Практические аспекты контрацепции

27.03.2015

  тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Среди многочисленных способов контрацепции самым современным и надежным является гормональная контрацепция (ГК). Следует заметить, что ГК – не только очень удобный, эффективный и безопасный метод обратимого предупреждения беременности. Появление ГК существенно продвинуло эмансипацию женщин, получивших возможность вести безопасную в плане беременности сексуальную жизнь без обсуждения этого вопроса с партнером. Вместе с тем, отдавая должное социальной значимости ГК, в том числе для контроля рождаемости, нужно признать, что мнения о ее влиянии на здоровье женщины не однозначны. Бесспорно, что на фоне ГК менструальный цикл становится более регулярным и даже управляемым, уменьшаются менструальные кровопотери, устраняются предменструальный синдром и дисменорея. Приводятся данные, что ГК снижает частоту воспалительных заболеваний органов таза (ВЗОТ) и мастопатии, уменьшает риск остеопороза, ретенционных кист яичников, рака яичников, шейки матки, эндометрия и молочных желез, облегчает течение угревой сыпи, эндометриоза, тромбоцитопенической пурпуры и ревматоидного артрита [3, 4, 6, 7, 8]. Однако есть и противоположные утверждения, что ГК способствует развитию рака молочных желез, эндометрия и яичников, а также способна индуцировать холестатический гепатит 
и венозный тромбоз [1, 2, 5, 9, 10, 11, 12].

Недостаточная ясность по вопросу последствий длительной ГК, особенно риска онкологических и сосудистых осложнений (табл. 1), – причина того, что российские врачи и пациентки в основном относятся к ней настороженно.

Методы контрацепции
Известно семь групп современных методов и средств контрацепции (табл. 2). Самым естественным методом контрацепции является грудное вскармливание младенца. Физиологическая аменорея и бесплодие лактационного периода обусловлены анатомо-морфологическими изменениями матки, эндометрия и аденогипофиза, а также рефлекторным торможением секреции гипоталамо-гипофизарно-яичниковых гормонов в ответ на кормление грудью, т. е. на частое раздражение сосков и околососковых областей молочных желез. К сожалению, продолжительность лактационного бесплодия непредсказуема. Большие индивидуальные вариации зависят от возраста, конституции и акушерского анамнеза матери, социальных условий и этнических особенностей, в частности, традиций вскармливания младенца. Считается, что если мать кормит младенца грудью без дополнительного прикармливания, то лактационное бесплодие длится примерно 6 месяцев. Однако у 40-60% кормящих матерей к этому сроку (а нередко и раньше) восстанавливается овуляция, причем часто до появления первой послеродовой менструации. Этим объясняется высокий процент неудач при лактационной контрацепции.
Абстинентный метод естественной контрацепции, как и лактационный, абсолютно безвреден, экономичен и безупречен с точки зрения христианской и других религий, но еще менее надежен. Суть метода – периодическое воздержание от половой жизни в пре- и периовуляторные дни менструального цикла, которые составляют середину менструального цикла. Теоретически, с учетом жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов для успешной «календарной» контрацепции требуется половое воздержание в течение 2-3 дней. Однако точно рассчитать день овуляции практически невозможно, поскольку ее наступление сильно варьируется даже при стабильном цикле. К тому же жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины может достигать 8 дней. В итоге в зависимости от длительности менструального цикла число «абстинентных» дней возрастает до 7 и даже 14, при этом показатель неудач достигает 50%.
Постоянный контроль изменения количества и консистенции цервикальной слизи – более надежный способ определения овуляции. Примерно за 4-5 дней до овуляции начинаются «влажные дни» – увеличивается секрет вульвы и количество цервикальной слизи. В течение 3-5 дней непосредственно перед овуляцией, во время и после нее цервикальная слизь обильная, скользкая, прозрачная и тягучая, напоминающая сырой яичный белок. Это наиболее опасный, вернее, самый оптимальный период для зачатия. По окончании фертильного периода цервикальная слизь опять становится скудной, мутной и клейкой или исчезает совсем. Этот метод установления овуляции точнее календарного, но требует навыка и определенного психологического склада.
Расчет овуляции по графику базальной температуры наиболее трудоемкий. Ежедневно после ночного сна и до вставания с постели нужно измерять температуру в полости рта или во влагалище, или в прямой кишке. У большинства женщин в первой половине менструального цикла, т. е. до овуляции базальная температура на 0,2-0,5°С ниже, чем в лютеиновой фазе цикла. Повышение температуры происходит примерно через сутки после овуляции и сохраняется до менструации.
Расчет дня овуляции облегчает так называемый индикатор фертильности – наручный электронный браслет, сочетающий календарный и температурный методы. К сожалению, у 10-15% женщин в лютеиновой фазе нет повышения температуры.
Многие женщины физически ощущают разрыв зрелого фолликула, испытывая в момент овуляции умеренную, иногда сильную боль внизу живота. Фиксацию этих ощущений вместе с контролем изменений цервикальной слизи и базальной температуры называют симптотермальным методом Беллинга.
В целом естественная контрацепция сопряжена с рядом неудобств, в частности строго регламентирует сексуальную жизнь, неэффективна при нестабильном менструальном цикле, а главное, недостаточно надежна.
Прерванный коитус в сочетании со спринцеванием влагалища или без него по эффективности немного превосходит естественную контрацепцию, однако процент неудач все же слишком велик. К тому же прерванный акт не дает полного удовлетворения, а это чревато снижением либидо и даже развитием фрустрации, причем у обоих партнеров.
Вопреки распространенному мнению надежность барьерных методов контрацепции низкая, но они выгодно отличаются от естественной контрацепции простотой и доступностью. Противопоказания связаны с редкими случаями аллергии на латекс, резину и спермициды либо с психологической неспособностью осуществлять несложные манипуляции с половыми органами. Главное достоинство барьерных методов (особенно презервативов) в том, что они эффективно предупреждают ВИЧ-инфекцию и заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП).
Механизм действия и степень надежности внутриматочных средств контрацепции (ВМС) зависят от типа устройства (нейтральные, медьсодержащие и прогестинвыделяющие), но различия не велики. Введение ВМС не позже 5 суток после незащищенного полового акта – эффективный способ посткоитальной контрацепции. Одним из показаний для ВМС является предупреждение или устранение рубцов и синехий полости матки после родов, абортов и выкидышей. Плохую переносимость ВМС – в виде нарушения менструального цикла (обильные, нерегулярные менструации и межменструальные кровотечения) и дисменореи – отмечают примерно в 15% случаев. В 10% происходит самопроизвольная экспульсия ВМС. Возможно обострение хронических ВЗОТ, при наличии которых до введения ВМС проводят лечение.

