27 березня, 2015

Адекватная курация пациентов с толстокишечными полипами – эффективная профилактика колоректального рака

Выявление, изучение и своевременное лечение облигатных предраковых новообразований – аденоматозных полипов толстой кишки (ПТК) – главные и наиболее эффективные меры снижения заболеваемости и смертности от колоректального рака (КРР). В настоящее время это заболевание выходит на 3-4 место в мире после рака молочной железы и рака матки у женщин, рака легких и рака предстательной железы у мужчин. Это обусловлено несвоевременной диагностикой и неадекватным лечением железистых ПТК, относящихся к группе истинных предраков. Сложность заключается в том, что в отличие от других предраковых новообразований, ярко манифестирующих и относительно легко обнаруживаемых при простом клиническом обследовании, ПТК долго, иногда в течение всей жизни, ничем не проявляются и выявляются, как правило, случайно – при колоноскопии.

Определение и распространенность ПТК
Под термином «полип» (макроскопический) следует понимать любое образование, выступающее над поверхностью слизистой оболочки и связанное с ней ножкой или широким основанием. При этом полип не обязательно является опухолью (воспалительный, лимфатический полипы), окончательно установить его природу можно только после микроскопии [12].
По некоторым данным, ПТК выявляются у 3,5% практически здоровых людей, а у проктологических больных они составляют 10,4%. Если анализировать частоту ПТК по результатам вскрытий, то при жизни эти опухоли не были обнаружены почти у 30% людей, умерших от разных причин. Приведенные данные не однозначны, небольшой процент «немых» полипов очевиден, и этот факт должен настораживать врачей первого контакта.
Данные по частоте локализации полипов в той или иной части толстой кишки представлены в таблице 1 [1].

Факторы риска развития колоректальных полипов и рака
Возраст. Частота возникновения колоректальных полипов увеличивается с возрастом. В общей популяции их частота варьирует от 10 (в возрастной группе 40-45 лет) до 300 (в возрасте 75-80 лет) на 100 тыс. населения [32]. КРР в большинстве случаев формируется в возрасте 50 и более лет (средний возраст составляет 62 года) [20].
Пол. Колоректальные полипы чаще наблюдаются у мужчин. Наибольшее различие в распространенности полипов между мужчинами и женщинами зарегистрировано в Японии и на Филиппинах (60%). В среднем половые различия составляют 13-22%.
Раса. Наибольшая частота развития колоректальных полипов отмечается среди коренного населения Аляски (75 случаев на 100 тыс. населения). Затем в порядке убывания следуют японцы и афроамериканцы; китайцы, жители Гавай и белые лица испанской популяции; филиппинцы, корейцы и вьетнамцы. Наименьшая частота зарегистрирована среди индейцев Нью-Мехико (18,6 случаев на 100 тыс. мужчин и 15,3 случаев на 100 тыс. женщин) [32].
Заболевания. Длительно существующие хронические воспалительные заболевания толстой кишки, например болезнь Крона и неспецифический язвенный колит [20].
Наследственность. Риск развития неопластических процессов толстой кишки выше при наличии таковых у родителей или детей. Эта связь не всегда является наследственной или генетической и может быть обусловлена влиянием канцерогенных факторов окружающей среды, сходными диетическими пристрастиями или образом жизни [20].
Диета. Прием большого количества насыщенных жиров расценивается как фактор риска формирования колоректальных полипов [18, 32].
Курение и алкоголь. У лиц, выкуривающих более 20 сигарет в день, полипы наблюдаются на 25% чаще, чем у некурящих [20]. Риск развития КРР у курильщиков увеличивается на 30-40% [18]. Чрезмерное употребление алкоголя также повышает риск развития колоректальных полипов [18], причем риск резко возрастает при сочетании курения и приема алкоголя [20].
Образ жизни. Гиподинамия может привести к увеличению времени транзита каловых масс по толстой кишке [18, 20].
Ожирение повышает риск развития некоторых видов рака, в том числе КРР [18, 20].
Наследственные генные мутации являются редкой причиной развития колоректального рака. Тип наследования рака аутосомно-доминантный: если один из родителей болен, риск появления гена у детей составляет 50%. К заболеваниям, связанным с генными мутациями, относятся семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера, наследственный неполипозный КРР [18, 20].
