27 березня, 2015
Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL*
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Существуют значительные отличия в диагностике и терапии атопического дерматита дерматологами и педиатрами в различных странах. Поэтому Европейская академия аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) и Американская академия аллергии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, AAAAI) создали команды экспертов и поручили им найти консенсус, который бы служил руководством для клинической практики и в Европе, и в Северной Америке. Данный консенсус является частью инициативы PRACTALL, одобренной обеими академиями.
Атопический дерматит (АД) – хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом. В индустриально развитых странах данная патология часто встречается и у детей, и у взрослых. По данным Глобального международного исследования астмы, а также исследования Аллергические заболевания у детей, 12-месячная распространенность АД среди 11-летних детей составляет от 1 до 20%, при этом наивысший показатель зарегистрирован в странах Северной Европы.
У 45% детей первый эпизод АД происходит в первые 6 месяцев жизни, у 60% – в течение первого года жизни. До 5-летнего возраста, по крайней мере, 85% детей имеют в анамнезе эпизоды АД. Если заболевание начинается до 2-летнего возраста, его симптомы персистируют у 20% детей, у 17% таких детей наблюдаются интермиттирующие симптомы до 7-летнего возраста (рис. 1).
Клиническая картина АД с возрастом изменяется. У младенцев заболевание типично проявляется эритематозными интенсивно зудящими папулами и везикулами на щеках, в области лба, на коже волосистой части головы. Детская фаза АД продолжается, как правило, от 2 лет до пубертатного возраста. У детей этого возраста реже, чем у младенцев, наблюдаются эксудативные элементы; более характерные папулы и макулы с лихенификацией отражают хроническое течение болезни, при этом в патологический процесс вовлекаются верхние и нижние конечности (области запястий, голеностопных суставов, локтевые и подколенные ямки). Взрослая фаза АД начинается в пубертатном периоде и часто продолжается до зрелого возраста. Основные зоны поражения – суставные сгибы, лицо и шея; плечи и область лопаток; дорзальная поверхность верхних и нижних конечностей, пальцев рук и ног. Высыпания представляют собой сухие, покрытые чешуйками эритематозные папулы и макулы, при хроническом поражении формируются обширные лихенифицированные участки.
Патофизиология зуда при АД
У пациентов с АД снижен порог чувствительности к зуду, что проявляется кожной гиперреактивностью и расчесыванием после воздействия аллергенов и низких концентраций ирритантов, при изменении влажности воздуха, повышении потоотделения. Зуд может беспокоить в любое время суток, однако чаще всего он более выражен в ночное время, что нарушает нормальный сон и качество жизни пациента в целом. Механизмы зуда при АД сложны и не до конца изучены. Индуцированное аллергеном высвобождение гистамина тучными клетками кожи – не единственная причина зуда при АД, так как антигистаминные препараты не эффективно подавляют зуд, кроме случаев с сопутствующей крапивницей. В многочисленных наблюдениях установлена эффективность топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) и кортикостероидов в уменьшении зуда, что говорит о важной роли клеток воспаления в патогенезе данного симптома. Кроме того, в патологическом процессе участвуют цитокины, нейропептиды, протеазы, эйкозаноиды и вырабатываемые эозинофилами белки.
Триггеры атопического дерматита
Стресс
Стресс-индуцированная иммуномодуляция у пациентов с АД нарушается, однако точные механизмы этого процесса до конца не изучены. Данный феномен может быть опосредован нейроиммунологическими факторами, такими как нейропептиды, которые можно обнаружить в крови и эпидермальных нервных волокнах в тесной ассоциации с эпидермальными клетками Лангерганса. Повышенные уровни ростового фактора нервов (NGF) и субстанции Р, обнаруживаемые в плазме пациентов с АД, положительно коррелируют с активностью заболевания. У таких больных также повышен уровень мозгового фактора роста (BDGF), который, как было показано в исследованиях in vitro, уменьшает апоптоз эозинофилов и одновременно улучшает их хемотаксис.
