27 березня, 2015
Методы декомпрессии нервных структур при травматических повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника из заднего доступа
Позвоночно-спинномозговая травма – один из самых тяжелых видов травм – характеризуется высокой инвалидизацией социально и репродуктивно активного населения, поэтому вопросы ее лечения имеют большое социальное и медицинское значение. Ежегодно в Украине травму позвоночника и спинного мозга получает около 3 тыс. человек. В нашем наблюдении средний возраст пациентов, получивших повреждения грудного или поясничного отдела, составил 34 года, а в возрастной интервал 21-44 года попали 71% пациентов. Повреждения позвоночника в 93% случаев приводят к вентральной компрессии спинного мозга. Декомпрессию спинного мозга в грудном и поясничном отделах позвоночника наиболее часто производят через задний доступ, что связано с «малой травматичностью», относительной простотой, быстротой и безопасностью выполнения, отсутствием в зоне вмешательства крупных сосудов и внутренних органов. Эти преимущества приобретают особое значение при тяжелом состоянии пациента, наличии сочетанных повреждений внутренних органов, у пациентов старших возрастных групп.
На сегодня существует широкий выбор методов декомпрессии. Применение того или иного метода, а также их комбинаций в каждом отдельном случае должно быть обоснованным для конкретной анатомической и клинической ситуации, то есть – дифференцированным. Кроме этого, требуют уточнений широта и полнота декомпрессивных вмешательств из заднего доступа, объем декомпрессии при различных повреждениях смежных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), распространенность вмешательства по длиннику позвоночного столба, а также применимость разновидностей фиксирующих устройств после различных видов декомпрессивных вмешательств.
Спорными и до конца не решенными остаются вопросы влияния метода декомпрессии на восстановление неврологических функций, а также воздействия других предоперационных факторов на результаты оперативного лечения. У нас появилась уникальная возможность объединить данные нескольких лечебных учреждений, занимающихся острой позвоночно-спинномозговой травмой, и детально рассмотреть их подходы и методы в лечении данного вида травмы.
Материалы и методы
Наша работа основана на ретроспективном анализе 91 случая повреждений позвоночника и спинного мозга. Пациенты были оперированы в клиниках Киевского института нейрохирургии им. А.П.Ромоданова (35%), нейрохирургическом отделении Херсонской областной клинической больницы (38%) и отделении политравмы Киевской городской больницы № 17 (26%) в период с 1994 по 2006 год. Все пациенты поступили и были прооперированы в течение первых 4 недель после травмы (ранний период травмы) через задний доступ по классификации А.А.Луцика (1998) для декомпрессии спинного мозга и нервных корешков. Пациенты получали стандартное медикаментозное лечение.
При позвоночно-спинномозговой травме всем пациентам проводятся клинический и неврологический осмотры. При этом преследуются несколько целей. Во-первых, устанавливается тяжесть травмы и наличие повреждений других органов и систем, исключаются жизнеопасные повреждения (компрессия и дислокация головного мозга, внутреннее кровотечение, пневмо- и гемотораксы, разрывы внутренних органов). Во-вторых, определяется степень повреждения спинного мозга (по двум шкалам: Frankel и ASIA): полный или неполный перерыв, наличие симптомов повреждения корешков. В-третьих, устанавливается вид повреждения позвоночника с обязательным выяснением наличия компрессии нервных структур и уточнением стабильности поврежденных сегментов. Для классификации видов повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника во всем мире широко используются две системы: F. Denis (1981) и AO/ASIF. При анализе полученных нами данных мы отдали предпочтение классификации AO/ASIF как более полной и детальной.
Оперативные вмешательства выполнялись пациентам после стабилизации общего состояния и купирования таких угрожающих жизни расстройств функций организма, как пневмо- и гемотораксы, различные виды внутреннего кровотечения, ушибов внутренних органов. Следует отметить, что для повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, которые находятся практически в середине туловища, защищены мышечным слоем и грудной клеткой, необходимо высокоэнергетическое воздействие, которое, как правило, приводит и к травмам других органов и систем. Повреждение более одной системы организма при воздействии одного вида энергии называется сочетанной травмой. В нашем исследовании сочетанная травма наблюдалась в 48% случаев. Если к повреждению приводят несколько различных видов травмирующей энергии, то такая травма называется комбинированной (в нашем исследовании – 2%).
Повреждения органов брюшной полости диагностированы у 2% пациентов, опорно-двигательного аппарата – у 12%, органов грудной полости – у 16%, черепно-мозговая травма – у 7%, более сложные сочетанные повреждения – у 12%. Основные причины травмы: падение с высоты (69%), ДТП (25%), падение на спину с высоты собственного роста (3%), в результате удара тяжелым предметом (2%). Подобные данные приводят и другие авторы.
