27 березня, 2015
Артериальная гипертензия и беременность
Продолжение. Начало в № 19, 20.
В настоящее время для лечения АГ у беременных достаточно широко применяют
β-адреноблокаторы, хотя еще недавно довольно часто высказывались опасения, что они, снижая маточно-плацентарный кровоток, задерживают рост плода, что неселективные препараты могут оказывать нежелательное действие на тонус матки, что атенолол (селективный
β-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности) вызывает брадикардию не только у матери, но и у плода, и у новорожденного.
Так, в клиническом исследовании (S.Bayliss et al., 2002) показано, что если лечение атенололом начиналось в I триместре беременности, то наблюдалось замедление роста плода и уменьшение массы тела новорожденных на 139-512 г, при начале терапии со II триместра этого нежелательного действия не обнаружено. В качестве препарата сравнения применяли нифедипин, прием которого в I триместре не приводил к уменьшению роста плода и массы тела новорожденных. Вместе с тем в метаанализе рандомизированных клинических исследований, проведенном P. von Dadelszen и соавт., отмечено, что задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом
β-блокаторов, а результатом снижения АД под действием гипотензивной терапии.
Однако назначение β-адреноблокаторов в I триместре беременности по-прежнему ограничивают из-за опасения задержки роста плода, далее же
β-адреноблокаторы безопасны на протяжении всего периода беременности. Накоплен достаточный опыт применения окспренолола и лабеталола, имеются сообщения об успешном применении ацебуталола – кардиоселективного
β-адреноблокатора (с внутренней симпатомиметической активностью) при лечении АГ у беременных.
В исследовании G. Bott-Kanner и соавт. (1992) при применении неселективного
β-адреноблокатора пиндолола (с внутренней симпатомиметической активностью) в дозе 10-30 мг/сут отмечены эффективное снижение САД и ДАД, увеличение маточно-плацентарного кровотока и даже (в среднем по сравнению с данными контрольной группы) массы тела новорожденных.
В целом β-адреноблокаторы при беременности считаются безопасными и эффективными, что подтверждено рандомизированными исследованиями, но сведения об их преимуществах перед метилдопой на данный момент не получены.
Преимуществами β-адреноблокаторов при лечении АГ у беременных являются постепенное начало гипотензивного действия, уменьшение частоты протеинурии, стабилизация функции тромбоцитов, отсутствие отрицательного влияния на объем плазмы и постуральную гипотензию, уменьшение частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного.
Лабеталол – препарат, вызывающий комбинированную блокаду
α- и β-адренорецепторов; он широко используется при лечении гипертензии при беременности. Лабеталол не оказывает влияния на внутриутробный рост плода в отличие от некоторых других b-блокаторов. Внутривенные и пероральные формы его применяют как альтернативу гидралазину при тяжелой преэклампсии-эклампсии. Назначают препарат по 200-600 мг 2 раза в сутки, максимальная доза – 2400 мг/сут. При уровне АД >170/110 мм рт. ст. применяют по схеме: 20 мг в/в болюсно; последующие дозы – 40 мг, далее – по 80 мг в/в вводят с интервалами в 10-20 минут под контролем АД; препарат можно также назначать и как непрерывную инфузию 1 мг/кг/час.
Противопоказания к применению этого препарата: гиперчувствительность, кардиогенный шок, отек легких, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Эффект препарата снижается при взаимодействии с диуретиками; они также увеличивают токсичность нитратов, что может уменьшать рефлекторную тахикардию, вызванную применением нитроглицерина. Лабеталол следует с осторожностью назначать при нарушениях функции печени; в случае появления признаков дисфункции печени его следует отменить.
Пиндолол – неселективный β-блокатор с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА) назначается в дозе 5-15 мг 2 раза в сутки. Противопоказания: гиперчувствительность, декомпенсированная ХСН, кардиогенный шок, отек легких, брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, бронхиальная астма. Взаимодействует с такими препаратами, как соли кальция, алюминия. Барбитураты, нестероидные противовоспалительные средства, пенициллины могут уменьшать биоактивность и плазменные уровни препарата, что, по всей вероятности, приводит к уменьшению фармакологических эффектов. Возможно увеличение токсичности при комбинации со спарфлоксацином, фенотиазином, блокаторами кальциевых каналов, хинидином, дигоксином, клонидином, адреналином, нифедипином, празозином, верапамилом и лидокаином.
