Артериальная гипертензия и патология почек

Окончание. Начало в № 13-14, 15-16.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) в отличие от дигидропиридиновых производных имеют нефропротекторные свойства, проявляющиеся в способности уменьшать тонус эфферентной артериолы, снижать внутриклубочковое давление и протеинурию. Этот эффект наблюдается и в отсутствие снижения АД. Помимо благоприятного влияния на микроциркуляцию в почках, недигидропиридиновые антагонисты кальция уменьшают пролиферацию мезангиальных клеток, что препятствует развитию нефросклероза. 
Сравнение атенолола, лизиноприла, верапамила и дилтиазема в небольшом исследовании у больных с АГ, диабетом и микроальбуминурией показало, что на фоне одинакового уменьшения АД скорость ухудшения функции почек (о чем судили по снижению клиренса креатинина) была наиболее высокой при лечении атенололом. В этой же группе на фоне терапии отмечалась наиболее выраженная микроальбуминурия. Верапамил, дилтиазем и лизиноприл не отличались по способности поддерживать функцию почек и уменьшать микроальбуминурию.
В последние годы появились новые антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, обладающие более выраженным положительным действием на внутрипочечную гемодинамику, чем препараты первого и второго поколений. Это лерканидипин, манидипин, нивадипин. В отличие от других дигидропиридиновых производных, данные препараты понижают АД, не оказывая неблагоприятного влияния на внутриклубочковое давление. В основе этой особенности лежит их способность понижать в одинаковой мере тонус эфферентной и афферентной артериол, что препятствует повышению гидростатического давления в капиллярах клубочков. Механизм их влияния на эфферентную артериолу неясен, однако полагают, что он связан со способностью некоторых из этих препаратов, в частности манидипина, блокировать не только кальциевые каналы L-типа в миоцитах сердечно-сосудистой системы, но и каналы Т-типа в эфферентных артериолах почек.
β-Адреноблокаторы. Данных о влиянии препаратов этой группы на прогрессирование поражения почек очень мало. Считают, что нефропротекторный эффект β-адреноблокаторов не выходит за рамки того, который обусловлен снижением АД. Большинство из них не улучшают почечный плазмоток и клубочковую фильтрацию и могут даже ухудшать их, что обусловлено вазоконстрикцией почечных артериол. Длительное использование пропранолола способствует снижению скорости клубочковой фильтрации на 10-20%. Надолол, напротив, увеличивает этот показатель.
β-Адреноблокаторы, обладающие сосудорасширяющим действием, оказывают более благоприятное влияние на почечную гемодинамику, чем остальные препараты этой группы. Вазодилатация, индуцируемая ими, противостоит негативным гемодинамическим эффектам блокады β-адренорецепторов и может способствовать улучшению функции почек. Так, у больных с сердечной недостаточностью карведилол (неселективный β-адреноблокатор с α₁-блокирующими свойствами) улучшает почечный кровоток, тогда как метопролол не влияет на него. У больных с артериальной гипертензией карведилол уменьшает выраженность альбуминурии, что выгодно отличает его от атенолола. Эти благоприятные эффекты карведилола связывают со сбалансированным снижением как системного, так и почечного сосудистого сопротивления, что обеспечивает отсутствие изменений перфузии почек и скорости фильтрации в клубочках. В исследовании с участием 1235 больных с АГ и диабетом показано, что 6-месячное лечение карведилолом уменьшает выраженность микроальбуминурии на 64%.
Комбинированная терапия требуется большинству больных с АГ и поражением почек. Препаратами выбора в соответствии с последними рекомендациями Европейского общества гипертензии, Европейского общества кардиологии и Комитета США по выявлению и лечению высокого АД являются блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ. Их рекомендуют комбинировать с диуретиками и антагонистами кальция. У больных с уровнем креатинина >2 мг/дл (>177 мкмоль/л) следует применять петлевые диуретики. Использование диуретиков усиливает антипротеинурическое действие препаратов, блокирующих РААС: гипертензия под влиянием диуретиков становится ренин-зависимой и более чувствительной к действию ингибиторов АПФ и АТ₁-блокаторов. Аналогичный эффект дает ограничение соли в диете, которое также активирует ренин-ангиотензинную систему. Перед назначением ингибиторов АПФ или блокаторов АТ₁-рецепторов рекомендуют на 1-2 дня отменить диуретик (если больной принимал его), что уменьшает вероятность гипотензии первой дозы. Это особенно важно для больных с выраженной протеинурией и уменьшенным объемом циркулирующей крови.
