27 березня, 2015
Гастроентерологічна патологія у хворих із ожирінням. Проблеми поліморбідності
Істотне збільшення кількості хворих із ожирінням є серйозною медико-соціальною проблемою, оскільки саме в них найчастіше розвивається поєднана патологія різних органів та систем. Аналіз поширеності ожиріння, представлений експертною комісією ВООЗ для 191 країни, показав, що понад 30% жителів планети (16,8% жінок і 14,9% чоловіків) страждають від надлишкової ваги, причому приблизно у 2-4% ця патологія набуває форм, небезпечних для здоров’я (морбідне ожиріння). За даними експертів ВООЗ, за останні десять років захворюваність на ожиріння в різних країнах збільшилася вдвічі, особливо серед дітей і підлітків, а до 2025 р. кількість хворих із ожирінням у світі становитиме
300 млн осіб.
Ожиріння та гастроентеропатії
Розвиток поєднаної патології травної системи з ожирінням, зокрема пептичної виразки дванадцятипалої кишки (ПВ ДПК) та хронічного безкам’яного холециститу (ХБХ), зумовлений багатьма факторами, серед яких головними визнаються порушення характеру та якості харчування, що призводить до зміни функціонального стану органів травлення.
Однією з ознак зазначених захворювань є метаболічні розлади, на які слід зважати під час розробки терапевтичних заходів.
Значну роль у патогенезі захворювань органів гастродуоденальної зони при ожирінні відіграє й недостатність пептидів шлунково-кишкового тракту, які впливають на нейросекреторну гіпоталамо-гіпофізарну систему, зокрема центри голоду й насичення, регулюючи специфічну дію їжі та енерговитрати організму.
Активація мікрофлори запалених жовчовивідних шляхів підтверджує етіологічний взаємозв’язок між хронічною патологією органів гастродуоденальної зони та біліарною системою.
До того ж ХБХ розвивається при ожирінні частіше, ніж в осіб із нормальною вагою тіла внаслідок не лише порушення холестеринового і пуринового обмінів, а й дисфункції жовчного міхура. Відомо, що при ожирінні порушується функція печінки відносно розщеплення аліментарних жирів і виведення надлишку холестерину. При цьому порушення функціональної здатності біліарної системи, які сприяють застою жовчі, змінам її колоїдних властивостей за рахунок підвищеного вмісту холестерину та інших речовин на тлі зниження неспецифічної резистентності організму хворих, створюють умови для запального процесу в жовчному міхурі.
Розладу травних функцій як при ПВ ДПК, ХБХ, так і при ожирінні сприяють зміни окислювально-відновних та метаболічних процесів. Особливе значення при цьому надається порушенню рівноваги в системі перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), які є необхідною ланкою в реалізації метаболічних процесів.
Питання фармакотерапії
Питання щодо лікування ПВ ДПК (з доведеною роллю в її розвитку Helіcobacter рylorі (Hр) досить повно висвітлено у Маастрихтських консенсусах (1996, 2000, 2005), застосування рекомендацій яких, за даними численних контрольованих досліджень, дало змогу досягнути ефективної ерадикації інфекту, загоєння виразок у стислі терміни, зниження частоти їх рецидиву та ускладнень.
Аналіз сучасних тенденцій відносно стратегії й тактики лікування ПВ ДПК показав, що центральними об’єктами застосування медикаментозних засобів є парієтальна клітина і Нр, тому лікування має ґрунтуватися на різних схемах призначення антисекреторних препаратів й антихелікобактерній терапії.
Переконливими доказами на користь необхідності проведення ерадикаційної терапії у хворих на ПВ ДПК, асоційованої з Нр, є зниження рівня гастрину в сироватці крові, збільшення рівня вільних радикалів у слизовій оболонці шлунка й дванадцятипалої кишки та вираженість гастритичних змін.
Враховуючи агресивну роль хлористоводневої кислоти та пепсину в розвитку ПВ ДПК, принципове значення в її лікуванні має супресія кислотоутворюючої функції шлунка. Отже, доцільним є застосування ефективних антисекреторних засобів, до яких належать інгібітори протонної помпи (ІПП). Характерною рисою ІПП є взаємодія зі специфічним транспортним ферментом парієтальних клітин шлунка – Н+/К+-АТФазою, функція якої полягає у перенесенні протонів Н+ усередину парієтальної клітини, а іонів К+, що сприяють електронейтральному перенесенню аніонів
Cl–, необхідних для синтезу соляної кислоти, – із клітини.