Повышенный уровень метана в выдыхаемом воздухе рассматривается как фактор риска КРР [32].
Среди лиц с септицемией, вызванной Streptococcus bovis, у 55% отмечался рак толстой кишки [32].

Этиопатогенез
На сегодня нет четких данных в пользу того или иного этиологического фактора развития ПТК [15]. Чаще всего обсуждаются две теории формирования полипов: воспалительная и вирусная [12]. При этом предполагается, что одну из ключевых ролей играют хромосомные аберрации, возникающие под влиянием ДНК-вирусов, инкорпорирующихся в геном и передающихся по наследству [24].

Клиника и диагностика
В настоящее время ведущей организацией, занимающейся вопросами скрининга колоректальных неоплазий, является Американское раковое общество (American Cancer Society, АСS). Исходя из рекомендаций АСS, в статье представлены тесты для скрининга колоректальных полипов и рака толстой кишки, схемы наблюдения пациентов с повышенным или высоким риском развития колоректальных аденом или рака, а также мероприятия первичной профилактики развития рака толстой кишки.
Одиночные ПТК размерами меньше 1 см в подавляющем большинстве случаев протекают почти бессимптомно и обнаруживаются в основном случайно – при профилактических обследованиях или на вскрытиях. Множественные либо крупные одиночные ПТК, как правило, имеют клинические проявления.

Методы скрининга и диагностики колоректальных полипов
Тест на скрытую кровь в кале. Сосуды на поверхности колоректальных неопластических образований обычно хрупкие, могут легко травмироваться каловыми массами. Количество крови в кале может быть незначительным, редко – массивным [18]. Однако в большинстве случаев ПТК, а также в некоторых случаях КРР кровотечения нет, результат теста на скрытую кровь в кале будет негативным [20]. Поскольку принцип теста на скрытую кровь в кале основан на химической реакции, он не дает ответа на вопрос о локализации источника кровотечения в пищеварительном тракте [18]. В связи с этим результат теста будет положительным как в случаях геморроидальных кровотечений, так и рака пищеварительного канала иной локализации [20].
Перед выполнением теста на скрытую кровь в кале рекомендуется исключить прием:
– нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в течение 7 дней до исследования (могут вызвать кровотечение);
– витамина С в дозе более 250 мг/сут, цитрусовых и соков из них в течение 3 дней до исследования (возможен ложноотрицательный результат);
– мяса в течение 3 дней до исследования (возможен ложноположительный результат);
– брокколи, цветной капусты, хрена, пастернака, редиса, дыни в течение 3 дней до исследования (пероксидаза, находящаяся в них, может привести к ложноположительному результату).
В случае положительного результата теста на скрытую кровь в кале необходимо проведение колоноскопии [18].
Фекальный иммунохимический тест – усовершенствованный тест для диагностики скрытой крови в кале – распознает глобин молекулы гемоглобина. В отличие от теста на скрытую кровь в кале он является более специфичным и чувствительным, не требует ограничения в диете и отмены витамина С. Фекальный иммунохимический тест, как и тест на скрытую кровь в кале, не дает ответа на вопрос о локализации источника кровотечения. В случае положительного результата фекального иммунохимического теста показано проведение колоноскопии [18].
Пальцевое исследование прямой кишки является рутинным методом, обязательным перед выполнением сигмоидоскопии или колоноскопии. Исследование информативно в случаях локализации рака или полипов большого размера в анальном канале или дистальном отделе прямой кишки, а также при обнаружении крови на перчатке. ACS не вносит пальцевое исследование прямой кишки в перечень стандартных тестов для скрининга КРР, поскольку данный метод распознает не более 10% патологии толстой кишки, включая рак [18].