Аллергены
В плацебо контролированных исследованиях показано, что пищевые аллергены могут индуцировать экземоподобные кожные высыпания у младенцев и детей с АД. У некоторых пациентов уртикарные реакции могут инициировать цикл зуд-расчесывание, что еще более ухудшает состояние кожи. Дети с пищевой аллергией имеют положительную кожную пробу и сывороточные IgE на разнообразные продукты питания, особенно яйца, молоко, пшеницу, сою и арахис. От пациентов с АД из участков поврежденной кожи были получены специфичные к пищевым аллергенам Т-клетки, что прямо указывает на участие таких аллергенов в иммунном ответе кожи. Кроме того, хорошо известен тот факт, что продукты питания могут обострять течение АД посредством как аллергических, так и неаллергических реакций гиперчувствительности. Более того, непосредственный контакт аллергенов с кожей (например, при приготовлении пищи, кормлении ребенка) часто ухудшает симптомы экземы.
По достижении 3-летнего возраста дети часто перерастают пищевую аллергию, но широко распространенной остается сенситизация к ингаляционным аллергенам. У пациентов с АД зуд и экзантема могут появляться после интраназальных провокационных проб с аэроаллергенами. Накожная аппликация аэроаллергенов (например, клещи домашней пыли, сорняки, чешуйки кожи и шерсть животных) на интактную кожу пациентов с АД вызывает экземоподобные реакции. Уменьшение концентрации аллергенов пылевых клещей в помещении улучшает течение АД. От пациентов с АД из участков поврежденной кожи были получены Т-клетки, специфичные к Dermatophagoides pteronyssinus и другим аэроаллергенам, что подтверждает концепцию об участии ингаляционных аллергенов в патогенезе атопического дерматита.
Микроорганизмы
Большинство пациентов с АД являются носителями S. aureus, который часто может усугублять кожные проявления заболевания. У пациентов с АД и бактериальной инфекцией кожи назначение антибиотиков, активных в отношении стафилококков, может уменьшать симптомы АД. Считается, что S. aureus секретирует экзотоксины (суперантигены), которые стимулируют активацию Т-клеток и макрофагов. У большинства пациентов с АД обнаруживают специфические IgE к стафилококковым суперантигенам, причем концентрация IgE прямо коррелирует с тяжестью атопического дерматита. Кроме того, суперантигены вызывают резистентность к кортикостероидам, что ухудшает терапевтический ответ.
Инфицирование кожи S. aureus облегчается воспалением кожи при АД. Это подтверждается клиническими исследованиями, в которых показано, что лечение топическими кортикостероидами или такролимусом уменьшает инфицированность кожи золотистым стафилококком. Установлено, что при атопическом дерматите в коже уменьшается концентрация антимикробных пептидов, защищающих ее от бактерий, грибов и вирусов. При АД гены, кодирующие синтез таких пептидов, экспрессируются недостаточно вследствие значимой дисрегуляции цитокинов Th2. Снижение уровней провоспалительных цитокинов, таких как
TNF-α и ИФН-λ, что соответствует снижению антимикробной защиты, объясняет повышенную подверженность кожным инфекциям больных АД по сравнению с пациентами с псориазом.
Пациенты с атопическим дерматитом склонны к диссеминации инфекции HSV и осповакцины. Восприимчивость к острым вирусным инфекциям, таким как герпетическая и вакцинальная экзема, может быть связана с тяжестью атопии. До прекращения вакцинации против натуральной оспы атопический дерматит являлся противопоказанием к данной процедуре, кроме случаев неминуемой опасности заражения.
Существует высокая вероятность того, что оппортунистические дрожжи Malassezia привносят значительный вклад в развитие АД. Многочисленными исследованиями показано присутствие специфического сывороточного IgE, положительный кожный прик-тест (КПТ) и положительный аппликационный тест на антиген Malassezia у взрослых пациентов с АД. Сенситизация к Malassezia является специфичной для пациентов с АД и не наблюдается у больных с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом.
Аутоантигены
Аутореактивность пациентов с атопическим дерматитом на человеческие протеины может играть определенную роль в патофизиологии данного состояния. IgE против аутоантигенов могут стимулировать реакцию гиперчувствительности по 1 типу и дендритические клетки, а также индуцировать пролиферацию аутореактивных Т-клеток. Недавно было показано, что IgE против марганцевой супероксиддисмутазы (MnСОД), колонизирующих кожные покровы дрожжей M. sympodialis, перекрестно реагируют с человеческой MnСОД.
Раздражающие факторы
Часто одежда из грубой или шерстяной ткани механически раздражает кожу и вызывает обострение АД и экземы. Химические раздражители, например моющие средства, которые также необходимо принимать во внимание, могут быть достоверно идентифицированы лишь методом исключения.
