27 березня, 2015
Артериальная гипертензия и беременность
Продолжение. Начало в номере 19.
Лечение беременных с АГ
Перед назначением антигипертензивных препаратов следует рассмотреть возможность немедикаментозных вмешательств по снижению АД. К ним относятся: умеренное ограничение активности, отказ от курения и алкоголя, отдых в положении на левом боку; не рекомендуются ограничение соли и диетические мероприятия по снижению массы тела, возможны кратковременные госпитализации для оценки состояния беременной и исключения тяжелой преэклампсии.
При изменении образа жизни беременной следует ограничить аэробные упражнения, это связано с тем, что недостаточный плацентарный кровоток может повышать риск преэклампсии. Относительно необходимости соблюдения постельного режима у специалистов нет единого мнения, поскольку не определена его продолжительность. Госпитализация на весь период беременности с соблюдением строгого постельного режима не подтвердила своей эффективности по сравнению с режимом амбулаторного наблюдения и нормальной активностью в домашних условиях при лечении легкой гипертензии (D.J. Tuffnell и соавт., 1992). Так, при анализе двух небольших исследований (L. Duley et al., 2006) исследований у нормотензивных женщин с высоким риском преэклампсии выявлено, что отдых до четырех часов в день в амбулаторных условиях снижал риск преэклампсии. В проведенном C.A. Crowther (2001) метаанализе шести исследований с участием 607 беременных с легкой гипертензией не выявлено благоприятного эффекта ограничения физической активности на частоту развития осложнений со стороны матери и ребенка. Исследования по изучению влияния физической активности у беременных с умеренной и тяжелой АГ не обнаружены. Имеются единичные немногочисленные исследования, в которых показано незначительное снижение риска преэклампсии при режиме активных физических нагрузок. Таким образом, у беременных с АГ режимы физических нагрузок и отдыха должны определяться индивидуально.
Беременных с гипертензией и предполагаемой преэклампсией обычно госпитализируют в стационар для тщательного наблюдения и обследования. В отношении изменения калорийности пищи с целью предупреждения преэклампсии четких рекомендаций для беременных женщин с АГ тоже не разработано. Не рекомендуется снижать вес даже у женщин с избыточной массой тела. Также сегодня неясно, следует ли рекомендовать беременным потреблять соль с едой меньше, чем обычно, хотя возрастание потребления соли потенциально опасно, это приводит к увеличению объема потребляемой жидкости. Многие специалисты рекомендуют ограничивать потребление натрия до 2,4 г, что рекомендуется для лиц с эссенциальной гипертензией.
В исследовании R.J. Levine et al. (1997), включавшем 4589 первородящих женщин, изучена эффективность кальциевых добавок (2г/сут в перерасчете на чистый кальций) для профилактики преэклампсии. Дополнительное назначение кальция существенно не влияло на частоту преэклампсии, преждевременных родов, а также вес детей при рождении. Вместе с тем в недавно завершенном исследовании, проведенном Всемирной организацией здравоохранения, показана положительная роль дополнительного назначения препаратов кальция беременным, которые его недополучают (J. Villar et al., World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women, 2006).
В метаанализе 38 исследований (A. Coomarasamy и соавт., 2003), включавших 34010 женщин, отмечено, что антитромбоцитарные препараты, в частности малые дозы аспирина, уменьшают относительный риск преэклампсии на 19%, мертворождений и неонатальной смерти – на 16%.
Принципы антигипертензивной терапии у беременных (Ж.Д. Кобалава, К.М. Гудков, 2004) таковы:
– индивидуальный для каждой пациентки уровень целевого АД;
– оптимальный срок и тактика ведения родов;
– решение вопроса об амбулаторном или стационарном наблюдении и лечении;
– индивидуальный подбор препаратов первой и, при необходимости, второй линии;
– метилдопа – традиционный препарат первого выбора;
– цели лечения – пролонгирование беременности, снижение материнской и детской заболеваемости и смертности.
Продолжительность антигипертензивной терапии у беременных с хронической гипертензией окончательно не определена. Это связано с тем, что снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода. Данные метаанализа семи международных исследований (E.Abalos et al., Cochrane Review, 2002) с участием беременных с легкой хронической гипертензией, в которых сравнивали применение у беременных антигипертензивных средств и ведение пациенток при отсутствии лечения, подтвердили, что лечение не снижало частоту присоединившегося гестоза, преждевременных родов, отслойки плаценты или перинатальную смертность по сравнению с нелеченными пациентками. Результаты метаанализа 45 рандомизированных контролируемых исследований (P. Dadelszen et al., 2000) с использованием нескольких классов антигипертензивных препаратов при АГ I и II стадии у беременных показали прямую линейную корреляцию между вызванным лечением снижением среднего АД и долей слишком маленьких для своего гестационного возраста детей. Эта корреляция не зависела от типа гипертензии, применения определенного антигипертензивного препарата и продолжительности терапии.