Зважаючи на те що основною патогенетичною ланкою ПВ ДПК є дисбаланс між агресивними та захисними факторами слизової оболонки шлунка, найдоцільнішим у лікуванні таких пацієнтів є призначення цитопротекторів, особливо антацидів, які, справляючи цитопротекторний ефект, нормалізуючи тонус і моторно-евакуаторну функцію шлунка та ДПК, стимулюють виділення простагландинів, здатних адсорбувати жовчні кислоти.
Що стосується лікування ХБХ, то з огляду на сучасні уявлення щодо основних механізмів його розвитку принциповими підходами до терапевтичної тактики є усунення мікробного фактора, відновлення функціональної здатності біліарної системи та фізико-колоїдного стану жовчі, усунення агресивної дії продуктів ліпопероксидації тощо.
При мікробній контамінації насамперед проводять деконтамінуючу терапію антибактеріальними препаратами, призначають про- та пребіотики.
З метою нормалізації дренажної функції біліодуоденальної системи застосовують препарати, що усувають дискінетичні явища, поліпшують скорочувальну здатність жовчного міхура і ДПК, а також зменшують інтенсивність больового синдрому (холінолітики, міотропні спазмолітики, прокінетики, блокатори кальцієвих каналів, нітрати). Не можна забувати й про жовчогінні препарати.
Лікувальна тактика
Лікування надлишкової маси тіла й ожиріння в поєднанні з ПВ ДПК і ХБХ – багатоступеневий процес, який передбачає зміну способу життя й медикаментозну терапію.
Зменшення маси тіла слід досягати за рахунок зниження калорійності й раціоналізації складу їжі. Одночасно з корекцією харчування хворим на ожиріння слід виконувати спеціальні фізичні вправи, спрямовані на подолання гіподинамії.
Медикаментозні методи лікування хворих на ожиріння в поєднанні з ПВ ДПК та ХБХ, з одного боку, обмежені застосуванням засобів, спрямованих на подолання зайвої ваги, зокрема препаратів центральної дії, термогенних симпатоміметиків, оскільки вони спричинюють розвиток побічних ефектів, небезпечних для органів травлення, та появу алергічних реакцій, а з іншого боку – використання великої кількості препаратів нерідко призводить до поліпрагмазії. Отже, під час розробки лікувальної тактики для хворих з ожирінням у поєднанні з ПВ ДПК та ХБХ, на наш погляд, доцільно ретельно підбирати препарати, які впливають на різні ланки патогенезу цих захворювань.
За даними Американської асоціації гастроентерологів із проблеми ожиріння, під час зменшення ваги тіла підвищується ризик появи симптомів жовчокам’яної хвороби внаслідок збільшення сатурації холестерину жовчі, утворення його кристалів та зниження скорочувальної функції жовчного міхура. Важливим фактором, що ускладнює реалізацію зазначених алгоритмів і програм, є незадовільний комплаєнс, який визначається не лише небажанням хворих дотримуватися рекомендацій лікаря, а й їх психологічними особливостями, зумовленими основним захворюванням.
Правильна оцінка основних механізмів патогенезу коморбідних станів у кожного конкретного хворого, а також адекватна патогенетична терапія сприяють корекції порушень і швидкому ефективному усуненню проявів захворювань.
Власне спостереження
Нами було вивчено вплив комплексної терапії у 37 хворих на ПВ ДПК і ХБХ при ожирінні. Нам удалося не лише провести заплановане лікування, а й досягнути комплаєнтності пацієнтів.
При розробці терапевтичної тактики лікування хворих бралися до уваги й дані соціального анамнезу: особливості способу життя, харчові звички, зокрема переїдання, гіподинамія та психоемоційна перенапруга, які були притаманні всім досліджуваним пацієнтам.
Таким чином, при розробці схеми лікування пацієнтам рекомендувалося раціональне харчування з урахуванням маси тіла, віку, статі, рівня фізичної активності та харчових уподобань. Хворим з інфікованою Нр слизовою оболонкою шлунка згідно з рекомендаціями Маастрихтського консенсусу ІІ/2000 призначали 7-добову «потрійну» антигелікобактерну терапію: двічі на добу лансопразол – 30 мг, амоксицилін – 1000 мг та кларитроміцин – 500 мг, з подальшим застосуванням протягом 21 доби лансопразолу.
З метою підвищення резистентності слизової оболонки гастродуоденальної зони незалежно від кількості у шлунковому вмісті глікопротеїдів та фукози протягом 18 днів застосовували контрацид по 1 ст. л. через 1,5 години після їди 6 разів на добу.
Для відновлення балансу між процесами ПОЛ та антиоксидантного захисту призначали глутаргін: у перші 5 днів в/в крапельно по 15-20 мг (до 80 кг – 15 мг, понад 80 кг – 20 мг) у 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 60-70 крапель на хвилину двічі на добу, далі – перорально по 2 таблетки (0,50 г) тричі на добу протягом 14 днів.