Диагностика
Диагностические критерии
При диагностике АД важно использовать четко определенные критерии, особенно у пациентов с нетипичным фенотипом заболевания; чаще всего используют критерии, разработанные Hanifin и Rajka (рис. 2). Были разработаны и другие критерии, коррелирующие с Hanifin и Rajka, хотя использование в качестве критерия только видимой экземы может привести к гипердиагностике заболевания. Биопсия кожи не обязательна для установления диагноза АД, но может быть необходима для исключения других диагнозов, особенно у взрослых пациентов.
Дифференциальная диагностика
Чаше всего атопический дерматит приходится дифференцировать с другими формами экземы. У взрослых особенно часто преобладают смешанные формы с элементами атопической, контактной и ирритативной экземы. Атопическую экзему верхних и нижних конечностей необходимо дифференцировать с псориазом на ладонях и подошвах, а также с опоясывающим лишаем. Также всегда нужно помнить о чесотке. Дифференциальная диагностика острого АД (например, АД с интенсивной эритемой кожи, эксудацией и формированием пузырей) отличается от таковой хронических лихенифицированных форм. Не следует забывать о других, более редких заболеваниях, особенно в упорных случаях: у детей – генодерматозы (синдром Нидертона), в том числе недавно описанный синдром иммунной дисрегуляторной полиэндокринопатии и энтеропатии, связанный с Х-хромосомой; у детей и взрослых – гипо- и авитаминозы, злокачественные новообразования, особенно кожная Т-клеточная лимфома и грибовидный микоз.
Поиск триггерного фактора включает сбор анамнеза, специфические кожные и кровяные пробы, провокационные пробы в зависимости от степени остроты заболевания и предполагаемых факторов (рис. 3).
Пищевые продукты
Для пациентов с АД не существует универсальной рекомендованной диеты. Ограничения в пище предписывают только пациентам с установленной гиперчувствительностью к пищевым продуктам. В настоящее время опубликованы международные руководства по диагностике гиперчувствительности к пищевым продуктам. Что касается индуцированной пищевыми продуктами экземы, важно отметить, что прогностическая ценность истории болезни в этом случае ниже, чем при немедленных кожных аллергических реакциях.
КПТ и определение концентрации специфических IgE помогают оценить сенситизацию к пищевым продуктам. Диагностическая чувствительность и специфичность значительно варьируют для различных пищевых продуктов, систем считывания и возрастных групп. На сегодня разработана точка принятия решения относительно значимости сенситизации (с провокационной пробой как золотым стандартом) для специфичных IgE и КПТ для яиц, молока, арахиса и других пищевых продуктов у детей.
Точки принятия решения могут быть полезны для определения необходимости проведения оральных провокаций. Несмотря на это, решение о проведении провокационных проб принимается в каждом случае индивидуально.
Такие тесты, как определение цитотоксичности лимфоцитов, дегрануляции базофилов и сывороточного IgG (или подклассов) недостаточно информативны и не должны использоваться.
Аппликационный тест является главным инструментом для определения причинных факторов экземы. Кроме того, он может выявить сенситизацию у пациентов с АД и определить подгруппу таких больных. Предписание пациентам элиминационной диеты, основанной исключительно на позитивных результатах аппликационного теста, не рекомендуется.
Все вышеуказанные методы обследования для их проведения и интерпретации требуют специальных знаний.
Лучшие диагностические результаты дают стандартизированные контролированные врачом пищевые провокационные пробы. Необходимо помнить о том, что гиперчувствительность сохраняется по крайне мере 24 часа после поступления аллергена, поэтому в случае негативной провокационной пробы исследование следует повторить на следующий день. После установления диагноза инициируют специально предназначенную для пациента обучающую программу.
Ингаляционная аллергия
Сенситизация к ингаляционным аллергенам часто наблюдается у пациентов с АД. Аллергены могут обострять АД при вдыхании, прямом контакте с кожей или попадая с пищей в желудочно-кишечный тракт. Сенситизация может быть установлена с помощью КПТ (при отсутствии экземы) или определения концентрации специфических IgE, а также аппликационной пробой. В клинических исследованиях установлено, что к наиболее важным аллергенам относятся пылевые клещи, чешуйки кожи животных и пыльца. Роль пылевых клещей доказана многочисленными исследованиями, подтвердившими широкую распространенность специфических IgE во взрослой популяции и у детей старше 7 лет с атопическим дерматитом. Положительное влияние на течение АД элиминационных мероприятий с применением специальной обработки доказано многими исследованиями.
