Сопутствующая аутоиммунная патология при заболеваниях щитовидной железы

27.03.2015

  тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Положение о том, что у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (АЗЩЖ) повышен риск развития других аутоиммунных заболеваний, в настоящее время общепринято. Многие наблюдения, которые опубликованы в последние десятилетия, часто базируются на достаточно небольших выборках пациентов. Цель настоящего обзора – обобщение самой последней информации об АЗЩЖ с другой аутоиммунной патологией, которое, возможно, будет противоречить существующим догмам. Современные диагностические методы, последние достижения иммунологии также способствовали переосмыслению этой ассоциации. До настоящего времени отсутствуют данные соотношения затрат и пользы от тестирования пациентов с АЗЩЖ на предмет других аутоиммунных заболеваний, тем не менее общие принципы подобного скрининга могут быть предложены. 

Справка
Энтони Уитман – профессор медицины, декан медицинской школы университета Шеффилда, консультант-эндокринолог Шеффилдского госпиталя. После окончания университета в Ньюкастле работал под руководством Кита Петерса в Королевской медицинской школе последипломного образования в Лондоне и Кембриджском университете, а также с профессорами Рэгом Холлом в Кардифе и Тони Фаучи в Национальном институте здоровья (Бифезда, США). Основные работы Уитмана посвящены иммунной регуляции и генетике аутоиммунных эндокринных заболеваний, в первую очередь заболеваний щитовидной железы. В прошлом он был издателем журнала Clinical Endocrinology, в настоящее время издает журнал Clinical and Experimental Immunology, кроме того, является ассоциированным издателем журнала Endocrine Reviews. 
В 2002 году профессору Уитману была присуждена премия компании «МЕРК» и Европейской тиреоидной ассоциации. 

Прежде всего, следует указать на ряд положений, которые необходимо иметь в виду при обсуждении исследований, изучавших эту проблему. Распространенность АЗЩЖ, умноженная на долю пациентов с АЗЩЖ и сопутствующей аутоиммунной патологией, должна быть равна распространенности изолированных аутоиммунных заболеваний, умноженной на долю пациентов, у которых они сочетаются с АЗЩЖ. Так как АЗЩЖ встречаются часто, другие аутоиммунные заболевания, напротив, достаточно редко, адекватно судить о распространенности их сочетания позволяют исследования, в которых изучается распространенность АЗЩЖ среди лиц с другой аутоиммунной патологией, а не наоборот. Неконтролируемые исследования могут стать источником ошибочных представлений, в контролируемые исследования контрольные группы зачастую набирают не одновременно (исторический контроль) или не вполне корректно, например, без учета уровня потребления йода в популяции. Во многих исследованиях не производится расчет статистической мощности, что особенно характерно для исследований, опровергающих взаимосвязь заболеваний. В этом обзоре хотелось бы сфокусировать внимание на недавних исследованиях случай-контроль и высказать пожелания в отношении будущих проектов. 

Аутоиммунные эндокринопатии 
Сахарный диабет 1 типа
Сегодня известно, что СД-1 и АЗЩЖ ассоциированы, но степень этой ассоциации остается не вполне понятной отчасти в связи с длительностью периода наблюдения пациентов в различных исследованиях, посвященных этому вопросу, поскольку в отличие от СД-1 для АЗЩЖ не характерна столь типичная и яркая клиническая манифестация. Так, среди 399 пациентов с СД 1 типа (средний возраст – 26 лет) у 22% определяли антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), носительство которых среди этих пациентов было ассоциировано с носительством антител к глутамат-декарбоксилазе. Тем не менее нарушение функции ЩЖ выявляли только у 9% пациентов в этой выборке. В другом исследовании субклинический гипотиреоз, наиболее вероятно, аутоиммунного генеза был обнаружен у 12% из 605 пациентов с СД 1 типа, однако его распространенность среди пациентов старше 40 лет не отличалась от таковой среди пациентов с СД 2 типа. По другим данным, среди 216 пациентов (средний возраст – 13 лет), у 10% определяли АТ-ТПО, при сочетании носительства АТ-ТПО и АТ-ТГ риск развития нарушения функции ЩЖ был максимален (50%). Наконец, в еще одном недавнем исследовании, в которое были включены 187 пациентов (средний возраст – 16 лет), АТ-ТПО и/или АТ-ТГ выявлены в 18,4% случаев по сравнению с 7,8% случаев среди родственников первой линии родства и 3,3% в контрольной группе. Авторы представленных исследований рекомендуют проведение скрининга на АЗЩЖ среди пациентов с СД 1 типа и их родственников первой линии родства, тем не менее экономическая рациональность такого скрининга никем не оценивалась. Возможно, тот факт, что у пациенток с СД 1 типа в три раза чаще, чем в общей популяции, развивается послеродовый тиреоидит, свидетельствует в пользу скрининга, особенно на фоне растущего числа аргументов в пользу такого скрининга даже в общей популяции. 