Гормональная контрацепция и ее особенности
Гормональная контрацепция – самый современный метод обратимого предупреждения беременности. Классификация препаратов для ГК и сопоставительный анализ их эффективности по сравнению с другими методами контрацепции приведены в таблице 2. Выделяют два типа препаратов для ГК: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК). Каждый из вариантов представлен 4 группами средств, которые различаются по фармакологии, побочным эффектам, другим характеристикам, включая надежность контрацепции (табл. 1, 2).
Оценка приемлемости ГК и выбор препарата – трудные и ответственные задачи. Если речь идет о КОК или ЧПК, то необходимо изучить психосоциальные особенности личности пациентки, имея в виду наличие субъективных и объективных предпосылок для точного соблюдения правил применения препарата, прежде всего – режима приема. При использовании КОК и ЧПК требуется определенная собранность, ответственность и самодисциплина, стабильный и физиологический по времени суток трудовой режим, рациональный уклад и нормальные условия быта. При отсутствии таких предпосылок назначение КОК и большинства ЧПК нецелесообразно и даже опасно.
Второй шаг при планировании ГК – исследование семейного и личного анамнезов пациентки, а также антропометрических, гинекологических и медицинских параметров и характеристик (табл. 3). Здесь важно учесть особенности взаимодействия препаратов для ГК с другими лекарственными средствами и алкоголем (табл. 4). Анализ всех этих данных позволяет прогнозировать возможные негативные последствия и осложнения ГК и предупредить их развитие.
Третье непременное условие при назначении ГК – строгое соблюдение принципов «good clinical practice», что предусматривает не только максимально полную оценку возможных рисков ГК для конкретной пациентки, но и ее обязательное информированное согласие на использование конкретного препарата.
В целом препараты КОК более физиологичны, поскольку содержат оба главных женских половых гормона – эстроген и гестаген. Имитируя естественный ритм секреции этих гормонов яичниками, КОК подавляют выработку гонадолиберина в гипоталамусе и гонадотропных гормонов в гипофизе. Торможение гипоталамо-гипофизарного механизма, стимулирующего созревание яйцеклеток в яичниках, заставляет яичники персистировать в холостом режиме, ввиду того что их гормоносекретирующая и гаметопродуцирующая функции временно выключаются. Эти функции полностью восстанавливаются в течение года после отмены препарата. Однако нельзя не заметить, что примерно в 1% случаев после ГК наступает необратимое бесплодие [2, 11].
Особую группу КОК составляют препараты, в которых гестагенный компонент представлен веществами, обладающими не только прогестиновой, но и антиандрогенной активностью. Эти контрацептивы не только лишены побочных эффектов КОК, которые связаны с гестагенным компонентом, но и эффективно устраняют гирсутизм, угревую сыпь и себорею.
По сравнению с КОК чисто прогестиновые контрацептивы имеют как преимущества, так и недостатки. Главное преимущество – отсутствие тромбогенного действия и протекторный эффект в отношении мастопатии и рака эндометрия. Однако и гестагены, следовательно, и ЧПК не лишены побочных эффектов, хотя их перечень несколько короче, чем у эстрогенов, точнее у КОК.