Контактная аллергия
У пациентов с АД, особенно у взрослых, часто встречается контактная сенситизация к топическим медицинским препаратам. В случаях ухудшения течения экземы, несмотря на проводимое лечение, для диагностики возможного контактного дерматита необходимо проведение аппликационных проб.
Системное и местное лечение
Ведение пациентов с АД является сложной клинической задачей.
Базисная терапия
Базисная терапия атопического дерматита включает оптимальный уход за кожей, направленный на устранение дефекта защитной функции кожи, с регулярным использованием смягчающих и увлажняющих средств, а также идентификацию и исключение специфических и неспецифических триггерных факторов. Неспецифические раздражители включают контактные, такие как белье из плотного раздражающего синтетического или шерстяного материала, мыло, горячий душ (ванна). Необходимо минимизировать контакт с водой, для водных процедур использовать теплую воду, мягкие моющие средства с адаптированным рН (рН 5,5-6,0 для защиты кислого покрова кожи). Индивидуально устанавливаются и исключаются другие провокационные факторы, воздушные и пищевые аллергены.
Дальнейшее лечение основывается на тяжести заболевания. Различные терапевтические средства вводят в схему терапии поэтапно (рис. 4). Также может быть назначена комбинация нескольких топических агентов. В случаях тяжелого АД, не достаточно контролируемого местным лечением, следует рассмотреть возможность системной терапии. Для оптимального контроля АД необходимы регулярные медицинские осмотры, обучение пациентов или ухаживающих за ними родственников, адекватная психосоциальная поддержка. У части пациентов может быть полезной госпитализация, особенно в стационары с мультидисциплинарным командным подходом.
Местное лечение
Смягчающие средства
Основная особенность АД – выраженная сухость кожи, обусловленная дисфункцией кожного барьера с повышенной чрескожной потерей воды. Этот процесс обычно сопровождается интенсивным зудом и воспалением. Поэтому важным является применение смягчающих средств, что наряду с увлажняющими средствами составляет основу терапии атопического дерматита. Смягчающие средства необходимо применять постоянно, даже при отсутствии видимого воспаления. Большой арсенал доступных смягчающих средств позволяет подобрать оптимальное для пациента средство с учетом индивидуальных особенностей кожи, сезонных и климатических условий, времени суток, что оптимизирует базисное лечение. Для поддержания защитного кожного барьера используют эмульсии «масло-в-воде» и «вода-в-масле»; смягчающие средства на основе полидоканола эффективно уменьшают симптомы зуда. Дополнительная аппликация топических препаратов, содержащих мочевину, позволяет интенсивно насытить кожу влагой, тогда как салициловая кислота эффективна при хронических гиперкератических поражениях.
Топические глюкокортикостероиды
Топические ГКС остаются важным инструментом в терапии обострений АД. Оптимизация протоколов лечения, создание новых стероидных препаратов с улучшенным коэффициентом риск/польза и низким атрофогенным потенциалом, таких как предникарбат, мометазона флюорат, флютиказон и метилпреднизолона ацепонат, позволили за последнее время значительно уменьшить частоту нежелательных эффектов такого лечения. Для местного применения ГКС разработаны различные схемы. Интермиттирующее назначение ГКС эффективно как начальная терапия, при этом после применения сильного стероида его дозу снижают или переходят на более слабый препарат. По последним данным, нанесение кортикостероида (флютиказона) на неповрежденную кожу два раза в неделю позволяет предотвратить обострения АД у детей и взрослых. Кроме противовоспалительного эффекта, терапия топическими ГКС уменьшает колонизацию кожи S. aureus и, следовательно, оказывает воздействие на дополнительный триггерный фактор АД.
Хорошо известны побочные эффекты бесконтрольного применения топических стероидов, особенно при чувствительной коже, поэтому для краткосрочной терапии острых экзематозных поражений местный стероидный препарат следует наносить не более двух раз в день. Для высокочувствительных участков кожи (лицо, область гениталий) и у детей применяют препараты небольшой или умеренной силы. Во время обострений АД топические ГКС используют вместе с базисным лечением смягчающими средствами, что позволяет избежать чрезмерного применения стероидных препаратов и минимизировать их побочные эффекты.
