27 березня, 2015
Окклюзионно-стенотические поражения магистральных брахиоцефальных артерий: фокус на модуляцию цереброваскулярного риска
Окончание. Начало в №20.
Инвазивные процедуры в современной стратегии лечения больных со стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий
Инвазивные стратегии лечения пациентов со стенотическими поражениями БЦА и высоким риском возникновения цереброваскулярных событий и мозговых катастроф становятся рутинной клинической практикой. Вместе с тем достаточно актуальной остается проблема селекции пациентов для проведения таких процедур. В большинстве рандомизированных исследований, посвященных изучению эффективности инвазивных манипуляций у пациентов со стенотическими поражениями БЦА, принимали участие медицинские центры, в которых комбинированный показатель неврологической и общей смерти составлял не более 3% для асимптомных пациентов и не более 5% для больных с клиническими признаками нарушения мозгового кровообращения. Артериографическая смертность в этих лечебных учреждениях должна быть ниже 1%, васкулярная – 0,1% в год. При таких условиях риск неблагоприятного исхода, ассоциированный с проведением манипуляции, признается приемлемым. По данным проспективного рандомизированного исследования ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study), в котором участвовал 721 пациент со стенозом сонных артерий более 60%, в течение месяца после атеромэктомии в 1,5% случаев возник ишемический инсульт, в 1,2% случаев возникновение ТИА или инсульта было обусловлено непосредственно процедурой ангиографии (B. Young еt al., 1996). Таким образом, риск возникновения мозгового инсульта при проведении атеромэктомии и ангиографии в этой когорте больных эквивалентен.
Метаанализ трех крупных проспективных исследований, посвященных применению ангиографии у пациентов с инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, артериовенозной мальформацией или аневризмой интракраниальных артерий, показал, что величина комбинированного риска перманентной или транзиторной очаговой неврологической симптоматики при проведении процедуры оказалась ниже, чем ожидалось (H.J. Cloft, G.J. Joseph, J.E. Dion, 1999).
Результаты исследования NASCET (the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), во многом определившие судьбу инвазивной стратегии лечения у пациентов с каротидным стенозом, показали, что общее количество васкулярных событий, зарегистрированных в течение 30 суток у пациентов, подвергнутых атеромэктомии (n=1415), составило 6,5% (n=92) – G.G.Ferguson, M.Eliasziw, H.W.K.Barr et al., 1999.
Нежелательные явления зарегистрированы следующие: смерть – в 1,1% случаев, инсульт – в 5,5%; риск периоперационных осложнений составил 9,3%, в том числе риск периоперативного инсульта и смерти – 6,5%, ТИА и смерти – 2 и 2% соответственно. Через 8 лет после процедуры риск ипсилатерального инсульта был равен 5,7%.
Таким образом, корректная селекция пациентов – важнейший залог успешности инвазивной манипуляции. Следует чрезвычайно жестко подходить к оценке показаний для проведения каротидной атеромэктомии (КА), которые неоднократно уточнялись, а дебаты, касающиеся их валидности, продолжаются до сих пор. Тем не менее чаще всего на практике используют рекомендации The American Heart Association, эксперты которой в 1995 году предложили четыре группы показаний для проведения каротидной атеромэктомии (W.S. Moore, C.H.J.M. Barnett, H.G. Beebe, E.F. Bernstein et al., 1995). Все показания разделены на две категории: для пациентов с клиническими признаками нарушения мозгового кровообращения и без таковых (табл.). Для пациентов первой категории приемлемый уровень хирургической летальности и смертности – менее 6%, для больных второй категории хирургическая летальность и смертность должна составлять менее 3%.
Необходимо отметить, что возможности оценки риска возникновения мозгового инсульта у пациентов с асимптомным стенозом сонных артерий в настоящее время чрезвычайно ограничены. Кроме того, не заканчиваются дебаты вокруг стратегии лечения больных с каротидным стенозом менее 50%. Многие исследователи склоняются к мнению, что на выбор стратегии лечения, в том числе инвазивного, может оказывать влияние не только факт наличия атеромы сонных артерий, но и ее характер, сопутствующие заболевания, в основном артериальная гипертензия и сахарный диабет.