Окспренолол – неселективный b-блокатор с ВСА – назначают в дозе 20-80 мг 2 раза в сутки. Противопоказание – гиперчувствительность. Взаимодействует с другими препаратами; индометацин снижает гипотензивный эффект окспренолола. Окспренолол может увеличить эффекты эрготамина. Данные метаанализов (R. Collins и соавт., 2002) показали безопасность окспренолола для матери и плода.
β-Блокаторы не вызывают серьезных побочных эффектов. При назначении их в редких случаях у плода и новорожденного отмечают брадикардию, гипотензию, гипогликемию, угнетение дыхания.
Гидралазин относится к вазодилататорам, он снижает системное сосудистое сопротивление посредством прямой вазодилатации артериол. Гидралазин для длительного приема у беременных с АГ не применяется из-за наличия побочных эффектов, он приводит к рефлекторной тахикардии, аритмии, задержке жидкости, развитию волчаночноподобного синдрома и др.
Так, данные метаанализа 21 рандомизированного контролируемого исследования (с участием 893 беременных с тяжелой гипертензией), в которых сравнивали терапию гидралазином с другими антигипертензивными препаратами, показали, что у пациенток, принимавших гидралазин, чаще наблюдали гипотонию (относительный риск – 3,29; по данным 13 исследований) и олигурию (относительный риск – 4,0; 3 исследования); отмечено увеличение операций кесаревого сечения (относительный риск – 1,3; 14 исследований) и отслойки плаценты (относительный риск – 4,17; 5 исследований), а также развитие у плода брадикардии (относительный риск – 2,04; 12 исследований). Сравнительный анализ показал, что при лечении гидралазином наблюдалось большее количество побочных эффектов у беременных, но меньшее количество относящихся к новорожденному брадикардий, чем у лабеталола. Несмотря на это, результаты не поддерживают применение длительного приема гидралазина (пероральных форм) как препарата первой линии для лечения тяжелой гипертензии у беременных.
Вместе с тем гидралазин можно применять парентерально для лечения острой тяжелой гипертензии у беременных. Схема введения представлена в таблице 3. Противопоказаниями к ее проведению считаются гиперчувствительность и порок митрального клапана ревматического генеза. Гидралазин с осторожностью назначают пациентам при подозрении на ишемическую болезнь сердца.
Препараты третьей линии
Клонидин относится к группе центральных α2-агонистов, применяется в дозе 0,05-0,2 мг 2-4 раза в сутки. Максимальная доза – 2,4 мг/сут. Противопоказание – гиперчувствительность. Комбинация клонидина с
β-адреноблокаторами может потенцировать брадикардию, а наркотические анальгетики увеличивают гипотензивный эффект клонидина. С осторожностью следует применять этот препарат при церебрально-васкулярной патологии, коронарной недостаточности, дисфункции синусового узла и почечной недостаточности. Резкое прекращение приема клонидина может вызвать «рикошетный» подъем АД.
Клонидин не имеет преимуществ перед назначением метилдопы или
β-адреноблокаторов, он назначается при непереносимости других препаратов. В исследовании J.S. Horvath и соавт. (1985) отмечено увеличение расстройств сна у детей, чьи матери принимали клонидин. На ранних сроках беременности применение клонидина противопоказано, так как выявлена его эмбриотоксичность.
Эффекты диуретиков у беременных с АГ изучены достаточно хорошо. Метаанализ девяти рандомизированных исследований, включавших более 7 тыс. беременных, показал тенденцию к снижению частоты повышения АД, появления отеков, значительное уменьшение случаев мертворождений при применении диуретиков, при этом заметного влияния на постнатальное выживание не выявлено.
В настоящее время тиазидные диуретики для лечения гипертензии при беременности не применяются, эти лекарственные средства предупреждают нормальное физиологическое увеличение объема плазмы, наблюдающееся при беременности, могут уменьшать маточно-плацентарный кровоток. Кроме того, возможны развитие электролитных нарушений и увеличение уровня мочевой кислоты в крови, что делает невозможным использование последнего параметра для определения тяжести преэклампсии.