Выбор метода контрацепции
В соответствии с главным принципом медицины – «не навреди» – при выборе метода контрацепции надо, прежде всего, предусмотреть безопасность пациентки. Для этого Комитетом ВОЗ по планированию семьи и контрацепции разработан «рейтинг приемлемости контрацепции» [2, 11]. С его помощью врач ранжирует избранный метод или средство контрацепции по классам безопасности (К1-4), сопоставляя риск для здоровья конкретной женщины, связанный с проведением контрацепции, с теми преимуществами и позитивными последствиями, которые обеспечивает данный метод контрацепции данной женщине. Рейтинг приемлемости контрацепции:
1-й класс безопасности (К1). Контрацептивный метод не имеет ограничений по использованию (может назначаться всем женщинам при любых обстоятельствах).
2-й класс безопасности (К2). У конкретной женщины преимущества использования данного метода контрацепции перевешивают теоретический и реальный риск. Применение метода допустимо.
3-й класс безопасности (К3). По состоянию женщины использование данного метода контрацепции связано с таким теоретическим или реальным риском побочных эффектов, который превышает получаемые выгоды. Тем не менее применение метода допустимо, но лишь у тех пациенток, для которых все другие методы не доступны или абсолютно не приемлемы.
4-й класс безопасности (К4). Состояния, при которых данный метод контрацепции представляет недопустимый риск для здоровья конкретной женщины. Этот метод ей противопоказан.
Выбор метода контрацепции начинают с опроса и физикального, в том числе гинекологического, обследования. Чтобы ускорить процедуру выбора и не упустить существенные факты и обстоятельства, рекомендуется анкета (табл. 3), которую частично заполняет сама пациентка. Алгоритм выбора метода контрацепции представлен в таблице 5.
В заключение вновь подчеркиваем, что выбор метода контрацепции нельзя проводить с позиций патернализма. Этот выбор должен быть результатом информированного согласия между врачом и пациенткой. Врач на основе данных анкетирования и специального обследования, а также с учетом пожеланий пациентки дает квалифицированную рекомендацию. Однако право окончательного выбора надо предоставить пациентке.