Считается, что более детальное исследование сосудистой реактивности позволит прогнозировать величину пери- и постоперационного риска и отказаться от проведения инвазивной процедуры пациентам с высоким риском. Во всяком случае предполагается, что восстановление проходимости артерии после выполнения КА или ангиопластики позволит добиться снижения уровня АД. Действительно, у пациентов с АГ, ассоциированной со стенотическими поражениями сонных артерий, выполнение КА, перкутантной транслюминальной ангиопластики или стентирования может в ряде случаев приводить к редукции системного АД (F.M. McKevitt et al., 2003).
Эти авторы обнаружили, что восстановление адекватного кровотока через стеноззависимую артерию в 75% случаев независимо от вида вмешательства было ассоциировано с непродолжительной системной гипотензией в первые часы после процедуры. Вместе с тем только у пациентов, подвергавшихся КА и перкутантной транслюминальной ангиопластике, через 1 и 6 месяцев после вмешательства систолическое АД оставалось достоверно ниже, чем до лечения.
В целом КА рассматривают как высокоэффективный метод снижения риска формирования мозгового инсульта у пациентов со стенотическими поражениями БЦА. Большое значение имеют так называемые периоперативные факторы риска, которые во многом определяют клинические исходы инвазивной манипуляции. Для оценки валидности этих факторов создан один из наиболее крупных регистров пациентов, подвергавшихся каротидной атеромэктомии, – the Ontario Carotid Endarterectomy Registry, включающий данные о 6038 пациентах, госпитализированных в 34 лечебных учреждения провинции Онтарио, Канада (J.V. Tu et al., 2003). Исследователи не только подвергли анализу демографические, клинические, лабораторные данные и результаты рентгенологических исследований БЦА, но и оценили величину 30-дневной постоперационной смертности и частоту возникновения мозгового инсульта.
Анализ полученных данных позволил выявить, что после проведенной каротидной атеромэктомии величина 30-дневной постоперационной смертности и возникновения мозгового инсульта составила в среднем 6% (J.V. Tu et al., 2003). Наиболее важными предикторами возникновения неблагоприятных клинических исходов после вмешательства оказались ТИА или инсульт в анамнезе, фибрилляция предсердий, контрлатеральная окклюзия сонной артерии, тяжелая сердечная недостаточность и сахарный диабет.
Однако не все исследователи согласны с тем, что КА позволяет добиться успеха у всех больных с манифестным стенозом БЦА. Так, L.B. Goldstein (2003) считает, что проведение КА оправдано только у пациентов с тяжелым клинически значимым стенозом сонных артерий (70-99%). Относительный риск возникновения любых васкулярных катастроф после этой процедуры составляет 0,67 (95% ДИ=0,54-0,83). У пациентов с менее тяжелым стенотическим процессом – 50-69%, а также у асимптомных больных трудно определить явные преимущества этого метода лечения. Вероятно, необходимо проведение дополнительных исследований для уточнения возможностей инвазивной стратегии лечения у этой категории больных.
Несмотря на существование серьезного ресурса данных о позитивном влиянии КА на прогноз у пациентов со стенотическими поражениями БЦА, селекция больных для выполнения процедуры выглядит несколько субъективной. Не следует забывать, что в масштабах страны адкватный контроль за уровнем системного АД, проведение эффективной гиполипидемической терапии и обучение пациентов могут быть не менее эффективными в отношении выживаемости больных с умеренно тяжелым стенотическим процессом в БЦА. Кроме того, немаловажную роль играют экономический аспект и наличие большого опыта у оператора, что в целом снижает реальную доступность такой стратегии.
Экономические аспекты инвазивных и неинвазивных диагностических стратегий у пациентов с высоким цереброваскулярным риском
Реальная стоимость инвазивного лечения пациентов со стенотическими поражениями БЦА обязательно включает затраты на проведение диагностических манипуляций и медикаментозное лечение. Сама стоимость лечения ТИА, например, не столь высока. Так, в Дании, по данным V. Porsdal, G. Boysen (1998), средняя стоимость госпитального лечения пациента с ТИА составляет 1,8 тыс. долларов, более весомы в формировании затрат диагностические манипуляции у больного со стенотическими поражениями БЦА. Так, дуплексная цветная допплерография широко применяется как рутинная процедура для оценки риска рестеноза и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов со стенотическими поражениями БЦА, подвергавшихся хирургическому лечению. Результаты исследования P.N. Post et al. (2002) свидетельствуют, что средняя ежегодная стоимость жизни таких больных составляла 5,6 тыс. долларов в США и 4,6 тыс. евро в Нидерландах. Частота мозгового инсульта и ТИА на протяжении шести лет наблюдения за пациентами после проведенной атеромэктомии не превышала 13%.