Антагонисты кальция также рекомендуют комбинировать с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ₁-рецепторов. Это усиливает антигипертензивный эффект и может улучшать нефропротекторное действие, особенно при использовании недигидропиридиновых производных, которые обладают самостоятельными антипротеинурическими свойствами. Эффективность такой комбинации доказана в экспериментальных исследованиях. Так, совместное применение рамиприла и нифедипина у животных с ремнантной почкой оказывало более выраженный нефропротекторный эффект, чем использование каждого из этих препаратов в отдельности. 

Лечение артериальной гипертензииу больных на диализе 
Артериальная гипертензия у таких больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:
• задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;
• наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;
• анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;
• лечение эритропоэтином;
• активация симпатоадреналовой системы;
• повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа⁺K⁺-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);
• увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;
• ночная гипоксемия, апноэ во сне.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертензии (2004) цель лечения АГ у больных на диализе – снижение АД <150/90 мм рт. ст. Желательно достичь более низкого уровня АД. Оптимальное АД для каждого больного определяется эмпирически. Убедительных исследований, направленных на определение целевого АД у больных на диализе, в настоящее время нет. При амбулаторном мониторировании среднесуточное АД должно быть <135/85 мм рт. ст., среднедневное – <120/80 мм рт. ст. Нежелательно снижать САД <110 мм рт. ст. 
Лекарственное лечение АГ требуется 25-30% больных на гемодиализе. Используют те же антигипертензивные средства, что и для лечения больных с менее тяжелой ХПН, кроме диуретиков.
Антагонисты кальция – единственная группа препаратов, эффективность которых у больных на гемодиализе изучена в крупном когортном проспективном исследовании. Показано, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при их использовании уменьшается на 26%. Увеличение дозы после сеанса диализа не требуется, так как эти препараты не удаляются с фильтратом. Все антагонисты кальция выводятся из организма печенью, поэтому уменьшать их дозы у больных с ХПН, в том числе на диализе, не нужно. Исключение – верапамил. Его дозу необходимо уменьшать на 25-50% в связи с накоплением активных метаболитов в плазме.
Ингибиторы АПФ также эффективны и хорошо переносятся больными. Показано, что они способствуют уменьшению смертности больных, леченных диализом, причем этот эффект не связан со степенью снижения АД.
Недостаток терапии ингибиторами АПФ – это подавление синтеза эритропоэтина и усилие анафилактоидных реакций в ответ на использование диализатора АN69. Большинство ингибиторов АПФ выводится почками, поэтому у больных с ХПН необходимо уменьшать их дозы в 2-4 раза, за исключением фозиноприла и моэксиприла, имеющих двойной путь выведения (почки и печень). После процедуры диализа необходимо кратковременное повышение дозы препарата, так как большинство ингибиторов АПФ удаляется с фильтратом.
Блокаторы АТ₁-рецепторов не усиливают риска анафилактоидных реакций, однако опыт их использования у больных на диализе ограничен. 
β-Адреноблокаторы показаны больным, которые перенесли инфаркт миокарда или страдают от приступов стенокардии. Предпочтительны согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии лабеталол или карведилол, которые не оказывают неблагоприятного действия на липиды. Атенолол, бисопролол, бетаксолол, надолол удаляются из плазмы во время диализа, поэтому требуется дополнительная доза после сеанса. Дозу карведилола, лабеталола, метопролола и пропранолола изменять не нужно.
Блокаторы постсинаптических a1-адренорецепторов (празозин, доксазозин) предпочтительны для комбинированной терапии. Их преимущества – благоприятное действие на метаболизм глюкозы и липидов. Можно использовать также препараты центрального действия – метилдопу, клонидин, гуанфацин, однако они чаще вызывают побочные реакции, чем препараты первого ряда.