Эндоскопические методы исследования
Среди рекомендованных ACS эндоскопических методов исследования толстой кишки при колоректальных полипах и раке не фигурирует ректоскопия – исследование прямой и части сигмовидной кишок с помощью ригидного эндоскопа. Российские коллеги [12, 13] отмечают, что в настоящее время ректоскопия теряет свою популярность вследствие болезненности, неэстетичности и малоинформативности (из-за небольшой глубины осмотра толстой кишки). Более информативной, менее болезненной эндоскопической методикой является гибкая сигмоидоскопия. Этот метод позволяет осматривать толстую кишку вплоть до селезеночного угла, однако при этом диагностируется не более 50-60% всех колоректальных неоплазий. Комбинация двойного контрастного рентгеновского исследования толстой кишки с барием и гибкой сигмоидоскопии является альтернативным методом колоноскопии для пациентов, у которых проведение колоноскопии противопоказано или выполнено в неполном объеме. В любом случае при обнаружении полипов методом гибкой сигмоидоскопии показано выполнение колоноскопии [12, 25, 27].
Колоноскопия является методом выбора для диагностики колоректальных полипов и рака. Метод позволяет диагностировать полипы любых размеров, выполнять биопсию и эндоскопическую полипэктомию большинства полипов. При осуществлении повторных колоноскопий у больных с полипами было показано, что чаще не выявлялись полипы менее 10 мм в диаметре, большинство полипов размером от 10 мм и более были обнаружены во время первого осмотра [23, 35, 41]. Высокая диагностическая ценность колоноскопии для верификации и удаления колоректальных полипов несомненна. Однако этот метод имеет некоторые ограничения. Трудности для осмотра могут представлять острые углы или выраженные изгибы петель толстой кишки, область илеоцекальной заслонки. У 5-10% пациентов с дивертикулезом толстой кишки или перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза процедура может вызывать дискомфорт, болезненность, что будет препятствовать тотальному осмотру толстой кишки [17].
Такое осложнение диагностической колоноскопии, как перфорация, у опытных эндоскопистов встречается менее чем в 0,1% случаев. Перфорация и клинически значимое кровотечение после колоноскопической полипэктомии составляют 0,2-1% [17, 26].
Ультразвуковая колоноскопия – современный диагностический метод, позволяющий оценивать размеры, структурные особенности, степень инвазии неоплазий в стенку толстой кишки [4].

Рентгеновские методы исследования толстой кишки
В контролируемом двойном слепом исследовании, изучавшем чувствительность колоноскопии и двойного рентгенконтрастного исследования толстой кишки с барием в диагностике колоректальных полипов, чувствительность этих методик составила 94 и 67% соответственно [17] .
Чувствительность двойного рентгенконтрастного исследования толстой кишки с барием зависит от размера полипов: для полипов размером 1 см и более чувствительность метода составляет 90-95% [32]. По результатам National Polyp Study диагностическая ошибка метода составляет 52% для полипов размером менее 1 см [17].
Компьютерная колонография является малоинвазивным вариантом исследования толстой кишки. Поскольку реконструкция кишечной стенки позволяет воспроизвести поверхность слизистой оболочки толстой кишки подобно эндоскопии, некоторые авторы называют эту методику «виртуальной колоноскопией». Однако при реконструкции изображения возможно появление артефактов (язв, выпячиваний и т. п.) и ложноотрицательных результатов. Показатели чувствительности компьютерной колонографии, по данным различных авторов, весьма вариабельны. Наиболее высокая чувствительность метода представлена в работе Pickhardt и составляет 92% для аденом размером 8 мм и более. Специфичность метода варьирует в пределах 90-95%.
Начиная с 2005 г. были разработаны и внедрены в клиническую практику специальные программы для компьютерной колонографии, повышающие чувствительность метода в диагностике колоректальных полипов. При их применении чувствительность компьютерной колонографии возрастает до 90% и более для полипов размером 10 мм, ошибка составляет 1-2 ложноположительных результата у каждого обследуемого.
Основными преимуществами компьютерной колонографии являются быстрота выполнения исследования, безболезненность, низкая стоимость метода по сравнению с колоноскопией. Эта методика более чувствительна по сравнению с рентгеновским исследованием толстой кишки, однако в случае полипов очень маленького размера метод менее информативен, чем колоноскопия. Кроме того, обнаруженные при компьютерной колонографии полипы или другие неопластические образования требуют последующего проведения колоноскопии.
Компьютерная колонография находится в процессе изучения и до настоящего времени не включена в тесты скрининга колоректальных полипов или ранней диагностики рака толстой кишки ни АCS, ни другими крупными медицинскими организациями [32, 33].