Аутоиммунный гипофизит 
В литературе опубликовано достаточно много описаний вероятного диагноза аутоиммунного поражения гипофиза у пациентов, но истинная распространенность этого редкого заболевания остается неизвестной, поскольку клинический спектр патологии не вполне понятен, а диагностические критерии практически отсутствуют. В нескольких случаях описывается его сочетание с АЗЩЖ, включая самое первое описание, когда пациент умер от лимфоцитарного гипофизита и был верифицирован тиреоидит Хашимото. Еще более интересным свидетельством являются случаи вторичного гипокортицизма вследствие изолированного дефицита АКТГ: в наблюдении 25 человек он в 56% сочетался с аутоиммунным гипотиреозом, в 16% – с болезнью Грейвса. Взаимосвязь аутоиммунного гипофизита и изолированного дефицита АКТГ не вполне понятна. Еще одно заболевание с вероятно аутоиммунным генезом, по крайней мере, в некоторых случаях, – несахарный диабет. Циркулирующие антитела против вазопрессин-секретирующих клеток выявляют у трети пациентов с идиопатическим несахарным диабетом; в этих случаях он достаточно часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, как правило, с АЗЩЖ. Еще более противоречивы последние публикации относительно выявления антигипофизарных антител при помощи иммунофлюоресцентных методов, которые обнаружены у 20% пациентов с болезнью Грейвса (n=59) и 28% пациентов с АИТ (n=80). У 4 взрослых пациентов с АИТ и наиболее высоким уровнем антител к гипофизу выявлен дефицит гормона роста. Полученные данные требуют подтверждения, в том числе и потому, что дефицит гормона роста в данном случае мог быть связан с тем, что у пациентов не компенсировался гипотиреоз. 

Гипопаратиреоз 
Несмотря на то что гипопаратиреоз – основной компонент АПС-1, аутоиммунное поражение паращитовидных желез встречается весьма редко. Возможно, ключевым антигеном при этом заболевании является кальцийчувствительный рецептор паратиреоидных клеток. 

Первичная недостаточность яичников 
Роль аутоиммунных процессов в патогенезе первичной недостаточности яичников неясна, за исключением случаев, когда она сочетается с болезнью Аддисона, в последнем случае есть хорошие доказательства того, что оба заболевания обусловлены аутоиммунным процессом против стероидпродуцирующих клеток коры надпочечников и яичников. Делалось много попыток идентификации специфического яичникового антигена, который является объектом атаки иммунной системы при первичном гипогонадизме, но четких данных в этом плане получено не было. В обзоре, который объединяет 20 случаев первичной яичниковой недостаточности, у 15% пациентов определяли сопутствующие аутоиммунные заболевания, наиболее часто – АЗЩЖ (12%). Эти показатели превышают ожидаемую распространенность АЗЩЖ, но окончательно об этом можно судить только на основании контролируемых исследований с несмещенными выборками. Кроме того, остается непонятно, определяется ли в данном случае сочетание первичного гипогонадизма и АЗЩЖ аутоиммунными процессами; так, синдром Тернера, при котором первичный гипогонадизм имеет другой генез, также ассоциирован с АЗЩЖ. 