Результаты их обсуждение
В результате лечения у 92% пациентов достигнуто улучшение, выписаны без изменений 3% пациентов, ухудшение наблюдалось у 2% пациентов, умерли 2 пациента. Один пациент погиб от острой сердечно-сосудистой недостаточности, другой – от тромбоэмболии легочной артерии, об опасности которой предупреждает и B.A. Cotton с соавт. Для профилактики данного осложнения применяется комплекс мероприятий: бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, прерывистая компрессия нижних конечностей пневматическими камерами, массаж и лечебная физкультура, использование прямых или непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов, при наличии варикозно расширенных вен на нижних конечностях местно применяются мази на основе гепарина. При стойком неврологическом дефиците возможна эндоваскулярная установка кава-фильтра.
С ухудшением был выписан пациент, получивший травму во время отбывания наказания в местах лишения свободы, который препятствовал лечению: расцарапывал рану, самостоятельно удалял мочевой катетер, препятствовал внутривенным вливаниям, т. е. имел определенные установки для такого поведения. Клинически и по данным дополнительных методов исследования у него был полный перерыв спинного мозга. У другого пациента, который был также выписан с ухудшением, развился тяжелый пролежневый процесс, который не удавалось стабилизировать. Снижение трудоспособности констатировано у 13% пациентов, временная утрата – у 60%, трудоспособность была утрачена навсегда у 24% пациентов.
В основном пациенты жаловались на боли в области перелома и вне ее, 4% пациентов при поступлении были без сознания. К моменту выписки статистически значимо уменьшилось количество пациентов, испытывавших боли в зоне перелома (р<0,0001) и вне ее (р=0,007).
При неврологическом осмотре оценивались двигательные и чувствительные функции ниже уровня повреждения спинного мозга. Неврологический дефицит по шкале Frankel в послеоперационном периоде существенно уменьшился.
Наиболее частым видом повреждений ПДС являлся взрывной перелом тела позвонка (А3.1-А3.3, рис. 1
).
Рентгенологические признаки взрывного перелома следующие:
• увеличение интерпедункулярного расстояния (расстояние на переднезадней спондилограмме между тенями внутренних поверхностей корней дужек позвонка) на 1 мм по сравнению с таким же параметром нижележащих позвонков;
• уменьшение высоты задних отделов тела позвонка (кратчайшее расстояние между верхним и нижним углами задней части тела позвонка на боковых спондилограммах) по сравнению с таким же параметром вышележащего позвонка более чем на 1 мм;
• дислокация фрагментов сломанного тела позвонка в спинномозговой канал.
Этот вид перелома является потенциально нестабильным, поскольку повреждаются обе колонны позвоночного столба (в основу классификации AO/ASIF заложена двухколонная теория), что часто приводит к сдавлению спинного мозга отломками тела позвонка. Мы являемся сторонниками оперативного лечения данного вида повреждения ПДС, поскольку консервативные методы требуют длительного постельного режима и жесткой наружной фиксации позвоночника, что тяжело переносится пациентами. При консервативном лечении практически не удается достигнуть такой степени декомпрессии, которая бы способствовала восстановлению функций спинного мозга. Кроме того, адекватная внутренняя фиксация по своим биомеханическим свойствам и эффективности превышает возможности консервативного метода, позволяет в последующем пациенту даже выполнять тяжелую физическую работу. Однако T.O. Boerger и соавт., проанализировав современную литературу, посвященную лечению взрывных переломов, пришли к выводу, что геометрическое расположение отломков не имеет значения в послеоперационном восстановлении неврологического дефицита. Из этого они делают вывод, что оперативная декомпрессия спинного мозга не влияет на регресс неврологической симптоматики. При этом авторы отмечают, что всего 9 статей содержали информацию, которую можно было сравнивать, в связи с чем они полагают, что для обоснованных выводов данных не достаточно. Кроме того, в момент перелома между отломками внедряются элементы пульпозного ядра межпозвонкового диска, что в дальнейшем приводит к биологической изоляции отломков и препятствует срастанию их между собой.
R.P. Ching и соавт. приводят данные по сравнительному исследованию стабильности в ПДС при взрывных, флексионно-дистракционных и компрессионных видах повреждений. Они выявили повышение мобильности сегментов при всех видах повреждений. Максимальной подвижность в сегменте была при травме по флексионно-дистракционному механизму, меньшей – при взрывных переломах и минимальной – при компрессионных.