Вместе с тем в образовательной программе по АГ при беременности (США) допускается применение диуретиков у беременных для контроля АД, если пациентки уже принимали тиазидные диуретики до наступления беременности или АГ выявлена в первой половине беременности. Возможно применение диуретиков у беременных с гипертензией в качестве средства второй линии в тех случаях, когда под влиянием вызванной другими антигипертензивными препаратами вазодилатации происходит задержка жидкости в организме. Противопоказаниями к назначению тиазидных диуретиков являются преэклампсия и эклампсия.
Профилактика преэклампсии основана на выявлении женщин с высоким риском и тщательном клиническом и лабораторном мониторировании, направленном на раннее распознавание и активное наблюдение за пациенткой. Беременные с АГ при появлении протеинурии нуждаются в госпитализации для тщательного обследования. Возможно развитие протеинурии при АГ вследствие хронической гипертензии. В любом случае обследование позволит исключить или подтвердить диагноз преэклампсии.
Резкое повышение АД у беременных является также показанием к госпитализации. Критическим уровнем АД считается: САД >170 мм рт. ст., ДАД > 110 мм рт. ст. Пациенток с таким АД необходимо наблюдать в отделениях интенсивной терапии.
Помощь при тяжелой гипертензии на догоспитальном этапе
В этот период необходимо обеспечить внутривенный доступ, начать мониторирование сердечной деятельности и оксигенотерапию, транспортировать пациентку в положении лежа на левом боку.
Отделение неотложной помощи
Тактика лечения тяжелой гипертензии зависит от нескольких факторов, таких как тип гипертензии, уровень АД и наличие осложнений. Цель лечения направлена на адекватный контроль АД посредством парентеральных форм лекарственных средств и сохранение беременности (в зависимости от сроков гестации), не подвергая риску жизнь матери или плода. Важным для решения вопроса о сохранении беременности или родоразрешения является срок гестации. Методом выбора в лечении фульминантной преэклампсии является родоразрешение посредством кесарева сечения, поскольку большинство случаев тяжелой гипертензии развивается в поздние сроки беременности. Для коррекции АД применяют лабеталол или сульфат магния, per os метилдопу, нифедипин.
В случае развития преэклампсии терапия включает следующие мероприятия.
1. Профилактику судорожного синдрома: с этой целью вводят сульфат магния. Одна из схем: 3 г (15 мл 20% раствора или 12 мл 25% раствора) внутривенно в течение 5 минут, одновременно, при необходимости, каждые 4-6 часов по 4-5 г внутримышечно. Следует соблюдать особую осторожность при лечении пациенток, прошедших курс дигитализации, с нарушенной функцией почек. При совместном назначении сульфата магния с короткодействующим нифедипином редко может развиваться гипотензия и нервно-мышечная блокада (сердечная недостаточность, мышечная слабость). При чрезмерно высокой концентрации магния в крови (слишком быстрое внутривенное введение, почечная недостаточность) возможны тошнота, брадикардия, артериальная гипотензия, парестезии, седативный эффект, гиповентиляция вплоть до апноэ, снижение глубоких сухожильных рефлексов, мышечная слабость; в тяжелых случаях возникает кома. При передозировке, когда симптомы быстро не проходят после прекращения введения магния сульфата, показано внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора кальция хлорида, ингаляция кислородом.
2. Для коррекции АД назначают парентерально антигипертензивные препараты – гидралазин, лабеталол (табл. 3).
3. При снижении АД необходимо соблюдать осторожность, поскольку значительное снижение уровня АД (ниже 130/80 мм рт. ст.) может вызвать критическое уменьшение маточно-плацентарного кровотока, что ведет к патологическому состоянию плода.
4. Цель антигипертензивной терапии – поддержание ДАД на уровне 90 мм рт. ст.
5. Если срок гестации больше 30 недель, требуется родоразрешение путем кесарева сечения.