Другие органоспецифические аутоиммунные заболевания
Пернициозная анемия 
Ассоциация пернициозной анемии и АЗЩЖ – первое описанное сочетание аутоиммунных тиреопатий с другой аутоиммунной патологией. По данным систематизации более 3200 случаев, которые описаны в четырех обзорах, опубликованных в 1962-1971 годах, у 1,7-2,3% пациентов с болезнью Грейвса и у 4,2-12,3% пациентов с аутоиммунным гипотиреозом определяли пернициозную анемию. Эти показатели существенно превышают известную распространенность пернициозной анемии в общей популяции – около 0,15%. Кроме того, у пациентов с АЗЩЖ, судя по всему, повышена распространенность носительства антител к внутреннему фактору Касла и париетальным клеткам желудка. Распространенность пернициозной анемии особенно высока у пациентов с сочетанием АЗЩЖ и СД 1 типа. 

Патология тонкой кишки 
Она встречается значительно чаще, чем предполагалось ранее, и может клинически нетипично манифестировать у взрослых. Диагностика энтеропатий существенно улучшилась с внедрением в практику определения антител к эндомизию, обладающих высокой чувствительностью (>85%) и специфичностью (>97%). Тот факт, что энтеропатия ассоциирована с АЗЩЖ, хорошо известен. Так, по данным одного из обзоров, антитела к эндомизию определялись у 3 из 136 пациентов в США, общая распространенность энтеропатии среди пациентов с АЗЩЖ была расценена как 2-4,8%. Примерно такие же данные получены в итальянском исследовании, согласно которому распространенность энтеропатии среди пациентов с АЗЩЖ (n=220) составила 3,3% по сравнению с 0,4% в контрольной группе. Авторы этого исследования рекомендовали проводить скрининг энтеропатии у пациентов с АЗЩЖ, тем не менее остается не вполне понятным преимущество его проведения у пациентов без каких-либо симптомов, у которых, в случае выявления патологии, соблюдение безглутеновой диеты маловероятно. С глутенчувствительной энтеропатией четко ассоциирован герпетиформный дерматит, при котором у 10% пациентов регистрируют АЗЩЖ, у 50% – антитела к щитовидной железе. 

Аутоиммунный гепатит 
Первичный билиарный цирроз – еще одно заболевание, распространенность которого в прошлом недооценивалась. Оно строго ассоциировано с носительством антимитохондриальных антител, которые могут появиться за несколько лет до манифестации заболевания. Антимитохондриальные антитела обнаружены у 2% из 357 пациентов – носителей АТ-ТПО. По данным недавнего исследования, среди 160 пациентов с первичным билиарным циррозом АЗЩЖ выявляли у 23%. Авторы исследования сделали вывод о том, что эта распространенность не очень превышает распространенность АЗЩЖ в общей, обследованной ими популяции соответствующего возраста и пола. Взаимосвязь АЗЩЖ и хронического активного гепатита еще менее очевидна, но при этом нельзя исключить, что это отчасти связано с тем, что ранние работы могли включать пациентов с гепатитом С, который, судя по всему, с АЗЩЖ ассоциирован. Одно недавнее небольшое (n=44) исследование пациентов с АЗЩЖ, у которых был исключен гепатит С, выявило у 2 из них печеночно-почечные микросомальные антитела 1 типа; у этих 2 пациентов и еще 2 других диагностирован аутоиммунный гепатит. Полученная распространенность многократно превзошла предполагавшуюся, однако в исследовании отсутствовала контрольная группа и в него была включена очень маленькая выборка. 