Морфологическая характеристика полипов
Аденоматозные полипы. В отличие от широкого собирательного понятия «полип», термин «аденома» подразумевает конкретное отражение гистологического строения, свидетельствующего о доброкачественной эпителиальной опухоли с признаками дисплазии различной степени выраженности (рис. 1).
Аденомы делятся на три типа:
– тубулярные, или железистые полипы;
– тубулярно-ворсинчатые;
– ворсинчатые.
На ранних стадиях развития (до 2-3 мм) все аденомы имеют сходный внешний вид. Что касается тубулярных аденом, то в более 80% случаев их диаметр составляет менее 1 см. По мере увеличения размеров их поверхность остается ровной, но увеличиваются число долек и глубина борозд между ними, характерно также появление ножки. Тубулярная аденома состоит из ветвящихся и значительно извитых железистых трубочек, более длинных, чем в обычной слизистой.
Тубулярно-ворсинчатая аденома имеет более выраженную дольчатость и небольшие участки с очень мелкими дольками или ворсинками. В среднем их размеры больше тубулярных. Только 50% из них имеют диаметр до 1 см, остальные – более крупных размеров. Тубулярно-ворсинчатые аденомы составляют более 50% среди всех видов аденом.
Ворсинчатые аденомы в подавляющем большинстве случаев имеют диаметр более 1 см, их поверхность покрыта тонкими, мягкими, легко травмирующимися ворсинками. По гистологическому строению эта доброкачественная эпителиальная опухоль состоит из тонких пальцевидных выростов соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, покрытых эпителием.
Существуют убедительные доказательства развития рака в аденоматозном полипе – от дисплазии и атипии до очагового и инвазивного рака, причем атипия клеток нарастает с увеличением размеров и «ворсинчатости» аденомы [1, 7, 17].
Гиперпластические полипы. В ряде случаев обнаруживаются мелкие бляшковидные полипы с гладкой поверхностью, по цвету не отличающиеся от окружающей слизистой оболочки (рис. 2, 3). Они бывают единичными и множественными. Их размеры редко превышают 5 мм и, как правило, не имеют ножки. По мнению большинства авторов, они не обладают неопластическим потенциалом. Эпителий на стенках крипт образует множественные мелкие складки, которые на поперечных срезах придают им характерный звездчатый вид. В глубоких отделах крипт обнаруживается гиперплазия эпителиальных клеток. Гиперпластические полипы могут трансформироваться в аденому, редко в рак [1, 28].
Воспалительные полипы возникают вследствие воспалительного процесса, обычно наблюдаются при язвенном колите или болезни Крона (рис. 4). В этих случаях их количество и размеры могут значительно варьировать. Воспалительные полипы представлены соединительной тканью, покрытой слизистой оболочкой с признаками хронического воспаления. Они могут возникать на фоне шигеллеза, амебиаза и шистосомоза. Довольно часто в биопсийном материале выявляются полиповидные утолщения из области операционных анастомозов толстой кишки. Обычно здесь обнаруживаются воспалительные полипы, состоящие из грануляционной ткани. При гистологическом исследовании они имеют довольно характерные черты: железы слизистой оболочки сохраняют свою удлиненную форму, иногда с кистозным расширением, в склерозированной строме определяется небольшое количество тонких мышечных пучков [1, 6].
Ювенильные полипы в основном встречаются у детей и юношей, отсюда и их название. Изредка они наблюдаются у взрослых. Чаще фиксируются одиночные ювенильные полипы, локализующиеся преимущественно в прямой кишке и значительно отличающиеся по своему строению от аденом. Одиночные ювенильные полипы имеют гладкую или дольчатую поверхность диаметром от 1 до 5 см, иногда они приобретают гроздевидную форму. Обычно они имеют длинную тонкую ножку. При микроскопическом исследовании в ювенильном полипе обнаруживаются кистозно-расширенные железы, устланные цилиндрическим эпителием без признаков дисплазии. В кистозных железах эпителий атрофирован, бокаловидные клетки не определяются. По мнению большинства исследователей, ювенильные полипы не малигнизируются [1, 23].