C другой стороны, L. Dai и соавт. считают, что стабилизирующее вмешательство показано при любых нестабильных переломах, оно должно сопровождаться декомпрессией при неполном повреждении спинного мозга.
Мы полностью поддерживаем мнение О.А. Перльмуттер, а также некоторых других авторов о том, что абсолютными показаниями к хирургическому лечению позвоночно-спинномозговой травмы на грудном и поясничном уровнях являются компрессия спинного мозга и его корешков, а также нестабильные переломы позвоночника. Даже при полном анатомическом перерыве спинного мозга в результате выполнения декомпрессивного вмешательства предотвращается раздражение костными отломками спинного мозга, что ускоряет регресс спинального шока, уменьшает спастические явления, снижает выраженность расстройств функций тазовых органов, уменьшает или предотвращает развитие болевого синдрома, особенно корешкового генеза.
На втором месте по распространенности находится компрессионный перелом тела позвонка, который является стабильным и требует оперативного вмешательства только в случае нескольких компрессионных переломов на смежных уровнях. Довольно часто компрессионные переломы сопутствуют другим видам повреждений, суммарно увеличивая нестабильность в смежных сегментах. Также следует учитывать, что при компрессионном переломе нередко повреждается и смежный межпозвонковый диск, что в дальнейшем может привести к дегенеративной нестабильности в ПДС. При этом вид декомпрессии и стабилизации выбирается индивидуально на основании тщательного предоперационного планирования по данным дополнительных методов исследования (спондилограммы, спиральная и аксиальная компьютерные томограммы, магнитно-резонансная томография). Всего в нашем наблюдении было диагностировано 20 подобных переломов тел позвонков. Из них 17 находились на смежных уровнях с более тяжелыми повреждениями. При этом декомпрессия на уровне перелома типа А1 либо не производилась вообще, либо выполнялась редрессация перед фиксацией, имеющая целью восстановить высоту тела компремированного позвонка. В остальных случаях выполнялись различные виды ламинэктомии с фасетэктомией и частичной корпорэктомией и резекцией диска на смежных уровнях с захватом этого уровня для увеличения декомпрессивного эффекта и облегчения доступа.
Третьим по распространенности видом повреждения ПДС в выборке было повреждение типа В1 (рис. 2). Это группа повреждений, при которых происходит разрыв межпозвонкового диска и вывих или подвывих тела вышележащего позвонка кпереди, при этом обязательно повреждаются задние связочные структуры. Подобное повреждение нестабильно, поскольку захватывает обе колонны позвоночного столба, а также более часто, чем переломы класса А, сопровождается неврологическим дефицитом, который развивается как в результате ушиба спинного мозга, так и компрессии его вещества и сосудов. Выявлена слабая значимая корреляционная связь между подвидом перелома В1 и неврологическим исходом лечения (p=0,014).
Наши данные совпадают с данными многих авторов о том, что ни вид перелома, ни степень стеноза позвоночного канала, ни метод декомпрессии на регресс неврологического дефицита существенно не влияют. Мы считаем, что основное влияние на неврологический результат оказывает очаг ушиба спинного мозга, формирующийся или не формирующийся непосредственно в момент травмы, что и обусловливает необратимость повреждения спинного мозга. С другой стороны, опыт выполнения оперативных вмешательств при наличии компрессии спинного мозга, особенно в отдаленном периоде травмы, свидетельствует о достижении частичного регресса неврологической симптоматики, уменьшения болевого синдрома и лучшей фиксации позвоночника, более раннего подъема пациента. Последний факт предотвращает развитие таких грозных осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, осложнения со стороны дыхательной и мочеполовой систем. Кроме того, способность садиться дает пациенту мощный психологический стимул к реабилитации.
Самый распространенный метод декомпрессии – метод редрессации (лигаментотаксиса, анулотаксиса). Дистракция смежных с поврежденным тел позвонков при сохранных передней и задней продольных связках позволяет восстановить высоту тела сломанного позвонка без опасности дислокации фрагментов в сторону позвоночного канала, а также, что более важно, восстановить нормальную физиологическую форму позвоночного канала. Таким образом, за счет приложения сил растяжения и сжатия осуществляется расправление и восстановление формы сломанного тела позвонка.
Для выполнения редрессации применяется несколько приемов. Сначала пациента укладывают на специальный стол, на котором удерживающие балки располагаются под верхними отделами грудной клетки и костями таза. Во-первых, это позволяет устранить давление на переднюю брюшную стенку, что способствует снижению внутрибрюшного давления и уменьшению давления в венах эпидурального пространства и венозных сплетениях тел позвонков, что, в свою очередь, уменьшает кровотечение во время операции. Во-вторых, снижается внутригрудное давление и нагрузка на сердце. В-третьих, позвоночник приобретает так называемое реклинационное положение, что в дальнейшем способствует редрессации деформации.