Топические ингибиторы кальциневрина
ТИК (пимекролимус и такролимус) используют как нестероидную противовоспалительную терапию АД. В исследованиях на животных и у человека показана иммуномодуляторная активность обоих препаратов. В США и Европе крем пимекролимуса 1% и мазь такролимуса 0,03% утверждены для лечения АД у детей старше 2 лет и взрослых. Мазь такролимуса 0,1% применяют только у взрослых.
Противовоспалительный потенциал 0,1% мази такролимуса подобен таковому кортикостероидов средней силы, 1% крем пимекролимуса менее активен. До настоящего времени не было проведено сравнительных исследований 1% крема пимекролимуса с топическими ГКС небольшой силы. Оба ТИК обладают доказанной эффективностью и хорошим профилем безопасности при терапевтическом периоде 2 года для пимекролимуса и 4 года для такролимуса.
Часто отмечаемый побочный эффект ТИК – преходящее ощущение жжения кожи. В сравнительном исследовании местных побочных эффектов крема пимекролимуса 1% и мази такролимуса 0,03% у детей пимекролимус показал лучшую местную переносимость.
Более ранними исследованиями установлено, что терапия ТИК не сопровождается повышением риска атрофии кожи, поэтому препараты данной группы с успехом применяют для лечения чувствительных участков кожи.
Во время терапии ТИК наблюдали генерализованные вирусные поражения кожи, такие как герпетическая экзема и моллюсковидная экзема. Достоверная связь терапии ТИК с повышением частоты вирусной суперинфекции не установлена.
Несмотря на отсутствие доказанной причиной связи между лечением ТИК и раком, FDA опубликовала предостережение для пимекролимуса (Elidel, Novartis) и такролимуса (Protopic, Astellas) из-за недостатка данных безопасности долгосрочного применения. Кроме того, указанные препараты отнесены к терапии второй линии и не рекомендуются для лечения детей до 2 лет. В настоящее время проводятся исследования безопасности длительной терапии ТИК у пациентов с атопическим дерматитом, в том числе у младенцев и детей.
Увлажняющая терапия
При обострениях АД эффективно применение повязок с влажным хлопковым слоем, удерживаемых бинтом, в комбинации со смягчающими средствами и антисептиками или топическими стероидами. Описан более практичный подход с использованием одежды вместо бинта.
Местная антибактериальная терапия
Кожа больных атопическим дерматитом, даже интактные ее участки, массивно колонизирована S. aureus. Токсины, выделяемые большинством штаммов S. aureus, на коже ведут себя как суперантигены и могут непосредственно влиять на активность заболевания, несмотря на возможное отсутствие клинических признаков бактериальной суперинфекции. Местные антисептики, такие как триклозан и хлоргексидин, обладают низкими сенситизирующим потенциалом и частотой развития резистентности, могут быть использованы в смягчающих средствах или как часть увлажняющей терапии с помощью повязок. Местное применение триклозана эффективно снижает кожную колонизацию S. aureus и уменьшает кожные симптомы АД. При использовании триклозана не отмечено раздражающего, мутагенного, канцерогенного эффектов. Ношение одежды из материала с серебряным покрытием и шелковых тканей со стойкой антимикробной обработкой также может уменьшить колонизацию S. aureus и тяжесть атопического дерматита; исследования в данной области продолжаются.
Добавление местного противомикробного агента к топическому стероидному препарату улучшает клиническую эффективность ГКС. Интересно, что у пациентов с атопическим дерматитом чрезвычайно редко выявляют гиперчувствительность к местным противомикробным препаратам.
Из-за недостаточной барьерной функции кожи пациенты с АД более подвержены риску рецидивирующих бактериальных инфекций кожи. Для лечения легких локальных форм вторичной инфекции предпочтительно местное применение антибиотиков.
В Европе долгое время широко использовались препараты на основе эритромицина и фусидовой кислоты. Отмечаемая в настоящее время высокая резистентность S. aureus к эритромицину сделала применение фусидовой кислоты более предпочтительным. Топическая фусидовая кислота эффективна в отношении S. aureus благодаря низкой минимальной ингибирующей концентрации и хорошей проникающей способности, однако при длительной терапии резистентность к ней S. aureus повышается. Поэтому целесообразно применение фусидовой кислоты короткими курсами в течение 2 недель. Для интраназальной эрадикации метициллинрезистентных штаммов S. aureus эффективно применение топического мупироцина.