Использование антигипертензивных средств у беременных женщин с хронической гипертензией существенно различается в разных клиниках. Так, в некоторых клиниках США беременных с хронической гипертензией ведут на фоне прекращения приема гипотензивных средств, продолжая тщательное наблюдение, в том числе применяя домашнее мониторирование АД.
Необходимость медикаментозной коррекции определяется индивидуально у каждой беременной с АГ. Так, при легкой АГ риск сердечно-сосудистых осложнений невелик, в первой половине беременности АД обычно снижается, поэтому им рекомендуют коррекцию образа жизни.
В первые 3-8 недель беременности следует избегать назначения любых лекарственных препаратов (за исключением случаев угрозы для жизни беременной) и не назначать лекарственных средств, неблагоприятное действие которых на плод известно. В современных рекомендациях допускается прием антигипертензивных препаратов, назначенных пациенткам с хронической АГ еще до наступления беременности. Так, у беременных с хронической гипертензией, имеющих поражение органов-мишеней или потребность в нескольких антигипертензивных препаратах для компенсации АГ, антигипертензивное лечение следует продолжать в той мере, в какой это необходимо для контроля АД.
Во всех случаях лечение следует возобновлять при уровне САД 150-160 мм рт. ст. или ДАД 100-110 ммрт.ст. для предупреждения повышения до слишком высоких показателей во время беременности.
Интенсивное лечение тяжелой хронической гипертензии в I триместре беременности крайне важно, поскольку частота потери плода у таких пациенток достигает 50%; значительная материнская смертность, большая часть плохих исходов связаны с присоединившейся преэклампсией. Кроме того, у женщин с хронической гипертензией также высок риск неблагоприятного исхода родов, если на ранних стадиях беременности наблюдается протеинурия. Вероятность гибели плода и прогрессирования почечной недостаточности у матери увеличивается при уровне креатинина сыворотки более 1,4 мг/дл в период зачатия.
Выбор антигипертензивных препаратов
Главная цель лечения хронической гипертензии при беременности состоит в снижении риска для матери, однако выбор антигипертензивных препаратов в значительной степени определяется безопасностью для плода.
К препаратам первой линии относится метилдопа –
α-агонист центрального действия. Эффективность этого препарата подтверждена в рандомизированных плацебо контролируемых исследованиях у беременных с АГ. В отличие от других лекарственных средств метилдопа – относительно безопасный для лечения беременных с АГ препарат. Кроме того, при длительном наблюдении детей (до 7,5 лет), рожденных женщинами, получавшими во время беременности метилдопу, каких-либо отклонений в их развитии не отмечено.
Метилдопа снижает периферическое сосудистое сопротивление и поддерживает маточно-плацентарный кровоток у беременных на достаточном уровне. Учитывая возможность задержки жидкости при лечении этим препаратом, целесообразно добавление малых доз диуретиков. Поскольку метилдопа выделяется почками, необходима осторожность при лечении беременных с нарушенной функцией почек. Метилдопу назначают по 250 мг 2-3 раза в сутки перорально с возможным увеличением дозы через 2 суток, доза препарата не должна превышать 3 г/сут.
Противопоказания к назначению метилдопы: гиперчувствительность, острые заболевания печени, депрессии. При взаимодействии с другими препаратами эффект метилдопы может уменьшаться при одновременном применении с барбитуратами; повышение АД происходит и при сочетании с препаратами железа, ингибиторами моноаминоксидазы (MAO), симпатомиметиками, фенотиазином и
β-блокаторами.
Примерно у 22% женщин при приеме метилдопы развиваются побочные эффекты: депрессия, сонливость, ортостатическая гипотония, сухость во рту, 15% женщин не переносят дозы, необходимые для контроля АД. Дозу препарата уменьшают при заболеваниях почек.
Препараты второй линии: антагонисты кальция и
β-адреноблокаторы.
Эти препараты назначают при непереносимости метилдопы или если монотерапия последней недостаточно эффективна.
Нифедипин относится к блокаторам кальциевых каналов (дигидропиридиновым производным). Антигипертензивный эффект препарата реализуется посредством релаксации гладкой мускулатуры. Препарат эффективен и достаточно безопасен при любом сроке беременности. Применяют пролонгированные формы нифедипина в дозе 20-40 мг 2 раза в сутки. При уровне АД>170/110ммрт.ст. назначают 10 мг перорально, повторная доза может быть применена через 30 минут.
Следует избегать сублингвального назначения нифедипина для предупреждения снижения риска внезапной гипотонии у беременной и патологического состояния плода, вызванного плацентарной гипоперфузией. При терапии нифедипином возможно развитие побочного эффекта – отеков нижних конечностей.
Одно из противопоказаний к назначению нифедипина – гиперчувствительность к препарату. Следует соблюдать осторожность при комбинированном назначении его с любым препаратом, снижающим АД, включая
β-блокаторы, а также избегать параллельного назначения с внутривенным введением сульфата магния из-за возможного развития выраженной гипотонии и депрессии функции миокарда (см. ниже).
Имеющихся данных о применении амлодипина при беременности недостаточно, чтобы говорить о безопасном применении этого препарата.