Доброкачественные лимфатические полипы – это образования, возникающие в области гиперплазированных лимфатических фолликулов. Чаще всего они выявляются у лиц молодого возраста. Обычно это образования размером 0,1-0,3 см в диаметре, при большом их количестве картина может напоминать диффузный полипоз (ДП). При гистологическом исследовании – это крупные лимфатические фолликулы с хорошо выраженным центром размножения. Слизистая оболочка над ними значительно атрофирована [1].
Полипоз. При ДП толстой кишки на фоне аденоматозного поражения часто обнаруживаются гиперпластические образования и/или ювенильные полипы. Множественный полипоз пищеварительного тракта – отдельная проблема, которая имеет ряд особенностей. Прежде всего, это достоверно более частая, чем при солитарных полипах, опасность ракового превращения множественных аденом толстой кишки. ДП малигнизируются почти в 100% случаев, поэтому таким больным показана ранняя (к моменту начальной диагностики болезни) колэктомия.
Это заболевание поражает преимущественно молодых людей, часто имеет наследственный характер и тяжелое течение, которое нередко обусловлено появлением раковой опухоли.
Наибольшее практическое значение из неоднородной группы ДП с эпителиальным характером полипов имеет наиболее распространенная аденоматозная форма, которая является облигатным предраком.
Во всех классификациях ДП были свои слабые стороны. Коллективом экспертов из различных стран мира была принята международная классификация, в которой выделяется несколько форм ДП в зависимости от гистологического строения полипов. Согласно этой классификации в группе эпителиальных доброкачественных опухолей наряду с одиночными и множественными аденомами выделяется особая форма диффузного поражения слизистой оболочки толстой кишки железистыми полипами, называемая «аденоматозом» (аденоматозный полипоз) [6, 19].
Полипоз Пейтца-Егерса характеризуется сочетанием полипоза всех отделов пищеварительного тракта, меланиновой пигментацией слизистой оболочки и кожи, наследственным характером заболевания. Полипоз Пейтца-Егерса передается по закону доминантного наследования, однако иногда доминантный ген передает неполную информацию (слабая пенетрантность гена), и тогда один из признаков может отсутствовать. Так, встречаются больные без пигментации кожных покровов и слизистых оболочек. В настоящее время сложилось единое мнение о гамартомном характере полипов Пейтца-Егерса [1, 10].
Синдром Кронкайт-Канада – полипоз пищеварительного тракта, сочетающийся с атрофией ногтей, пигментацией кожи, алопецией и гипопротеинемией.
Синдром Каудена (множественные гамартомы) – редкий семейный синдром, характеризующийся множественными гамартомами кожи, рта, пищеварительного тракта, щитовидной и молочной желез. Полипы состоят из различных тканей: гладких мышечных клеток, прослоек соединительной и жировой ткани, проникающих из подслизистой основы в тело полипа. Крипты слизистой оболочки сохраняют нормальное строение. При этом синдроме иногда наблюдается возникновение рака щитовидной или молочной железы.
Синдромы Гарднера, Тюрко, Олфилда. Синдром Гарднера характеризуется сочетанием аденоматоза толстой кишки с опухолями мягких тканей или остеомами костей черепа. Наряду с синдромом Гарднера описывают сочетание полипоза с опухолью мозга (синдром Тюрко), опухолями надпочечника, щитовидной железы, кистами сальных желез (синдром Олфилда) [1, 19].

Рекомендации АСS по ранней диагностике колоректального рака [18]
Начиная с возраста 50 лет как мужчинам, так и женщинам показано проведение одного из 5 следующих тестов:
• на скрытую кровь в кале или фекальный иммунохимический тест;
• гибкая сигмоидоскопия каждые 5 лет;
• на скрытую кровь в кале или фекальный иммунохимический тест плюс гибкая сигмоидоскопия каждые 5 лет;
• двойное рентгенконтрастное исследование толстой кишки с барием каждые 5 лет;
• колоноскопия каждые 10 лет.
В случае позитивного теста на скрытую кровь в кале или фекального иммунохимического теста, обнаружения полипов при сигмоскопии или обнаружения патологии при двойном рентгенконтрастном исследовании толстой кишки с барием необходимо проведение колоноскопии (рис. 5). Если возможно, полипы должны быть удалены.