Авторы отмечают, что ежегодное проведение ультразвуковой допплерографии в течение пяти лет после инвазивной процедуры способствовало повышению ежегодной стоимости жизни до 7,3 тыс. долларов в США и до 5,6 тыс. евро в Нидерландах. Исследователи пришли к заключению, что клинические данные о вероятности формирования рестеноза также информативны, как и результаты допплерографического исследования. Таким образом, рутинное применение последнего не обосновано экономически и ничего не добавляет к сформированной стратегии профилактики и лечения пациентов.
Более того, M.M. Benade, C.P. Warlow (2003) считают, что обсуждать стоимость каротидной атеромэктомии без учета затрат на предшествующий скрининг пациентов не корректно. Исследователи проанализировали затраты на проведение диагностических и лечебных программ у 790 пациентов с ТИА и ишемическим инсультом: у 51% пациентов было проведено дуплексное сканирование сонных артерий, у 3,3% – выполнена количественная ангиография. Необходимо отметить, что стенотические поражения БЦА были верифицированы всего у 10% пациентов. Тем не менее анализ полученных данных показал, что средняя стоимость диагностических и лечебных программ составила 207 тыс. британских фунтов, из которых 140 тыс. (68% стоимости) были затрачены на диагностические процедуры до оперативного вмешательства. При этом только консультативная помощь таким пациентам потребовала более 30% всех затрат.
Если учесть, что пациент подвергается достаточно большому количеству последовательных диагностических вмешательств с благородной целью выявления высокого риска, то стоимость такой стратегии представляется достаточно затратной. Так, по данным R. Handschu et al. (2001), в госпиталях общего профиля (local general hospitals) пациентам с ТИА или ишемическим инсультом компьютерную томографию головы проводят в 36,8% случаев, ультразвуковую допплерографию артерий – в 49%, эхокардиографию – в 42,3%, холтеровское мониторирование – в 48,4%.
Многие британские эксперты полагают, что стоимость каротидной атеромэктомии в Великобритании непомерно высока для ее широкого внедрения с целью превенции мозгового инсульта. Интересно, обладает ли сегодняшняя система здравоохранения Украины адекватными ресурсами для широкого внедрения инвазивной стратегии лечения больных со стенотическими поражениями БЦА?
Таким образом, проблема формирования высокого цереброваскулярного риска у пациентов с прогрессирующим стенотическим поражением БЦА выглядит не столь простой. Существуют разноречивые точки зрения на причины возникновения ТИА/инсульта у больных со стенозами каротид, причем роль собственно атеромы, стенозирующей просвет артерии, не всегда однозначна.
Большое значение придается и другим факторам риска, таким как пол, возраст, АГ, курение, ИБС, гиперлипидемия. Все это приводит к представлению о том, что атерома каротид является не более чем одним из описанных выше факторов цереброваскулярного риска, реализация которого определяется интегральными причинами. Вместе с тем только у больных с очень тяжелым стенотическим процессом в сонных артериях доказана ведущая роль нарушений регионарной гемодинамики в возникновении мозговых катастроф. В целом это придает несколько сдержанную окраску категоричности современных рекомендаций об инвазивном лечении пациентов со стенотическими поражениями БЦА. Хочется верить, что научно обоснованная система скрининга, селекции и инвазивного вмешательства у больных с каротидным атеросклерозом научно обоснована и не лоббируется исключительно интересами производителей катетеров и стентов.
Скорее всего, истина где-то посередине. Достаточно большое количество больных для улушения прогноза и качества жизни могут быть подвергнуты медикаментозному лечению (контроль за ЧСС при фибрилляции предсердий, адекватное лечение АГ, гиперлипидемии, гиперкоагуляции и т.п.). В то же время больные с манифестным гемодинамически значимым тяжелым стенотическим процессом в каротидах, вероятнее всего, будут кандидатами для проведения инвазивного лечения. Требуется объединить усилия врачей различных специальностей для претворения в жизнь наиболее эффективной программы помощи таким пациентам, тем более, что ресурс этих усилий до конца не исчерпан.