Рассеянный склероз 
У трети пациентов с рассеянным склерозом (РС), которые получали лечение моноклональными антителами, развивается болезнь Грейвса, что может свидетельствовать о предрасположенности пациентов с РС к развитию этого заболевания. Тем не менее, по данным скринингового обследования, у 152 пациентов с РС и 437 лиц контрольной группы различий распространенности АЗЩЖ выявлено не было. Внутригрупповой анализ показал, что повышенный риск развития АЗЩЖ, возможно, в большей степени определяется у мужчин с РС по сравнению с женщинами. Это подтверждают результаты недавнего исследования, в котором АЗЩЖ выявлены у 9,4% среди 96 мужчин с РС и только у 1,9% в контрольной группе мужчин (n=101); среди 257 женщин повышения распространенности АЗЩЖ не выявлено. 
У родственников пациентов с РС первой линии родства болезнь Грейвса встречается чаще, чем в общей популяции, хотя, по данным этого исследования, ее распространенность не увеличена у самих пациентов с РС. Таким образом, при РС имеет место общая предрасположенность к аутоиммунной патологии, которая может модулироваться такими факторами, как пол и иммунотропная терапия. Скрининг АЗЩЖ у пациентов с РС вряд ли оправдан, за исключением больных, которым назначена иммуномодулирующая терапия. 

Заключение 
АЗЩЖ ассоциированы со многими органоспецифическими и органонеспецифическими аутоиммунными заболеваниями. В таблице суммированы имеющиеся на сегодня данные о наиболее частых ассоциациях с АЗЩЖ. По современным представлениям, такой умозрительный анализ целесообразности скрининга должен быть подкреплен данными изучения экономической эффективности, который базируется на больших выборках пациентов. 

Статья печатается в сокращении.
http://thyronet.rusmedserv.com

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.05.2024 Терапія та сімейна медицина 24 травня – ​ Всесвітній день шизофренії

Шизофренія – ​складний нейропсихіатричний розлад, який не лише глибоко порушує емоційно-вольову сферу, мислення та поведінку людини, а й узагалі кидає виклик нашому розумінню того, як працюють мозок і психіка. Межі «нормального» для переважної більшості реалій розмиваються або й зовсім зникають для людей із шизофренією, частка яких у популяції є досить стабільною: в усі часи та в усіх народів світу поширеність шизофренії в популяції становить близько 1%. Втрата контролю за думками та діями, дивакувата поведінка, марення й галюцинації, манія величі або переслідування найяскравіше висвітлені в літературі і кіно як стереотипні ознаки хвороби, хоча вони є лише «верхівкою айсберга» комплексних, різноманітних, мінливих у часі проявів порушень взаємодії нейрональних мереж головного мозку при шизофренії....

27.05.2024 Онкологія та гематологія Супровідна терапія в онкології

Протягом останніх років прогрес у клінічній онкології, який супроводжувався покращенням виживаності пацієнтів та досягненням тривалих ремісій захворювань, парадоксально сприяв появі нових синдромів, що стали наслідками побічних ефектів (ПЕ) успішної протипухлинної терапії. Це питання активно обговорювалося провідними фахівцями у рамках науково-практичної конференції «Терапія супроводу в онкології», яка відбулася 4 квітня....

23.05.2024 Онкологія та гематологія Роль імуногенності пухлини у персоналізованій терапії раку грудної залози

Рак грудної залози (РГЗ) залишається одним з найпоширеніших видів раку у жінок у світі та однією з провідних причин смерті, пов’язаної з онкологічними захворюваннями. Незважаючи на досягнутий прогрес у розробленні нових терапевтичних підходів, резистентність до лікування та несприятливий прогноз у деяких підгрупах пацієнток залишаються серйозною проблемою....

23.05.2024 Алергія та імунологія Антигістамінні препарати в лікуванні свербежу при алергічних захворюваннях

Останніми роками захворюваність на алергію стрімко зростає в усьому світі (WHO, 2012). Крім того, спостерігається ускладнення перебігу та тяжкості алергічних захворювань (АЗ), особливо в дітей і молодих людей. Це спричиняє серйозну глобальну проблему, яка загрожує як здоров’ю населення, так і економіці країн (Pawankar, 2014). Часто алергію супроводжує свербіж, що погіршує якість життя і зумовлює психологічний стрес, а застосування антигістамінних препаратів (АГП) за такого стану може провокувати розвиток небажаних наслідків, як-от сонливість, пригніченість, зниження концентрації, уваги тощо, тому вибір ефективного та водночас позбавленого вищезазначених наслідків препарату для полегшення симптомів свербежу є ключовим моментом під час лікування АЗ....