Другие вторичные инфекции, вызываемые дрожжами, дерматофитами, стрептококками, также рассматривают как триггерные факторы АД. Лечение назначается только при наличии симптомов вторичной инфекции.
Системная терапия
Антимикробная терапия
Системное применение антибиотиков целесообразно при распространенной вторичной инфекции (как правило, S. aureus). Обычно эффективно применение в течение 7-10 дней цефалоспоринов I и II поколения и полусинтетических пенициллинов. Широкая распространенность эритромицинрезистентных штаммов делает макролиды менее полезной альтернативой. При аллергии на пенициллины или цефалоспорины возможно применение клиндамицина или оральной фусидовой кислоты. К сожалению, реколонизация после курса антистафилококковой терапии наблюдается часто. Следует избегать длительной поддерживающей антибактериальной терапии, так как возможна колонизация метициллинрезистентными микроорганизмами.
Инфекция кожи вирусом простого герпеса в виде герпетической экземы (осповидная сыпь Капоши) представляет собой тяжелое, часто жизнеугрожающее осложнение атопического дерматита, требующее системной антивирусной терапии ацикловиром или валацикловиром.
Недавними исследованиями подчеркивается роль фунгальной колонизации как триггерного фактора. Данные об эффективности системной терапии АД кетоконазолом противоречивы, и хотя у некоторых пациентов с АД топическая или системная антимикотическая терапия может оказывать положительное влияние на течение заболевания, эффекты такового вмешательства требуют более глубокого изучения.
Системные кортикостероиды
Несмотря на то что оральные кортикостероиды широко используются для лечения многих заболеваний кожи, в настоящее время мало данных по их применению у пациентов с АД. Хорошо известно, что по окончании терапии системными ГКС заболевание часто рецидивирует. Кортикостероиды в виде длительной системной терапии ассоциируются с развитием ряда побочных эффектов (нарушение роста, остеопороз, катаракта, лимфопения и др.). В острых случаях АД краткосрочная системная терапия ГКС может быть эффективна, но следует избегать длительного применения системных коритикостероидов у детей.
Циклоспорин А
Как и ТИК, циклоспорин А (ЦиА) подавляет кальциневринзависимые пути метаболизма, уменьшая уровни провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-2 и ИФН-λ. Многими клиническими исследованиями подтверждена эффективность ЦиА в терапии атопического дерматита у детей и взрослых, и, несмотря на то что по окончании лечения возможны рецидивы заболевания, тяжесть их, как правило, значительно ниже изначального уровня.
Хотя циклоспорин А эффективен в лечении АД, из-за возможных побочных эффектов, главным образом нефротоксичности, применение ЦиА следует ограничить у пациентов с тяжелыми системными заболеваниями, перед терапией необходимо исключить наличие противопоказаний, а во время терапии тщательно мониторировать лабораторные показатели и артериальное давление. Лечение может проводиться в виде кратко- или долгосрочной терапии, высокими (3-5 мг/кг в день) или низкими (2,5 мг/кг в день) дозами в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Главный принцип такого лечения – применение наименьшей эффективной дозы препарата в течение как можно более короткого периода времени, так как токсичность зависит от обоих этих факторов. При лечении детей циклоспорином А следует помнить о неэффективности вакцинаций во время иммуносупрессии.
Азатиоприн
Азатиоприн давно известен как иммуносупрессант, влияющий на синтез и метаболизм пуриновых нуклеотидов, что позволяет применять этот препарат для лечения различной дерматологической патологии. Также азатиоприн часто используют в качестве монотерапии АД. Хотя большинство сообщений о применении азатиоприна при АД основывалось на неконтролированных открытых ретроспективных исследованиях, сегодня все больше накапливается данных об эффективности этого препарата в лечении тяжелых упорных случаев АД. Азатиоприн обладает множеством побочных эффектов, включая миелосупрессию, гепатотоксичность, желудочно-кишечные расстройства, повышенную склонность к инфекциям, возможное развитие рака кожи. Так как азатиоприн метаболизируется тиопуриновой метилтрансферазой, перед началом иммуносупрессивной терапии азатиоприном необходимо исключить у пациента дефицит указанного фермента. Рекомендованные дозы азатиоприна для лечения дерматологической патологии –
1-3 мг/кг в день, оптимальная доза определяется уровнем тиопуриновой метилтрансферазы. В течение всего периода лечения регулярно проводят анализ крови. Терапевтический эффект развивается, как правило, медленно, клиническое улучшение наступает через 2-3 месяца от начала лечения.