Начинать скрининг колоректального рака раньше и/или чаще проводить тесты для скрининга эксперты АСS рекомендуют в случаях:
• наличия в анамнезе КРР или аденоматозных полипов;
• семейного анамнеза КРР или полипов (рак или полипы у одного из родственников первой линии младше 60 лет или у двух родственников первой линии любого возраста);
• наличия в анамнезе хронических воспалительных заболеваний кишечника;
• семейного анамнеза наследственного колоректального ракового синдрома (семейного аденоматозного полипоза или наследственного неполипозного рака толстой кишки).

Лечение
Доказано, что консервативное лечение ПТК (от клизм с экстрактом чистотела до использования НПВП – аспирина, сулиндака) является неадекватным и неэффективным [13]. В настоящее время руководствуются следующей аксиомой: все выявленные колоректальные полипы надо удалять. Исключение из правила: обнаружение одиночных полипов размером до 0,5 см в диаметре. В данном случае возможна выжидательная тактика с повторной эндоскопией. При этом важно подчеркнуть, что предварительная биопсия полипов не целесообразна. На современном этапе оказания помощи категории больных с одиночными ПТК методом выбора является удаление полипов через эндоскоп или, в случае расположения их не выше 5-7 см от края ануса, трансанально [34, 42]. В подавляющем большинстве случаев дополнительных лечебных мер не требуется. В данном случае более целесообразным является проведение нетравматической цитологической биопсии (мазок). Однако во всех случаях необходимо сразу делать полипэктомию [29]. При первичной колоноскопии могут быть удалены небольшие (до 1 см), гладкие, с выраженной ножкой полипы без признаков малигнизации (кровоточивость, изъязвление, наличие участков фибрина или некротических масс на поверхности). Не следует удалять в амбулаторных условиях крупные (более 2 см), с широким основанием, плоские ворсинчатые полипы [11, 22]. Безусловно, удаление ПТК должно проводиться с согласия пациента [11, 13].
В настоящее время для лечения диффузного полипоза наиболее приемлемыми являются 7 видов оперативных вмешательств [2, 5, 8, 9, 36]:
• Проктоколэктомия – удаление всей толстой кишки с экстирпацией прямой кишки и наложением постоянной илеостомы. Операция выполняется при поражении полипами всех отделов толстой кишки и при раке прямой кишки на высоте до 6 см от ануса.
• Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и наложением илеостомы. Операция показана при поражении полипами всей толстой кишки и при раке прямой кишки выше 6-7 см от ануса. При этом сохраняется анальный сфинктер и перспектива реконструкции – наложения в будущем илеоректального, в том числе резервуарного (см. ниже), анастомоза.
• Субтотальная резекция толстой кишки с илеоректальным анастомозом. Операция выполняется при отсутствии или очень небольшом числе полипов в прямой кишке и поражении всех остальных отделов толстой кишки.
• Субтотальная колэктомия с илеосигмоидным анастомозом. Вариант предыдущей операции при отсутствии или очень малом числе полипов в прямой кишке и сигмовидной.
• Субтотальная резекция ободочной кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением правых отделов в анальный канал производится, когда в правых отделах толстой кишки полипов почти нет, а в прямой кишке раковая опухоль выше 7-8 см от ануса.
• Правосторонняя гемиколэктомия, илеотрансверзоанастомоз, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением поперечной ободочной кишки в анальный канал. Операция выполняется очень редко, когда полипов нет только в поперечной ободочной кишке.
Рекомендации по профилактике развития колоректальных полипов и рака:
• Прием кальция. В двойном слепом рандомизированном исследовании Calcium Polyp Prevention Study изучался превентивный эффект кальция на возникновение колоректальных аденом. Под наблюдением в течение 4 лет находилось 930 человек с наличием колоректальных аденом в анамнезе. Было показано, что в группе больных, принимавших карбонат кальция 3 г/сут (1200 мг элементарного кальция), отмечалось значительное снижение риска рецидива колоректальных аденом по сравнению с группой плацебо [16]. Через 5 лет после исследования в группе пациентов, принимавших кальций, риск возникновения полипов снизился на 41%, развития рака толстой кишки – на 35% [20].
• Включение в рацион овощей, фруктов, цельных зерен. В этих продуктах содержится большое количество пищевых волокон, антиоксидантов. ACS рекомендует употребление пяти и более видов овощей и фруктов ежедневно.