Об эффективности редрессации как метода лечения различных видов повреждений тораколюмбарного отдела позвоночника сообщают и другие авторы. При этом J.P.Crutcher и соавт. отмечают, что величина кифотической деформации и степень снижения высоты тела позвонка на непрямую декомпрессию существенно не влияют.
На следующем этапе (после рентгенологического контроля уровня вмешательства) выполняется стандартный задний доступ к поврежденному отделу позвоночника. Сразу после скелетизации задних отделов позвонков осуществляется проведение транспедикулярных шурупов и устанавливаются педикулярные крюки, поскольку эта процедура связана с приложением значительной силы к позвонкам (например, при проведении шила через корни дуг в тела позвонков, забивании педикулярных крюков), что при нестабильности в ПДС может привести к повреждению нервных структур.
После декомпрессивного этапа вмешательства нестабильность, как правило, увеличивается, что повышает риск повреждения нервных структур при манипуляциях. Существует несколько путей для редрессации. Если позволяют возможности операционного стола, то редрессацию выполняют за счет изменения положения его рамки при давлении на дужку (только в случае ее целостности) поврежденного позвонка. В противном случае пациента приподнимают за головной или тазовый конец туловища под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) до расправления сломанного тела позвонка. Третий вариант позволяют выполнить специальные устройства – дистракторы и особые стабилизирующие системы.
После редрессации необходимо выполнить рентген-контроль с целью удостоверения достигнутой декомпрессии. Редрессация завершается прочной фиксацией сегмента до прекращения реклинирующих воздействий, т. е. в полученном в результате редрессации положении.
Второе место среди методов декомпрессии спинного мозга занимает ламинэктомия, которая до недавнего времени была основным методом лечения данной патологии. Ламинэктомия – это резекция дужек позвонков. Однако сама по себе ламинэктомия как метод декомпрессии имеет целый ряд недостатков, главные из которых – недостаточная декомпрессия, проблематичность манипуляций на задних отделах тел позвонков, которые часто являются основным компримирующим субстратом, послеоперационная нестабильность. Ламинэктомию следует выполнять не менее чем на 2 смежных уровнях, иначе она не будет иметь декомпрессивного эффекта. Если имеется многоуровневое повреждение позвонков, то «высоту» ламинэктомии определяют на основании ревизии эпидурального пространства и степени напряженности дурального мешка, наличия пульсации, передаваемой им от спинного мозга. Если же выполняется «расширенная» ламинэктомия, то ее «высота» может быть ограничена одним ПДС, на котором производится вмешательство, или захватывать смежные уровни (для удобства манипуляций).
На третьем месте стоит метод сочетания ламинэктомии с фасетэктомией (резекцией суставных отростков), или расширенная ламинэктомия. Сложность фасетэктомии заключается в риске повреждения нервных корешков, в норме располагающихся перед суставными отростками и позади тела позвонка. Фасетэктомия значительно дестабилизирует позвоночник и требует обязательной дополнительной фиксации ПДС. Фасетэктомия делает доступ более широким и позволяет с меньшими трудностями и риском выполнять декомпрессию передних отделов спинного мозга. Иногда можно ограничиться лишь удалением медиальных отделов суставных отростков. Эта манипуляция не обеспечивает достаточно широкого доступа к задним отделам тел позвонков, но позволяет в конце операции выполнить артродез. После выполнения фасетэктомии можно выполнять манипуляции на заднебоковых отделах тел позвонков и межпозвонковых дисках.
Частичная корпорэктомия выполняется из заднего доступа в основном при компрессионно-оскольчатых переломах и переломо-вывихах. После фасетэктомии осуществляется рассечение задней продольной связки и резекция фрагментов сломанных тел позвонков, которые были дислоцированы в спинномозговой канал. Для этой манипуляции требуется отведение дурального мешка в сторону – диссекция и смещение его с отломков тела позвонка, что приводит к временному сдавлению спинного мозга и его сосудов, растяжению корешков и их сосудов. Резекция выполняется при помощи долот или фрез. При достаточно широком доступе возможно внедрение трансплантатов для фиксации и спондилодеза в виде межтеловых cage-систем или имплантатов из mesh-family. Установка таких систем из заднего доступа затруднительна в связи с узостью доступа, опасностью повреждения корешков, необходимостью в смещении дурального мешка и спинного мозга. Однако результаты подобных вмешательств лучше, поскольку удается восстановить высоту поврежденного тела позвонка, смежного диска и в большинстве случаев предотвратить нарастание кифоза в послеоперационном периоде. Иногда при полном анатомическом перерыве спинного мозга и повреждении твердой мозговой оболочки (ТМО) возможна резекция фрагментов тел трансдурально.