Антигистаминные препараты
Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов основывается главным образом на их седативном эффекте, они используются как краткосрочное дополнение к местному лечению в течение обострений, сопровождающихся интенсивным зудом. Ценность неседативных антигистаминов ограничена. Хотя масштабных контролированных исследований в данном направлении не проводилось, новейшие антигистаминные препараты без седативного эффекта представляются мало- или бесполезными в терапии атопического дерматита.
Фототерапия
Лечение АД фототерапией представляет собой стандартную терапию второй линии взрослых пациентов, в период обострения часто используется в комбинации с кортикостероидами.
Для лечения АД могут быть использованы следующие варианты: широкополосный УФ-А (280-320 нм), узкополосный УФ-В (311-313 нм), УФ-А (320-400 нм), УФ-А1 (340-400 нм), ПУВА, бальнео-ПУВА. Хорошие результаты показали комбинации УФ-В + топические ГКС, УФ-В + УФ-А, а также средне- и высокодозовая терапия УФ-А1.
Фототерапия у детей до 12 лет применяется лишь в исключительных случаях. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не получена информация об отдаленных эффектах УФ терапии.
Иммунотерапия
На сегодня гипосенситизацию не рассматривают как средство терапии АД. Двойные слепые контролированные исследования не доказали эффективность иммунотерапии в лечении атопического дерматита. В недавнем рандомизированном мультицентровом исследовании, изучавшем эффективность специфической иммунотерапии в течение 1 года аллергенами пылевых клещей у сенситизированных пациентов с АД, показано дозозависимое влияние на симптомы заболевания. Необходимы дальнейшие контролированные исследования для определения роли иммунотерапии в лечении АД.
Дополнительные возможности лечения и будущие перспективы
В основе разработки новых, таргетных терапевтических подходов лежат новейшие знания клеточных и молекулярных аспектов атопических болезней. Основная цель – таргетное подавление компонентов аллергического воспалительного ответа, включая модуляцию цитокинов (ингибиторы TNF), блокаду миграции клеток воспаления (антагонисты хемокиновых рецепторов, ингибиторы антигенов кожных лимфоцитов) и подавление Т-клеточной активации (алефацепт и эфализумаб).
Возможные подходы к первичной и вторичной профилактике АД
Основываясь на идее иммуномодулирующего воздействия диеты, были проведены многочисленные контролированные исследования возможности первичной профилактики АД коррекцией рациона. Смеси на основе гидролизированного коровьего молока включают сывороточные пептиды и казеин. Их пищевая ценность эквивалентна грудному молоку, но снижен потенциал индукции IgE-опосредованных реакций. Крупное контролированное исследование у детей с высоким риском в отношении АД, у которых применялись различные частично и значительно гидролизированные смеси, показало, что применение значительно гидролизированных смесей с казеином уменьшает риск возникновения АД на 50% в течение первого года жизни.
Другим возможным подходом является введение пробиотиков (Lactobacillus GG) в рацион матери и грудного ребенка. В одном исследовании указывается на уменьшение случаев АД и отсутствие влияния на аллергическую сенситизацию. Из-за ограниченной эффективности элиминационные диеты беременным и кормящим матерям не рекомендуются. Еще один возможный путь – включение бактериального, микобактериального и паразитического антигенного материала в диету младенцев.
Исследования возможностей вторичной профилактики цетиризином у младенцев с АД и положительным семейным анамнезом выявило отсутствие эффекта у всех пациентов. В подгруппе сенситизированных к антигенам пылевых клещей или пыльце трав заболеваемость бронхиальной астмой снизилась на 50%. В настоящее время данная концепция изучается в другом исследовании с участием 500 детей.
Исследования влияния контроля условий окружающей среды показали эффективность таких мер в отношении тяжести АД у детей, но не у взрослых. Также сегодня проводится исследование возможностей раннего лечения топическим пимекролимусом с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования атопического дерматита в астму, что базируется на концепции, рассматривающей кожу как область первичной сенситизации.
*Экспертную группу EAACI/AAAAI/PRACTALL возглавлял профессор Ulrich Wahn.
Программа PRACTALL – общая инициатива обеих академий, направленная на практические аспекты аллергологии. Программа поддерживается неограниченным образовательным грантом от Novartis.
Данная статья опубликована The Journal of Allergy and Clinical Immunology and Allergy, 2006 (61):969-987.