• Снижение употребления насыщенных жиров, содержащихся в животных жирах, молоке, сыре, мороженом, кокосовом и пальмовом маслах.
• Снижение употребления алкоголя. Употребление алкоголя в средних или высоких дозировках – повышает риск развития КРР.
• Отказ от табакокурения.
• Повышение физической активности и нормализация массы тела. Физическая активность повышает перистальтику толстой кишки и снижает время толстокишечного транзита. ACS рекомендует не менее 30 минут физической активности в течение 5 и более дней в неделю.
• Прием НПВП. В ряде исследований было показано, что у лиц, принимающих НПВП, риск развития колоректальных полипов и рака снижен на 20-50%. Ввиду таких серьезных побочных эффектов НПВП, как желудочно-кишечные кровотечения, препараты данной группы в качестве превентивной терапии колоректального рака не используются. Однако Food and Drug Administration (FDA) рекомендует прием целекоксиба у пациентов с семейным аденоматозным полипозом.
• Гормонозаместительная терапия у женщин в менопаузе может снижать риск развития колоректального рака. Однако она может повышать риск развития коронарной болезни, инсульта, увеличения свертываемости крови, рака молочной железы [18, 20]
Относительно рецидивов колоректальных полипов и рака данные исследований свидетельствуют о снижении риска их развития при проведении эндоскопической полипэктомии. По результатам 3 исследований «случай-контроль» отмечалось снижение смертности на 50-79% от КРР в осмотренных отделах толстой кишки после эндоскопической полипэктомии [29, 31, 37].
Крупное исследование National Polyp Study включало 1418 человек, которым была проведена колоноскопия с эндоскопическим удалением аденоматозных полипов (по меньшей мере, одного). Через 5-9 лет у данной категории пациентов отмечалось снижение случаев КРР на 76-90% [40].
На сегодня в медицинской практике остаются актуальными проблемы адекватной своевременной диагностики и эффективного лечения колоректальных полипов и рака. В связи с этим внедрение современных тестов и инструментальных методов исследования толстой кишки для скрининга колоректальных неоплазий, схем наблюдения пациентов с повышенным или высоким риском их развития, а также первичная профилактика развития КРР являются одними из первостепенных задач современной медицины.

Литература
1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М., 1998. – С. 412-450.
2. Бондарь А.С. Особенности восстановительной проктоколэктомии при неспецифическом язвенном колите // Актуальные вопросы колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 443.
3. Ванин А.И. и др. Программа активного выявления, своевременного лечения и динамического наблюдения больных предраком и ранним раком толстой кишки // Проблемы колопроктологии. – М., 1998. – С. 154-155.
4. Веселов В.В., Орлова Л.П. и др. Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки // Колопроктология. – 2004. – № 2 (8). – С. 45.
5. Велиев Т.Н. Лечебная тактика у больных пожилого возраста с ворсинчатыми полипами толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 196.
6. Владимирова А.А. и др. Характеристика полипов у пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 201-202.
7. Воробей А.В. и др. Полипы толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 202-203.
8. Костенко Н.В., Воробьев Г.И., Сенашенко С.А. Илеоректальный анастомоз в реабилитации больных, оперированных по поводу неспецифического язвенного колита // Актуальные вопросы колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 456-458.
9. Кузьминов А.М. Субтотальная резекция ободочной кишки с брюшно-анальной резекцией прямой и низведением правых отделов в анальный канал при хирургическом лечении диффузного полипоза // Дисс. ... к.м.н. – М., 1983.
10. Мироненко Г.А. Синдром Пейтса-Егерса // Хирургия. – 1976. – № 3. – С. 171-172.
11. Подтяжкина Л.Ф., Семеная Е.В. Эндоскопическое лечение полипов толстой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 279-280.
12. Ривкин В.Л., Кирьянов И.В., Никитин А.М., ЛукинВ.В. Полипы и полипоз толстой кишки. – М.: ИД Медпрактика-М, 2005. – 152 с.
13. Ривкин В.Л. Толстокишечный канцерогенез // Клиническая геронтология. – 2003. – № 8. – С. 76-80.