Запропонована терапія моторно-евакуаторних розладів жовчного міхура за гіпокінетичним типом передбачала застосування домперидону (по 1 таблетці – 200 мг – тричі на добу протягом 14 днів), який не лише поліпшує скорочувальну функцію жовчного міхура, а й сприяє нормалізації порушень моторики нижнього стравохідного та пілоричного сфінктерів.
При гіпермоторному типі біліарної дисфункції до схеми лікування включали селективний М-холіноблокатор (переважно периферичної дії) – прифінія бромід по 1 таблетці (30 мг) тричі на добу протягом 21 дня.
Результати
Результати лікування розцінювали як добрі за умов ліквідації характерних клінічних проявів захворювань і позитивної динаміки функціональних та біохімічних показників. Клінічний ефект вважали добрим, якщо у хворого в динаміці лікування знижувалась маса тіла й зникали больові та диспепсичні синдроми: відрижка повітрям, сухість та гіркота в роті, нудота, здуття живота, порушення функції кишечнику.
Результати 2-місячного лікування дали змогу встановити добрий клінічний ефект у 70,3% хворих зі зникненням больового синдрому на 5,7±1,4 добу, диспепсичного – на 7,1±1,3. Аналіз динаміки маси тіла показав абсолютну втрату маси тіла 2,89±0,3 кг.
Порушення функції кишечнику мали місце у 36,3% пацієнтів і характеризувалися закрепом. Диспепсичні прояви, які залишалися майже у третини хворих (нудота, здуття живота, сухість у порожнині рота), після закінчення курсу антигелікобактерної терапії зникали, отже, можливо, ці прояви були зумовлені дією антибіотиків. Проте за даними полімеразноланцюгової реакції практично в усіх пацієнтів було відзначено високу ефективність ерадикації Нр.
Крім того, лікування позитивно впливало на функціональний стан шлунка (зменшувалась активність агресивних факторів на тлі підвищення захисних), що було підтверджено позитивною ендоскопічною динамікою: зниженням в 1,6 разу кількості хворих із макроскопічними проявами дифузного гастриту, суттєвим зменшенням вираженості запалення в антральному відділі шлунка, у жодного хворого не було зафіксовано ерозивних змін. У всіх пацієнтів виявлено рубцево-виразкову деформацію цибулини ДПК без ознак запалення. Значно рідше спостерігалися порушення моторики нижнього стравохідного сфінктера, а ознак дуоденогастрального рефлюксу, виявленого в третини хворих до лікування, не встановлено.
Крім того, лікування позитивно вплинуло на функціональний стан жовчного міхура: кількість пацієнтів із біліарною дисфункцією зменшилася в 1,5 разу, частота розвитку дискінетичних розладів – в 3,8, евакуаторних порушень – в 2,1 разу порівняно з початковим станом.
Зазначене лікування вплинуло і на метаболічний стан організму, зокрема обмін ліпідів, зі збільшенням в 4,9 разу кількості пацієнтів із нормальним умістом холестерину та зниженням його рівня на 31,5% у хворих із гіперхолестеринемією. Вміст ліпопротеїдів низької щільності відновився в 36,6% хворих, а в 60,0% – знизився на 29,5%. Кількість пацієнтів із нормальним умістом тригліцеридів збільшилася в 6,1 разу, а рівень гіпертригліцеридемії зменшився на 52,6%.
Явища холестазу за показником ліпопротеїдів Х зникли у понад половини хворих, а в третини їх рівень аномального Х-ліпопротеїду знизився у 2,8 разу. Рівень фосфоліпідів нормалізувався у понад половини хворих, у решти пацієнтів він підвищився в 1,9 разу.
Узагальнюючи отримані результати дослідження ліпідного обміну у віддаленому періоді після лікування, їх можна оцінити як добрі – у 58,1% хворих, задовільні – у 41,9%. Незадовільних результатів не зафіксовано.
Проведена терапія мала суттєвий позитивний вплив на оксидантний стан, що дало змогу відновити його за всіма показниками в 19,4% хворих. Найбільша ефективність спостерігалася щодо окислювальних процесів фосфоліпідів. Такі результати стали можливими завдяки посиленню захисних властивостей антиоксидантного захисту, що підтверджується збільшенням в 2,3 разу кількості хворих із нормальною антиоксидантною активністю, нормалізацією у 67,7% хворих рівня антиоксидантного ферменту церулоплазміну.
Отримані дані свідчать про достатню ефективність проведеного лікування ПВ ДПК та ХБХ у хворих із ожирінням.