Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий в соответствии с новыми международными рекомендациями: комментарий специалиста

Прокомментировать основные положения международных рекомендаций-2006 по диагностике и лечению фибрилляции предсердий мы попросили доктора медицинских наук, профессора кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Олега Иосифовича Жаринова.

– В начале сентября 2006 года в Барселоне (Испания) состоялся Мировой кардиологический конгресс, совместно организованный Мировой федерацией сердца (World Heart Federation) и Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology). Последний раз событие такого масштаба проходило двенадцать лет назад. 
В этом году конгресс собрал более 25 тыс. активных участников со всего мира. На нем обсуждался целый ряд согласительных документов, в том числе и новые совместные рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП). 
Последняя редакция этого документа вышла 5 лет назад – это срок, в течение которого был завершен ряд крупных эпидемиологических исследований, позволивших уточнить распространенность ФП. Согласно новейшим данным этот показатель составляет 0,4-1,0% популяции и зависит от возраста. Не секрет, что ФП – это наиболее распространенное в клинической практике нарушение ритма. Треть пациентов, которые госпитализируются по поводу нарушения ритма сердца, имеют ФП. 
Изменения практически не затронули разделы документа, посвященные классификации ФП и электрокардиографической диагностике этого состояния. Как и ранее, четырьмя основными клиническими формами ФП остаются впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая и перманентная ФП. Здесь следует отметить, что украинские специалисты следят за мировыми тенденциями, и эксперты Украинской ассоциации кардиологов вовремя вносят коррективы в соответствующие национальные рекомендации. Так, два года назад в отечественный вариант классификации ФП была введена форма впервые выявленной ФП.
Серьезные изменения были внесены в раздел, посвященный тактике лечения пациентов, в частности выбору между стратегией контроля ЧСС и восстановлением синусового ритма. Расширились разделы, посвященные профилактике тромбоэмболий у пациентов с ФП, а также радикальным методам устранения ФП. 
В последнее пятилетие были завершены ключевые клинические исследования, например AFFERM, которые дали частичный ответ на вопрос, какая тактика ведения пациентов с ФП является оптимальной.
В рандомизированные исследования включались преимущественно пожилые пациенты, которых делили на группы настойчивого сохранения синусового ритма сердца и контроля ЧСС без попыток активного восстановления синусового ритма. В результате процент выживания пациентов с персистирующей формой ФП оказался сравнимым в группах контроля и активного сохранения синусового ритма сердца. При этом по конечной точке развития тромбоэмболических осложнений группа контроля ЧСС даже выигрывала, что связывают с более частым применением препаратов для профилактики тромбоэмболий у этой категории больных. 
По результатам исследования были сделаны выводы о том, что обе сравниваемые стратегии ведения больных с ФП имеют право на существование и что каких-либо жестких критериев выбора в данном случае не существует. Врач должен принимать решение об активном назначении антиаритмических средств, проведении кардиоверсии или только контроле ЧСС, исходя из клинической ситуации. Показанием к активному лечению может служить выраженная клиническая симптоматика, особенно у пациентов молодого и среднего возраста, у них шанс восстановления и удержания синусового ритма наивысший. 
В новом документе упрощены, конкретизированы и максимально приближены к практике подходы к стратификации риска тромбоэмболических осложнений и выбору средств для их профилактики. В соответствии с новыми рекомендациями независимо от того, имеем ли мы дело с постоянной или с пароксизмальной формой ФП, при наличии дополнительных факторов риска у всех пациентов показано проведение профилактики тромбоэмболий. 
К факторам высокого риска относят ранее перенесенный мозговой инсульт, ТИА или другие тромбоэмболические осложнения, митральный стеноз, а также наличие у пациента протеза клапана сердца. Наличие любого из этих факторов является показанием к назначению варфарина в дозе, которая определяется индивидуально в соответствии с показателем международного нормализационного отношения (МНО). Об эффективности терапии свидетельствует его значение в пределах 2,0-3,0, а целевым следует считать 2,5.
Факторами умеренного риска являются: возраст старше 75 лет, артериальная гипертензия (АГ), сердечная недостаточность (СН), фракция выброса левого желудочка ниже 35%, сахарный диабет. Варфарин следует назначать, если пациент имеет больше одного фактора умеренного риска. Если в наличии имеется лишь один из факторов умеренного риска, целесообразно применять с целью профилактики тромбоэмболий аспирин в дозе 81-325 мг/сут или варфарин. В этом случае решение о назначении того или иного препарата принимается индивидуально, но следует помнить о том, что прием аспирина не требует проведения периодического лабораторного контроля, как в случае с варфарином. В условиях нашей страны более реальным у данной категории пациентов представляется назначение аспирина. 
Менее значимыми (или хуже проверенными) факторами риска тромбоэмболий у пациентов с ФП являются женский пол, возраст 65-74 года, наличие коронарного атеросклероза и тиреотоксикоза. Степень риска развития инсульта при наличии этих факторов не настолько высока, чтобы оправдать назначение варфарина, но достаточна для того, чтобы назначить больным постоянный прием аспирина. Прием аспирина также показан молодым пациентам с ФП без дополнительных факторов риска, поскольку ФП, особенно ее персистирующая и постоянная формы, сама по себе является значительным предиктором возникновения в будущем тромбоэмболических осложнений. 
Существенное внимание в новых рекомендациях уделено немедикаментозным методам лечения. На сегодня имеются данные о том, что даже перманентную форму ФП потенциально возможно устранить при помощи катетерных методов, к которым относят изоляцию легочных вен, операцию «лабиринт» и другие малоинвазивные вмешательства. Однако в реальной клинической практике катетерное восстановление ритма может быть применено далеко не у всех пациентов. При фракции выброса менее 35% с дисфункцией левого желудочка, АГ и перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе мы вряд ли пойдем на восстановление синусового ритма, так как это связано с колоссальным увеличением риска развития осложнений. Кроме того, сама вероятность восстановления синусового ритма у таких пациентов является крайне низкой. 
Использование немедикаментозных методов при перманентной ФП, по-видимому, дело будущего. Имеющиеся рекомендации отражают лишь то, что уже доказано. Не вызывает сомнения целесообразность и эффективность применения катетерного восстановления ритма у пациентов с пароксизмальной формой ФП с частыми эпизодами, и особенно – у пациентов с персистирующей ФП. У больных с персистирующей ФП и документированной резистентностью к адекватным дозам антиаритмических препаратов имеются основания думать о проведении катетерного восстановления ритма в случае, если ФП сочетается с трепетанием предсердий. 
В заключение хотелось бы отметить, что в Украине существуют Национальные рекомендации по диагностике и лечению ФП, изданные в 2002 году. Новые мировые рекомендации диктуют необходимость внесения соответствующих дополнений в национальный документ, но принципиальных разногласий между отечественными и зарубежными специалистами в вопросах тактики ведения пациентов с ФП нет.