Литература
1. Акушерство и гинекология / Ред. Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава // ГЭОТАР. – М.: Медицина,1997. – 719 с.
2. Блюменталь П., Макинтош Н. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции (пер. с англ.) // Ihpieco. – Baltimore, 1995. – 342 с.
3. Карр Б.Р., Вилсон Дж.Д. Болезни яичников и других органов женской репродуктивной системы // Внутренние болезни (пер. с англ.) / Ред. Е. Браунвальд и др. – М., 1997. – Т. 9. – С. 270-306.
4. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии // Мед. информ. агентство. – М., 2003. – 247 с.
5. Маслова Н.П., Баранова Е.И. Гипертоническая болезнь у женщин // СПбГМУ. – СПб., 2000. – 214 с.
6. Репродуктивная эндокринология (уч. пособие). Составители В.С. Лукьянчиков и соавт. // МОНИКИ. – М., 1996. – 31 с.
7. Руководство по эндокринной гинекологии / Ред. Е.М. Вихляева. – М.,1997. – 768 с.
8. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей. СПб.: Сотис, 1995. – 591 с.
9. Терапия (пер. с англ.) / Ред. А.Г. Чучалин // ГЭОТАР. – М., 1996. – 1024 с.
10. Урманчеева А.Ф., Бернштейн Л.М., Бурнина М.М. Онкологические вопросы эстрогенной заместительной гормонотерапии // МИК. – М., 2001. – 21 с.
11. Хотчел Р.А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции (пер. с англ.) // Bridg. Gap Communic. Inc., Decatur. – Georgia, 1994. – 504 c.
12. Wooster R., Weber B. Brest and ovarian Cancer // New Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – № 23. – 
Р. 2339-2347.

Русский медицинский журнал, т. 13, № 28, 2005.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

21.05.2024 Терапія та сімейна медицина Чи є шанс зменшити шкоду від епідемії тютюнокуріння в Україні?

Тютюнокуріння залишається однією з найактуальніших проблем охорони здоров’я в усьому світі як сильний і незалежний фактор ризику низки соціально значущих хвороб. У 2022 році куріння спричинило майже 9 мільйонів смертей у всьому світі. Зусилля щодо протидії тютюновій епідемії мали результатом зменшення її поширеності на 34,8% порівняно зі станом на 1990 рік. На думку експертів, ці зміни пов’язані як зі зменшенням кількості людей, які починають курити, так і зі збільшенням числа випадків відмови від куріння. Водночас останніми десятиліттями основні інструменти Рамкової конвенції Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо боротьби проти тютюну, зокрема антитютюнові закони, які мають переважно репресивний характер, втрачають свою ефективність в аспекті зменшення частоти куріння, а отже, позитивного впливу на здоров’я населення. ...

21.05.2024 Терапія та сімейна медицина Важливі термінологічні засади створення україномовної версії Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду

Міжнародна статистична класифікація хвороб і проблем, пов’язаних зі здоров’ям (МКХ) є всесвітнім стандартом діагностичної інформації. Останню версію, 11-й перегляд – МКХ‑11 (ICD-11), ухвалила 72-га Всесвітня асамблея охорони здоров’я в 2019 році; вона набула чинності 1 січня 2022 року. Нині проводиться опрацювання перекладу МКХ-11 з англійської на українську мову групою фахівців різних спеціальностей, залучених Центром громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України....

21.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Сірководень – ​важлива сигнальна молекула в патогенезі серцево-судинних захворювань. Можливості терапевтичного впливу

Серцево-судинні захворювання (CCЗ) не випадково вже багато десятиліть займають першу сходинку серед причин смертності населення не лише в Україні, а й у світі. Попри прискіпливу увагу медичної науки до винайдення нових методів лікування та профілактики, все ще залишається багато запитань, як-от: чому саме ССЗ мають таку поширеність? На думку деяких дослідників, необхідно ретельніше вивчати саме різні ланки патогенезу захворювань серця та судин, адже патогенетичне лікування є найефективнішим. Саме тому нещодавно було виділено серед усіх інших новий регуляторний фактор серцево-судинної діяльності – ​сірководень (Н2S). Знання про його роль у виникненні патологічних станів дозволяє відкрити нові шляхи боротьби з гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця (ІХС) тощо. ...

21.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Атиповий біль при інфаркті міокарда

19-20 березня відбувся онлайн-семінар «Академія сімейного лікаря. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», присвячений міждисциплінарній проблемі, яка є актуальною як для сімейних лікарів, так і для фахівців інших спеціальностей. Спікери – провідні українські спеціалісти-практики; доповіді стосувалися поширених захворювань як у дорослих, так і в дітей, а саме йшлося про гострий коронарний синдром (ГКС), порушення серцевого ритму, плеврит. Було розглянуто та обговорено цікаві випадки із практики, акцент зроблено на диференційній діагностиці. Під час сателітних сесій висвітлено такі теми, як когнітивні порушення під час війни, роль вітаміну D, раціональна антибіотикотерапія, застосування нестероїдних протизапальних препаратів за остеоартриту, хронічного простатиту, залізодефіциту....