Антигипертензивная терапия при тяжелой гипертензии у беременных
Материнская смертность и заболеваемость при тяжелой гипертензии (АД >170/110 мм рт. ст.), как правило, осложняющейся тяжелой преэклампсией, достаточно высоки, особенно до 34 недель беременности. Контроль гипертензии при тяжелой преэклампсии не останавливает прогрессирование болезни, но может уменьшить частоту жизнеугрожающих осложнений у беременных.
Тактика сохранения беременности при тяжелой АГ изучена в двух исследованиях с участием 133 женщин (B.M. Sibai и соавт., 1994 и H.J. Odendaal и соавт., 1990). Средняя продолжительность сохранения беременности составила две недели. В исследованиях показано, что агрессивный подход (родоразрешение) по сравнению с выжидательной тактикой (сохранение беременности) сопровождался эквивалентной материнской заболеваемостью, уменьшением срока вынашивания и увеличением заболеваемости новорожденных. Лекарственные средства, применяемые при острой тяжелой гипертензии, представлены в таблице 3.
Препараты, назначение которых противопоказано при беременности: ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1-рецепторов. В эксперименте показано, что при применении ингибиторов АПФ возрастала смертность плода у подопытных животных. Для ингибиторов АПФ известны случаи эмбриотоксического действия (высокая частота мертворождений, острая почечная недостаточность у новорожденных и ранняя перинатальная смерть). Отмечено также тератогенное влияние на плод ингибиторов АПФ при приеме их в фазе органогенеза (первые 18-60 дней беременности). Наблюдались такие пороки развития плода, как микроцефалия, дефекты костей черепа, нарушение формирования легких.
Антигипертензивная терапия после родов и в период кормления грудным молоком
Грудное вскармливание матерями с гипертензией обычно безопасно для ребенка, однако все антигипертензивные препараты выделяются с грудным молоком, поэтому при постоянном наблюдении за пациенткой с АГ I стадии можно прервать фармакотерапию до прекращения кормления и возобновить ее после него. При более высокой степени АГ необходимо продолжать антигипертензивную терапию, подобранную индивидуально.
Метилдопа и гидралазин не оказывают отрицательного влияния на младенцев. Назначение метилдопы следует избегать у женщин с предшествующей депрессией в анамнезе из-за повышенного риска послеродовой депрессии. При непереносимости метилдопы могут быть назначены
β-адреноблокаторы (пропранолол, лабеталол) (Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy: Report of the National High Blood Pressure, 2000). P.R. James и C. Nelson-Piercy (2004) рекомендуют атенолол как препарат первой линии.
При применении b-адреноблокаторов необходимо тщательное наблюдение за детьми, поскольку препараты могут вызывать у них брадикардию. Имеются сообщения о применении нифедипина во время грудного вскармливания. Диуретики могут уменьшать объем молока и тем самым угнетать лактацию. Мнения специалистов в отношении допустимости применения в период грудного вскармливания ингибиторов АПФ противоречивы. Недостаточно данных о безопасности для детей антагонистов АТ1-рецепторов. Безосновательного отказа от антигипертензивной терапии во время лактации при наличии показаний к ней не должно быть, однако необходим постоянный контроль уровня АД у матери и состояния ребенка.
В исследовании B.J. Wilson и соавт. (2003) показано, что у женщин с гестационной АГ или преэклампсией существует повышенный риск развития в последующем АГ и инсульта. Кроме того, имеются данные об увеличении риска ишемической болезни сердца у женщин, у которых развилась преэклампсия во время беременности. Эти данные подтверждают необходимость длительного наблюдения за женщинами с гестационной АГ, особенно осложненной преэклампсией, с целью профилактики и раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний.
Таким образом, проблема коррекции артериальной гипертензии у беременных окончательно не решена. Бесспорны необходимость раннего выявления беременных с АГ и последующее тщательное наблюдение за ними в амбулаторных условиях, а при необходимости – и в стационаре. Медикаментозное лечение следует проводить с осторожностью из-за возможного замедляющего влияния некоторых препаратов на рост и развитие плода. Однако риск тератогенного и эмбриотоксического действия лекарств не следует преувеличивать, так как отказ от их обоснованного применения может нанести вред здоровью не только матери, но и ее будущего ребенка.