скелета, длительная иммобилизация мышцы, ее сдавление и переохлаждение, болезни внутренних органов и суставов, а также воздействие психических факторов.
Дорсопатия может быть связана с компрессией спинальных корешков и их ишемией (невропатическая или радикулярная боль), позвоночным стенозом, стенозом латерального канала, спондилолистезом, повреждением межпозвонковых суставов, сегментарной нестабильностью позвоночника. При компрессии корешков, которые обычно сопровождаются их отеком, наблюдается диссонанс между клинической картиной и выраженностью дегенеративных изменений, выявляемых рентгенографически, а также размером и локализацией межпозвоночных грыж. Сегментарная нестабильность позвоночника характерна для женщин среднего возраста с ожирением. Боль в спине при этом усиливается при нагрузке, ограничение подвижности позвоночника выражено незначительно, редко наблюдается неврологическая симптоматика. Следует иметь в виду и наличие психогенной боли с локализацией в нижней части спины, которая возникает на фоне актуальной или хронической психотравмы. Для нее типичны тревожно-депрессивные расстройства, умеренно выраженный мышечно-тонический синдром, боль в пояснице при аксиальной нагрузке, несоответствие сенсорных расстройств зоне иннервации корешка.
При диагностике дорсопатий следует обращать внимание на факторы, провоцирующие боль, ее характер, иррадиацию и время появления, возможное нарушение функции тазовых органов, наличие общих симптомов (лихорадка, снижение массы тела). Тщательное обследование пациента требуется при наличии стойких болей в спине, их воспалительном ритме и постепенном нарастании; онкологическом анамнезе, течении болезни на фоне лихорадки, наличии симптомов поражения спинного мозга или лабораторных показателей воспалительной активности.
Терапия вертеброгенной боли требует индивидуального и комплексного подхода с учетом фазы патологического процесса. Основными ее принципами являются: исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок, стимулирование активности мышц позвоночника, воздействие на вертебральные и экстравертебральные очаги поражения, назначение противовоспалительных препаратов, щадящий характер лечебных воздействий. При развитии острой боли в первые три дня рекомендуется строгий постельный режим и быстрое купирование боли. В последующую неделю следует расширять постельный режим. В этот период также наиболее актуальным является купирование боли анальгетиками или блокадами, прием миорелаксантов, умеренные физические упражнения с подключением физиотерапевтических процедур. На 10-20-е сутки от начала появления эпизода острой боли режим должен быть существенно расширен, продолжена анальгетическая терапия и может проводиться лечебная физкультура. Правильное и адекватное лечение острой боли в первые дни рассматривается как профилактика снижения числа больных с хронической болью.
Купирование острой боли в позвоночнике проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), миорелаксантами, а также обезболивающими коктейлями. При продолжающихся интенсивных болях применяются более сильные обезболивающие средства, включая тримеперидина гидрохлорид, фенталин с НПВП, антидепрессанты и антиконвульсанты эпидурально. При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии показана нейрохирургическая коррекция.
Иная тактика лечения хронической дорсопатии. В этих случаях интенсивная анальгетическая терапия проводится редко, а основное место занимают НПВП с низким спектром побочных реакций, миорелаксанты, хондропротекторы, а в ряде случаев – антидепрессанты, методы локального воздействия. Если боль утихла, важное значение придается увеличению двигательной активности, немедикаментозным методам, коррекции двигательного стереотипа и психологического статуса.
На всех этапах развития вертебральных болей применяются миорелаксанты. Наиболее широко используется толперизона гидрохлорид, который является препаратом центрального действия. Толперизона гидрохлорид уменьшает гипертонус и спастичность, снижает интенсивность утренней скованности, ее продолжительность и при этом не влияет на мышечную силу и не обладает седативным действием. Нарастание выраженности болей в позвоночнике у больных спондилоартритами, которое обычно наблюдается при обострении заболевания, требует более активной противовоспалительной терапии, пересмотра тактики лечения. Что же касается больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника, прежде всего с деформирующим спондилезом, то им показаны НПВП, которые не обладают негативным влиянием на метаболизм хряща (ацеклофенак, кетопрофен, мелоксикам), а также лечение повторными курсами хондропротекторов, в частности хондроитина сульфатом натрия, пиаскледином, препаратом Дона или комбинированными хондропротективными препаратами.
«Фарматека», №11, март, 2006.