После ревизии эпидурального (при необходимости и субдурального) пространства и при отсутствии признаков компрессии спинного мозга декомпрессивный этап завершается.
Приблизительно в 65% случаев возникает необходимость в дополнительной задней фиксации позвоночника. Транспендикулярная фиксация позвоночника обусловливает значительную стабилизацию и устойчивость к аксиальным нагрузкам, что сокращает сроки стационарного лечения, уменьшает срок постельного режима, позволяет достигнуть сохранения коррекции в течение длительного времени после операции, создает благоприятные условия для спондилодеза (корпородеза и артродеза). На сегодня этот метод фиксации является методом выбора при декомпрессивных вмешательствах, выполняемых из заднего и заднебокового доступов. К его преимуществам следует также отнести и относительную простоту установки, доступность инструментария, широкий выбор систем как по стоимости, так и функциональным возможностям.
Этот вид фиксации не лишен и недостатков, к которым относятся опасность повреждения нервных структур при проведении шурупов, неправильное положение шурупов с перфорацией замыкательных пластинок тел позвонков, что ведет к ранней дегенерации поврежденного межпозвонкового диска, нестабильности ПДС, фиксированного системой, отсутствию формирования спондилодеза. Наблюдаются и отсроченные осложнения в виде переломов, выпадения и прорезывания шурупов, переломов балок, спондилитов, дисцитов, перфорации кожи концами стержней и др. В связи с этим нередко требуются повторные оперативные вмешательства. Проведение шурупов под контролем ЭОП, использование современных систем фиксации и точное выполнение технологии установки систем значительно уменьшает частоту осложнений.
Выше уровня Th7 многие авторы рекомендуют применять крючковые системы фиксации (педикулярные и ламинарные крюки), поскольку корни дужек у этих позвонков узкие, тонкие и плоские, и проведение через них шурупов может привести к повреждению внутреннего кортикального слоя с последующей компрессией спинного мозга. Однако смещение точки ввода шурупа на основание поперечного отростка, то есть в латеральном направлении, проведение шурупа снаружи от корня дужки и введение в тело позвонка под контролем ЭОП позволяет достигнуть достаточной фиксации (трикортикальной) шурупа в костных структурах и на уровне выше Th7. Согласно описанной методике нами без осложнений выполнено проведение транспедикулярных шурупов выше Th7 в 7 случаях, в результате которых была достигнута достаточная стабилизация поврежденных сегментов.
В 2 случаях была использована комбинированная система, включавшая транспедикулярные шурупы и ламинарные крючки, которые, как правило, являются эффективным дополнением фиксирующей системы, особенно при многоуровневой фиксации позвоночника.
Выводы
1. В настоящее время широко применяются такие методы декомпрессии спинного мозга из заднего и заднебокового доступов: редрессация, ламинэктомия, фасетэктомия, корпорэктомия и их различные сочетания.
2. Декомпрессивно-стабилизирующие операции, выполняемые из заднего доступа, позволяют добиться значительного регресса болевого синдрома, восстановления двигательных функций и функций тазовых органов, а также существенного снижения неврологического дефицита по шкалам Frankel и ASIA.
3. При переломах грудного и поясничного отделов позвоночника с компрессией нервных структур в раннем периоде травмы показано выполнение декомпрессивно-стабилизирующих операций через задний доступ при тяжелом и крайне тяжелом состояниях; при поперечном перерыве спинного мозга и локализации компримирующего субстрата – сзади и сбоку от спинного мозга. Задний доступ показан к применению в возрастной группе старше 64 лет. В остальных случаях показания к применению вышеуказанного доступа следует определять индивидуально, учитывая тяжесть состояния, данные клиники и дополнительных методов обследования.
4. Метод декомпрессии определяется по природе и локализации компримирующего субстрата, степени выраженности анатомических изменений и доступности их для манипуляций. Декомпрессия должна быть настолько широкой, чтобы обеспечить беспрепятственную циркуляцию крови в сосудах спинного мозга и корешков, а также ликвороциркуляцию в субарахноидальном пространстве спинного мозга, полностью исключить компрессию спинного мозга и восстановить форму спинномозгового канала.
Список литературы находится в редакции.