14. Черкасов М.Ф. и др. Возможности скринингового метода при выявлении колоректального рака // Актуальные вопросы колопроктологии. – Самара, 2003. – С. 318.
15. Якутии Н.А., Горбань В.А., Зозуля М.В. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака толстой кишки на догоспитальном этапе // Проблемы колопроктологии. – М., 2002. – С. 502-507.
16. Baron J.A., Beach M., Mandel J.S. et al. Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. Calcium Polyp Prevention Study Group // N. Engl. J. Med. – 1999. – 340 (2). – Р. 101-107.
17. Bond J.H. Polyp Guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps // Am. J. Gastroent. – 2000. – № 95 (11). – P. 3053-3063.
18. Cancer reference information (April 1, 2006) http://www.cancer.org (12 мая 2006).
19. Clark S.K. Diagnosis and treatment of familial adenomatous polyposis // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – № 47. – P. 985.
20. Colon polyps (April 1, 2006) http://www.mayoсlinic.com (12 мая 2006).
21. Defrancisco J., Grady W.M. Diagnosis and management of hereditary nonpolyposis colon cancer // Gastrointest. Endosc. – 2003. – № 58. – P. 390.
22. Doniec J.M. et al. Endoscopy removal of large colorectal polyps // Dis. Colon. Rectum. – 2003. – № 46. – P. 340-348.
23. Hixson L.J., Fennerty M.B. et al. Prospective blinded trial of the colonoscopic missrate of large colorectal polyps // Gastrointest. Endosc. – 1991. – № 37. – Р. 125-127.
24. Kettlewel M.O.W. Colorectal cancer and benign tumours of the colon. – 2002.
25. Kim H.D., Lee E.K., Han W.K. The usefullness of colonoscopy for the management of right side colonic diverticulosis // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – № 47. – P. 1023.
26. Korman L.V., Overboil B.F., Box T. Perforation during colonoscopy in endoscopic ambulatory surgical centers // Gastrointest. Endosc. – 2003. – № 58. – P. 554.
27. Kudo Sh. The role of magnifying colonoscopy in colonoscopic examination with an emphasize on depressed type lesion // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – № 47. – P. 1034.
28. Masaki T. et al. An actual number of tumor budding as a new tool for individualization of the treatment of colorectal carcinoma // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – № 47. – P. 1045.
29. Muller A.D., Sonnenberg A. Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy: A case-control study of 32,702 veterans //Ann. Intern. Med. – 1995. – № 123. – Р. 904-910.
30. Nakajima T. et al. Problem of total colonoscopy for mass screening of colorectal cancer // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – № 47. – P. 1052.
31. Newcomb P.A., Norfleet R.G. et al. Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality // J. Natl. Cancer. Inst. – 1992. – № 84. – Р. 1572-1575.
32. Pearlman J.D. et al. (March 7, 2005) http://www.emedicine.com (12 мая 2006).
33. Pickhard P.J. et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults // New Engl. J. Med. – 2003. – № 349. – P. 2191-2200.
34. Rex D.K., Cutler C.S. et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies // Gastroenterology. – 1997. – № 112. – Р. 24-28.
35. Shimazaki J. et al. Recurrence after endoscopic management for early colorectal cancer // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – № 47. – P. 1081.
36. Shorthouse A.J. Education and training of colorectal surgeons in the United Kingdom // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – № 47. – P. 1117.
37. Selby J.V., Friedman G.D. et al. A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer // N. Engl. J. Med. – 1992. – № 326. – Р. 653-657.
38. Takeshita E. et al. Clinicopathologic study of multiple colorectal cancer // Dis. Colon. Rerctum. – 2004. – № 47. – P. 1094.
39. Tulchinski H. et al. Extracolonic manifestations of familial adenomatouse polyposis following total proctocolectomy // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – № 47. – P. 1001.
40. Winawer S.J., Zauber A.G. et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy // N. Engl. J. Med. – 1993. – № 329. – Р. 1977-1983.
41. Wu K., Titzer D., Soetikno R. Use of a colonoscope instead os a sigmoidoscope to screen asymptomatic adults for colorectal cancer // Endosc. – 2003. –
№ 58. – P. 720.
42. Zinkiewicz K. et al. Endoscopic mucosectomy in early colorectal cancer treatment // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – № 47. – P. 1115.